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1、ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎第一页，共五十六页。Chapel Hill血管炎系统血管炎系统(xtng)命名命名大血管炎大血管炎 巨细胞性巨细胞性(颞颞)动脉炎动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎中血管炎中血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 川崎病川崎病小血管炎小血管炎微型微型(wixng)多血管炎多血管炎韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Arthritis Rheu
2、m 1994;37:187-192第二页，共五十六页。大血管炎大血管炎(慢性慢性(mn xng)肉芽肿性动脉炎肉芽肿性动脉炎)第三页，共五十六页。坏死性静脉炎坏死性静脉炎坏死性动脉炎坏死性动脉炎肾小球毛细血管肾小球毛细血管(mo x xu un)炎炎肺毛细血管肺毛细血管(mo x xu un)炎炎小血管炎小血管炎(坏死性多血管炎坏死性多血管炎)第四页，共五十六页。Karl Rokitansky18521852 年年Rokitansky在在1例动脉瘤的报道中最先描述了坏死性例动脉瘤的报道中最先描述了坏死性动脉炎的表现，除脑动脉外，全身动脉均受累，表现为结节样改动脉炎的表现，除脑动脉外，全身动脉均
3、受累，表现为结节样改变，并有肾脏变，并有肾脏(shnzng)梗死及肠道多发性溃疡形成梗死及肠道多发性溃疡形成35年后年后(1887年年),Hans Eppinger在组织形态学上对该患者动脉在组织形态学上对该患者动脉(dngmi)病变定义为坏死性动脉病变定义为坏死性动脉(dngmi)炎炎第五页，共五十六页。1866:结节样动脉结节样动脉(dngmi)周围炎周围炎Adolf Kussmaul&Rudolf Maierl病症和体征病症和体征:发热发热,厌食、乏力厌食、乏力,、肌痛、感觉、肌痛、感觉异常、腹痛及皮肤结节或少尿异常、腹痛及皮肤结节或少尿 l大体形态学大体形态学:多数组织小动脉或中动脉多
4、个结多数组织小动脉或中动脉多个结节形成节形成(xngchng)l组织病理学组织病理学:动脉坏死动脉坏死 伴炎性细胞浸润伴炎性细胞浸润第六页，共五十六页。1866:结节样动脉结节样动脉(dngmi)周围炎周围炎Adolf Kussmaul&Rudolf Maierl病症和体征病症和体征:发热发热,厌食、乏力厌食、乏力,、肌、肌痛、痛、感觉异常、腹痛及皮肤结节或少感觉异常、腹痛及皮肤结节或少尿尿 l大体形态学大体形态学:多数组织小动脉或中动多数组织小动脉或中动脉多个结节形成脉多个结节形成l组织病理学组织病理学:动脉坏死动脉坏死(hui s)伴炎伴炎性细胞浸润性细胞浸润第七页，共五十六页。结节样动脉
5、结节样动脉(dngmi)周围炎周围炎与与结节性多动脉炎结节性多动脉炎由于病变往往由于病变往往(wngwng)是透壁性动脉损伤，是透壁性动脉损伤，1903年年 Ferrari 提出用提出用结节性多动脉炎结节性多动脉炎代替代替结节样动脉周围炎结节样动脉周围炎的命名。的命名。1907年年Dickson 赞同使用赞同使用结节性多动脉炎结节性多动脉炎的命的命名。名。第八页，共五十六页。Pearl M.Zeek(1948)尸检分析尸检分析(fnx)结果结果l认识两种主要的血管炎病变认识两种主要的血管炎病变:n未累及肺或小动脉的血管炎特指未累及肺或小动脉的血管炎特指(t zh)为为结节样动脉周结节样动脉周围
6、炎围炎n血管炎累及内脏器官血管炎累及内脏器官小动脉、小动脉、静脉静脉或毛细血管，或毛细血管，包括肺、坏死性肾小球肾炎等，极少累及大血管，包括肺、坏死性肾小球肾炎等，极少累及大血管，上述病变称为上述病变称为超敏性血管炎超敏性血管炎第九页，共五十六页。Pearl M.Zeek(1952)动脉炎文献动脉炎文献(wnxin)复习复习坏死性血管炎分型坏死性血管炎分型l结节结节(ji ji)样动脉周围炎样动脉周围炎l超敏性血管炎超敏性血管炎l变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎l风湿性动脉炎风湿性动脉炎l颞动脉炎颞动脉炎Zeek PM:Periarteritis nodosa:a critical r
7、eview.Am J Clin Pathol 22:777-790,1952第十页，共五十六页。结节结节(ji ji)样多动脉炎样多动脉炎(PAN)中小动脉坏死性炎症中小动脉坏死性炎症,不伴肾小球肾炎不伴肾小球肾炎(shn yn)或小血管、或小血管、毛细血管炎毛细血管炎第十一页，共五十六页。韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(WG)1.Heinz Klinger(1931):报道一种报道一种 类似类似(li s)于动脉周围炎的血管病变符合于动脉周围炎的血管病变符合 韦格纳肉芽肿的表现韦格纳肉芽肿的表现2.Friedrich Wegener(1939):报道报道 3例鼻源性肉芽肿病例鼻源性肉芽肿病3.Go
8、dman and Churg(1954):阐述了韦格纳肉芽肿病变的定义及阐述了韦格纳肉芽肿病变的定义及 表现表现第十二页，共五十六页。Godman and Churg1954韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎及韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎及微型微型(wixng)多血管炎多血管炎不同于不同于经典经典的的结节样动脉周围炎，将这三种小结节样动脉周围炎，将这三种小血管炎血管炎列为一组列为一组Arch Pathol 1954;58:533-553Gabriel GodmanJacob Churg第十三页，共五十六页。Godman and Churg19541.结节性动脉周围炎常累及结节性动脉周围炎常累及(lij)
9、肉眼可见的动脉血管肉眼可见的动脉血管should be reserved for arteritis with macroscopic involvement of arteries.2.微型多血管炎较为常见，微型多血管炎较为常见，Zeek称其为超敏反响性称其为超敏反响性血管炎血管炎3.韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎和肉芽肿病及微型多韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎和肉芽肿病及微型多血管炎关系密切血管炎关系密切第十四页，共五十六页。Godman and Churg1954韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿过敏性血管炎和肉芽肿病过敏性血管炎和肉芽肿病微型多血管炎微型多血管炎不同于不同于经典的经典的结节结节(ji j
10、i)样动脉周围炎样动脉周围炎 Arch Pathol 1954;58:533-553;esp pp 547-8第十五页，共五十六页。微型微型(wixng)多血管炎多血管炎(MPA)累及累及(lij)小血管小血管(如毛细如毛细血管、微动静脉血管、微动静脉)的坏死的坏死性血管炎性血管炎,较少或无免疫较少或无免疫复合物沉积复合物沉积,常见坏死性常见坏死性肾小球肾炎、肺毛细血肾小球肾炎、肺毛细血管炎管炎第十六页，共五十六页。韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病累及呼吸道的肉芽肿性炎症累及呼吸道的肉芽肿性炎症,伴小、中血管伴小、中血管(xugun)(如毛细血管、微动静脉和动脉如毛细血管、微动静脉和动脉)的的坏死
11、性血管炎坏死性血管炎,常有坏死性肾小球肾炎常有坏死性肾小球肾炎第十七页，共五十六页。变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎累及累及(lij)呼吸道的嗜酸性肉芽肿性炎症呼吸道的嗜酸性肉芽肿性炎症,可有可有中、小血管的坏死性血管炎中、小血管的坏死性血管炎,伴哮喘和嗜酸伴哮喘和嗜酸性细胞增多症性细胞增多症第十八页，共五十六页。结节性多动脉炎结节性多动脉炎中小动脉坏死性炎症中小动脉坏死性炎症,不伴肾小球肾炎或小不伴肾小球肾炎或小血管血管(xugun)、毛细血管、毛细血管(xugun)炎炎第十九页，共五十六页。盲人们在大象面前，每个人都各持己见盲人们在大象面前，每个人都各持己见(g ch j jin)
12、，大声地争论了很久，最终彼此都，大声地争论了很久，最终彼此都没有说服对方。尽管他们每个人说的都是没有说服对方。尽管他们每个人说的都是真的，但仅仅为片面之辞，从整体上讲，真的，但仅仅为片面之辞，从整体上讲，他们都错了。他们都错了。John Godfrey Saxe 盲人盲人(mn rn)和大象的寓言和大象的寓言第二十页，共五十六页。尽管我们已经认知了某一事物尽管我们已经认知了某一事物(shw)，但由于认识有限，我们不一定能，但由于认识有限，我们不一定能够真正地了解其全貌。够真正地了解其全貌。Homer W.Smith Nephrologist第二十一页，共五十六页。Hoffman GS.是否广泛
13、是否广泛(gungfn)存在多种形存在多种形式的抗中性粒细胞胞浆抗体？式的抗中性粒细胞胞浆抗体？Editorial Ann Intern Med 2005;143:683-685Hogan SL.不同种类的抗中性粒细胞胞不同种类的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。浆抗体相关性血管炎。(Its genus not species).Editorial Ann Intern Med 2005;377-378第二十二页，共五十六页。抗中性抗中性(zhngxng)粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体 (ANCA)P-ANCA：核周型：核周型抗髓过氧化物抗髓过氧化物(u yn hu w)酶酶MPO-ANCAC-
14、ANCA：胞质型：胞质型抗蛋白抗蛋白(dnbi)水解酶水解酶3PR3-ANCA第二十三页，共五十六页。第二十四页，共五十六页。抗中性抗中性(zhngxng)粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体(ANCA)ANCA 是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细胞胞浆中初级胞胞浆中初级(chj)颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗体。体。绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫(miny)复合物性系统性小血管炎均复合物性系统性小血管炎均与与ANCA相关。相关。免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物
15、第二十五页，共五十六页。第二十六页，共五十六页。第二十七页，共五十六页。血管炎皮肤血管炎皮肤(p f)表现表现紫癜紫癜瘀点瘀点瘀斑瘀斑红斑红斑丘疹丘疹(qizhn)结节结节荨麻疹荨麻疹网状青斑网状青斑坏死坏死溃疡溃疡(kuyng)小囊泡小囊泡大疱大疱坏疽性脓皮症坏疽性脓皮症结节性红斑结节性红斑Sweets 样损害样损害第二十八页，共五十六页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)病症病症鼻窦炎鼻窦炎中耳炎中耳炎涉及涉及(bj)颅神经颅神经声门下狭窄声门下狭窄鼻溃疡及结痂鼻溃疡及结痂第二十九页，共五十六页。韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病鼻鞍畸形鼻鞍畸形(jxng)第三十页，共五十六页。侵蚀侵蚀(qn
16、sh)鼻中隔鼻中隔第三十一页，共五十六页。声门下声门下(mnxi)狭窄狭窄第三十二页，共五十六页。第三十三页，共五十六页。Benoudiba et al.2003;Neuroradiology韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿副鼻窦副鼻窦(bdu)CT 鼻粘膜增厚，呈结节鼻粘膜增厚，呈结节样表现样表现穿凿样骨损害穿凿样骨损害隔膜隔膜副鼻窦腔内副鼻窦腔内筛窦迷宫筛窦迷宫骨矿质在周围软组织骨矿质在周围软组织沉积沉积(chnj)破坏骨正中线破坏骨正中线第三十四页，共五十六页。Lund et al.2002;The Journal of Laryngology&Otology.2002199419951997“
17、尸检尸检:鼻内坏死，副鼻窦广鼻内坏死，副鼻窦广泛毁损伴甲壳形成。坏死性泛毁损伴甲壳形成。坏死性口腔溃疡、喉炎、咽炎和气口腔溃疡、喉炎、咽炎和气管炎伴粟粒样结节。两肺梗管炎伴粟粒样结节。两肺梗死，海绵状空泡形成。肾脏死，海绵状空泡形成。肾脏(shnzng)增大，外表有花增大，外表有花斑，纹理模糊伴有出血。斑，纹理模糊伴有出血。第三十五页，共五十六页。韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿鼻窦粘膜鼻窦粘膜(zhn m)活检活检鼻窦粘膜活检的关键鼻窦粘膜活检的关键定位定位足够的组织足够的组织病理表现病理表现慢性炎症慢性炎症(ynzhng)小血管肉芽肿形成小血管肉芽肿形成“鼻腔内除了广泛坏死性病变鼻腔内除了广泛坏死
18、性病变(bngbin)外，血管周围大量类上外，血管周围大量类上皮样细胞浸润形成肉芽肿样结节，皮样细胞浸润形成肉芽肿样结节，伴有结节坏死，类似于咽、喉伴有结节坏死，类似于咽、喉、气、气管粘膜内的肉芽肿样病变管粘膜内的肉芽肿样病变 第三十六页，共五十六页。第三十七页，共五十六页。肺部表现肺部表现(bioxin)肺部结节肺部结节(ji ji)或空洞形成伴或不伴肺部浸或空洞形成伴或不伴肺部浸润润一过性肺部浸润伴咯血和肺出血一过性肺部浸润伴咯血和肺出血第三十八页，共五十六页。肺部损害肺部损害(snhi)血管病变血管病变(bngbin)，78%支气管损害，支气管损害，41%肺泡毛细血管炎发生率为肺泡毛细血
19、管炎发生率为63%，多发生于，多发生于 C-ANCA 和和 P-ANCA阳性的血管炎患者阳性的血管炎患者梗阻性细支气管炎，梗阻性细支气管炎，19%坏死肉芽肿性炎症，坏死肉芽肿性炎症，15%非肉芽肿性炎症，非肉芽肿性炎症，11%肺间质损害占肺间质损害占 74%,包括坏死性肉芽肿性炎症包括坏死性肉芽肿性炎症(30%),肺纤肺纤维化维化(48%),慢性炎症性改变慢性炎症性改变(44%)Gaudin PB et al.Am J Clin Pathol 1995第三十九页，共五十六页。坏死性小血管炎表现坏死性小血管炎表现(bioxin)皮肤紫癜、结节皮肤紫癜、结节(ji ji)及溃疡形成及溃疡形成周围神
20、经病变周围神经病变(多发性单神经炎多发性单神经炎)腹痛、便血腹痛、便血血尿、蛋白尿、肾功能不全血尿、蛋白尿、肾功能不全咯血、肺部浸润及结节形成咯血、肺部浸润及结节形成出血、坏死性鼻窦炎出血、坏死性鼻窦炎肌痛和关节痛肌痛和关节痛血清肌酶及胰酶增高血清肌酶及胰酶增高第四十页，共五十六页。死亡死亡(swng)及及ESRF相关危险因素相关危险因素第四十一页，共五十六页。血浆置换治疗弥漫性肺泡血浆置换治疗弥漫性肺泡(fipo)出血出血1995-2001年年 20 例弥漫性肺泡出血患者例弥漫性肺泡出血患者给予甲强龙、静脉环磷酰胺及血浆置换治疗给予甲强龙、静脉环磷酰胺及血浆置换治疗(zhlio)所有患者经所
21、有患者经4-9次置换后肺部病症改善次置换后肺部病症改善Klemmer,PJ.Am J Kidney Dis 2003;42(6):1149-1153第四十二页，共五十六页。最有效、毒副作用作用最有效、毒副作用作用最小的诱导缓解治疗方最小的诱导缓解治疗方案案(fng n)是什么？是什么？第四十三页，共五十六页。单用激素单用激素(j s)治疗无效治疗无效缓解率缓解率环磷酰胺环磷酰胺 85%激素激素 56%(p=0.003)单用激素治疗组复发率增高单用激素治疗组复发率增高3倍倍(RP=3.2,95%CI,=1.2,8.3*)*两组患者两组患者(hunzh)年龄、血清肌酐水平、疗程及肾活检硬年龄、血清
22、肌酐水平、疗程及肾活检硬化比例具有可比性化比例具有可比性第四十四页，共五十六页。防止防止(bmin)口服环磷酰胺口服环磷酰胺最好选择静脉环磷酰胺治疗最好选择静脉环磷酰胺治疗疗程不宜过长疗程不宜过长有效的防止有效的防止(fngzh)复发复发替代其他药物替代其他药物第四十五页，共五十六页。血管炎患者血管炎患者(hunzh)(n=350)中位数中位数(跨度跨度)年龄年龄61(2,84)均数均数=56男性男性52%高加索人高加索人90%C-ANCA41%韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿16%局限于肾脏的血管炎局限于肾脏的血管炎24%微型多血管炎微型多血管炎60%中位数中位数(跨度跨度)血清肌酐血清肌酐(mg/
23、dl)3.2(0.5,21.5)均数均数=4.0Hogan SL et al.Annals Int Med 2005第四十六页，共五十六页。治疗治疗(zhlio)流程流程诊断诊断(zhndun)/入组入组N=350未缓解未缓解(hun ji)N=149(44%)治疗抵抗组治疗抵抗组N=73(22%)缓解缓解N=100(30%)未治疗组未治疗组N=15(4%)Hogan SL et al.Annals Int Med 2005第四十七页，共五十六页。复发复发(f f)多因素相关分析多因素相关分析因素因素风险率风险率C-ANCA/PR31.8(1.1,2.9)肺部受累肺部受累2.2(1.4,3.6
24、)上呼吸道受累上呼吸道受累1.6(1.1,2.5)上述所有因素上述所有因素3.4(2.1,5.7)上述任一因素上述任一因素1.8(1.0,3.5)Hogan SL et al.Annals Int Med 2005第四十八页，共五十六页。Low Risk GroupHigh Risk GroupProbability of Relapse-Free Survival024Months from Diagnosis12364860(62)(196)(46)(141)(30)(91)(18)(13)(52)(34)Hogan SL et al.Annals Int Med 2005第四十九页，共五
25、十六页。No RelapseRelapseTreatment ResistantProbability of ESKD-Free Survival024Months from Diagnosis12364860Treatment Responsive:(76)(109)(149)(4)(40)(84)(1)(23)(0)(51)(36)(14)(6)(69)(121)Hogan SL et al.Annals Int Med 2005第五十页，共五十六页。Hogan SL et al.J Am Soc Nephrol 1996;7(1):23-32第五十一页，共五十六页。预后预后(yhu)治疗
26、治疗(zhlio)抵抗组抵抗组(n=73,22%)年龄较有效组高年龄较有效组高10岁左右岁左右治疗抵抗组血肌酐顶峰为治疗抵抗组血肌酐顶峰为6.0 mg/dl 有效组血肌酐顶峰为有效组血肌酐顶峰为 4.0 mg/dlHogan SL et al.Annals Int Med 2005第五十二页，共五十六页。复发率多因素复发率多因素(yn s)预测分析预测分析:Treatment Predictors延长环磷酰胺治疗并不能减少复发率延长环磷酰胺治疗并不能减少复发率最短最短4个月起效个月起效15月以上月以上(yshng)的环磷酰胺治疗疗效与短的环磷酰胺治疗疗效与短期治疗相同期治疗相同Hogan SL
27、 et al.Annals Int Med 2005第五十三页，共五十六页。其它其它(qt)治疗治疗静脉丙种球蛋白冲击治疗静脉丙种球蛋白冲击治疗(zhlio)甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异噁唑甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异噁唑甲氨喋呤甲氨喋呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤霉酚酸酯霉酚酸酯(Cellcept)TNF受体抑制物受体抑制物抗抗B细胞抗体细胞抗体第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结ANCA相关性小血管炎。大体形态学:多数组织小动脉或中动脉多个结节形成。由于病变往往是透壁性动脉损伤，1903年 Ferrari 提出用结节性多动脉炎代替结节样动脉周围炎的命名。2.微型多血管炎较为常见，Zeek称其为超敏反响性血管炎。累及呼吸道的嗜酸性肉芽肿性炎症,可有中、小血管的坏死性血管炎,伴哮喘和嗜酸性细胞增多(zn du)症。尽管我们已经认知了某一事物，但由于认识有限，我们不一定能够真正地了解其全貌第五十六页，共五十六页。