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1、 人工心脏起搏人工心脏起搏 人工心脏起搏是用脉冲电流刺激心脏引起搏人工心脏起搏是用脉冲电流刺激心脏引起搏,主要用于治主要用于治疗疗(zhlio)致命性心动过缓致命性心动过缓,也可采用超速抑制治疗也可采用超速抑制治疗(zhlio)顽固性快速心律失常。顽固性快速心律失常。近年用于治疗近年用于治疗心衰心衰，心房颤动心房颤动(三腔起搏三腔起搏)。起搏复律起搏复律(心房除颤器心房除颤器、心室除颤器心室除颤器)第一页，共七十六页。一.人工心脏起搏的的发展(fzhn)历史1819年，Aldini 提出直流电刺激断头尸体停搏的心脏(xnzng)复跳。1870年，Duchenne应用电刺激成功治疗1例白喉患者的
2、心动过缓。1932年，Hyman应用针刺激右心房时引起心房肌收缩。自行设计了一台发条驱动式脉冲发生器，通过心房起搏成功抢救1例心跳骤停的病人。第二页，共七十六页。1951年，Callaghan经静脉插入双极起搏电极，刺激狗窦房结，使心脏复跳。1952年，Zoll应用体外电起搏通过胸壁成功治疗2例房室传导阻滞(z zh)患者。1957年，Allen进行心外膜起搏。1958年，Elmqvist 在瑞典首次给病人安置埋藏式人工心脏起搏器。第三页，共七十六页。1962年，P波触发型同步起搏器应用(yngyng)于临床。1965年，1966年，应用R波同步起搏器，R波抑制型起搏器。1971年，应用AAT
3、，AAI起搏，房室顺序起搏DDD。第四页，共七十六页。二二.人工人工(rngng)(rngng)心脏起搏器的组成心脏起搏器的组成脉冲脉冲(michng)发生器发生器第五页，共七十六页。第六页，共七十六页。脉冲(michng)发生器作用作用:发放脉冲发放脉冲 感知心电活动或其他生理反应，根据感知心电活动或其他生理反应，根据(gnj)(gnj)病人需要自动调整起搏功能。病人需要自动调整起搏功能。组成组成:电子元件和电路。电子元件和电路。第七页，共七十六页。脉冲(michng)发生器现代的起搏器实现了小型化，程控化和多功现代的起搏器实现了小型化，程控化和多功能化。临床应用范围也逐渐扩大，脉冲发生能化
4、。临床应用范围也逐渐扩大，脉冲发生器的类型也不断增加器的类型也不断增加(zngji)(zngji)。自动阈值夺获自动阈值夺获自动模式转换，如房颤发作时心房起搏失效，自动模式转换，如房颤发作时心房起搏失效，起搏器自动关闭心房起搏，从起搏器自动关闭心房起搏，从DDDDDD转为转为VVI.VVI.频率应答频率应答自动变频自动变频-睡眠时频率降低睡眠时频率降低 第八页，共七十六页。频率(pnl)应答式起搏器第九页，共七十六页。自动(zdng)复律除颤器植入术第十页，共七十六页。电池电池(dinch)1.核电池钚电池预计寿命核电池钚电池预计寿命2040年，全年，全球已植入球已植入3000例，例，88存活
5、存活12年以上，年以上，无恶性肿瘤发生。无恶性肿瘤发生。目前已不生产。目前已不生产。2.镍镉电池第一台起搏器使用的电池，镍镉电池第一台起搏器使用的电池，每周每月充电每周每月充电(chng din)一次，已淘汰。一次，已淘汰。第十一页，共七十六页。电池(dinch)3.锌汞电池锌汞电池 6075年使用。寿命年使用。寿命(shumng)可达可达5年。年。已废用。已废用。4.锂电池：锂电池：锂碘电池锂碘电池1970年研制成功，年研制成功，1972年使用至年使用至今。今。预计寿命预计寿命10年以上。自放电少，年以上。自放电少，10年约年约10。第十二页，共七十六页。电极(dinj)和导线作用：作用：传
6、递脉冲传递脉冲(michng)(michng)到心肌到心肌 传递心腔内心电图到起搏器。要求：传递心腔内心电图到起搏器。要求：耐腐蚀性，生物相容性和耐屈折耐腐蚀性，生物相容性和耐屈折。材料：材料：铂、铂铱合金或爱尔近合金及极化性铂、铂铱合金或爱尔近合金及极化性能较优的热解碳制成。能较优的热解碳制成。第十三页，共七十六页。双极一般双极一般(ybn)(ybn)用于临时心脏起搏用于临时心脏起搏单极用于永久性心脏起搏。单极用于永久性心脏起搏。电极：倒叉状，螺旋状、伞状、多孔型电极、电极：倒叉状，螺旋状、伞状、多孔型电极、碳电极及类固醇激素洗涤电极。碳电极及类固醇激素洗涤电极。J J形电极。形电极。第十四
7、页，共七十六页。三三.心脏起搏器的种类心脏起搏器的种类(zhngli)(zhngli)第十五页，共七十六页。第十六页，共七十六页。1.1.固定固定(gdng)(gdng)频率型起搏器频率型起搏器以固定频率发放脉冲，不受自身心率以固定频率发放脉冲，不受自身心率的影响的影响(yngxing)。可与自身频率竞争，有可能引起心可与自身频率竞争，有可能引起心律失常律失常第十七页，共七十六页。2.2.按需型起搏器按需型起搏器通过起搏电极感知心室电活动通过起搏电极感知心室电活动(hu dng)，并根据心率的变化调整脉冲，并根据心率的变化调整脉冲的发放。的发放。第十八页，共七十六页。VVI第十九页，共七十六页
8、。3.3.程控起搏器程控起搏器常用的程控参数：常用的程控参数：频率频率感知感知(gnzh)灵敏度灵敏度感知不应期感知不应期滞后功能滞后功能起搏模式起搏模式自动阈值夺获自动阈值夺获第二十页，共七十六页。4.4.生理性起搏器生理性起搏器1.恢复心脏恢复心脏(xnzng)的正常电激动顺序的正常电激动顺序及房室收缩顺序及房室收缩顺序2.随机体代谢的需求自动调节起搏随机体代谢的需求自动调节起搏频率频率第二十一页，共七十六页。生理性起搏器生理性起搏器单腔单腔生理性起搏器生理性起搏器AAIAAIAAIRAAIR双腔生理性起搏器双腔生理性起搏器心房同步心房同步(tngb)(tngb)心室抑制型起搏器心室抑制型
9、起搏器VDDVDD房室顺序起搏器、频率应答起搏器房室顺序起搏器、频率应答起搏器第二十二页，共七十六页。5.5.有特殊有特殊(tsh)(tsh)功能的起搏器功能的起搏器抗心动过速抗心动过速自动阈值自动阈值(y zh)夺获功能起搏器夺获功能起搏器第二十三页，共七十六页。三三.起搏方式起搏方式(fngsh)(fngsh)1.1.体内体内(t ni)(t ni)2.2.体外体外第二十四页，共七十六页。四起搏器命名四起搏器命名(mng mng)(mng mng)代码代码位置位置 功能功能 起搏心腔起搏心腔 感知感知(gnzh)(gnzh)心腔心腔 反应方式反应方式 程控功能程控功能 抗心动过速功能抗心动
10、过速功能代代 V V T P B V V T P B 码码 A A I M N A A I M N符符 D D D O S D D D O S号号 O 0 E O 0 E R O R O R.R.频率应答频率应答;B.;B.猝发脉冲串猝发脉冲串;N;N正常速率竟争方式正常速率竟争方式;O.;O.无该项功能无该项功能;M.M.多程控多程控;P.;P.简单程控简单程控;S.;S.扫描刺激方式扫描刺激方式;T;T触发型触发型;E.;E.体外程控脉冲发放体外程控脉冲发放.D.D.双心腔或两种反应方式双心腔或两种反应方式.I.I.抑制型抑制型.第二十五页，共七十六页。五五.安置安置(nzh)(nzh)起
11、搏器的适应证起搏器的适应证(一一).).永久起搏的适应永久起搏的适应(shyng)(shyng)证证 缓慢心律失常伴阿斯征发作者缓慢心律失常伴阿斯征发作者;(三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等房结综合征等)第二十六页，共七十六页。(二二).).临时临时(ln sh)(ln sh)起搏的适应起搏的适应征征1.1.急性前壁心肌梗塞伴有急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞,或下壁梗塞伴有或下壁梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经药度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。物治疗无效者。2.2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者急
12、性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者 3.3.药物中毒引起的心动药物中毒引起的心动(xn dn)(xn dn)过缓过缓,并发阿斯综合征并发阿斯综合征者者.4.4.心脏手术后发生的心脏手术后发生的度房室传导阻滞者度房室传导阻滞者第二十七页，共七十六页。5.5.电解质紊乱电解质紊乱,如高血钾引起的如高血钾引起的度房室传导度房室传导阻滞者。阻滞者。6.6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法超速起搏用以诊断及治疗其他方法(fngf)(fngf)所不所不能解决的室上速或室性心动过速。能解决的室上速或室性心动过速。7.保护性应用于更换永久起搏导管前保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造冠脉造影影,电击复律电击复律
13、,外科手术等。外科手术等。第二十八页，共七十六页。六.起搏方式(fngsh)的选择起搏器的选择起搏器的选择:首选首选(shu xun)(shu xun)生理型起搏器生理型起搏器 频率应答式起搏器频率应答式起搏器第二十九页，共七十六页。1完全性或高度房室(fn sh)传导阻滞(1).(1).心房变时性正常者：最好选用心房变时性正常者：最好选用 VDD VDD或或 DDDDDD，一般也可用，一般也可用 VVI VVI。(2).(2).心房变时性不良者；应选用心房变时性不良者；应选用 VVIR VVIR，也可，也可用用 DDDR DDDR，一般仍可用，一般仍可用 VVI VVI。(3).(3).伴有
14、持续的心房颤动、心房扑动或频伴有持续的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速或巨大发室上性心动过速或巨大(jd)(jd)右心房者可右心房者可选用选用 VVIR VVIR。年龄大、体力活动少，亦可。年龄大、体力活动少，亦可用用 VVI VVI。第三十页，共七十六页。2病态(bngti)窦房结综合征(1).(1).窦房阻滞、窦性静止窦房阻滞、窦性静止,窦性心率基本正窦性心率基本正常常,房室传导功能正常房室传导功能正常(房室结文氏点大于房室结文氏点大于130130次次/分分),),既往既往(j wn)(j wn)无房室传导阻滞，无房室传导阻滞，在在颈动脉窦按摩时无房室传导阻滞，左心房直颈动脉窦按摩时
15、无房室传导阻滞，左心房直径径 50 mm,40%EF 40%者。选用者。选用AAIAAI。如合并房室传导阻滞如合并房室传导阻滞,则用则用DDD,DDD,或或VDDVDD。第三十一页，共七十六页。(2).(2).明显的窦性心动过缓明显的窦性心动过缓,窦房阻滞、窦房阻滞、窦性静止而房室传导窦性静止而房室传导(chundo)(chundo)功能正常者应功能正常者应选用选用AAIRAAIR或或 DDDR DDDR。若伴房室传导。若伴房室传导(chundo)(chundo)阻阻滞，则选用滞，则选用DDDRDDDR或或 VVIR VVIR。第三十二页，共七十六页。(3)(3)病态病态(bngti)(bng
16、ti)窦房结综合征表现持续、心室窦房结综合征表现持续、心室率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室上性率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速及巨大右心房者应选用心动过速及巨大右心房者应选用VVIRVVIR。第三十三页，共七十六页。(4)(4)心动过缓与心动过速交替心动过缓与心动过速交替(jiot)(jiot)发作发作,心动心动过速为快速房颤或室上性心动过速者可选用过速为快速房颤或室上性心动过速者可选用 DDIDDI或或DVIDVI，可以用，可以用 VVI VVI。(5)(5)房室结或心室逸搏节律者可用房室结或心室逸搏节律者可用DVIDVIDVIRDVIR或或 DDDR DDDR。第三十四页，
17、共七十六页。七七.术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)备皮备皮过敏过敏(gumn)(gumn)试验试验青霉素皮试青霉素皮试碘过敏试验碘过敏试验第三十五页，共七十六页。消毒(xio d)消毒消毒(xio d)(xio d)-环氧乙烷环氧乙烷第三十六页，共七十六页。八方法八方法(fngf)(fngf)1.1.静脉静脉:(1)(1)临时临时(ln sh)(ln sh)起搏起搏:颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。第三十七页，共七十六页。(2)(2)永久永久(yngji)(yngji)起搏起搏:头静脉头静脉 颈外静脉颈外静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。第三十八页，共七十六页。
18、锁骨下静脉锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)穿刺法穿刺法 第三十九页，共七十六页。心室(xnsh)起搏第四十页，共七十六页。心房(xnfng)起搏第四十一页，共七十六页。双腔起搏第四十二页，共七十六页。2.2.定位定位(dngwi)(dngwi):(1).x(1).x线定位线定位(dngwi)(dngwi)正正位位透透视视或或拍拍片片示示电电极极监监尖尖端端呈呈柔柔和和弧弧形形,接接近膈肌近膈肌,侧位上电极尖端指向胸骨侧。侧位上电极尖端指向胸骨侧。第四十三页，共七十六页。定位定位(dngwi)(dngwi)(2).(2).起起搏搏阈阈值值（起起搏搏心心房房或或心心室室的的最最低低电电压压或
19、或电电流流)最最初初(zuch)(zuch)起起搏搏阈阈值值在在1mA1mA或或1.5V1.5V以内。以内。第四十四页，共七十六页。定位(dngwi)(3).(3).心心腔腔内内心心电电图图 心心腔腔内内心心电电图图呈呈rS,SrS,S波波深深达达610mV,ST610mV,ST段段抬高抬高(ti o)(ti o)35mV35mV。第四十五页，共七十六页。3.囊袋制作囊袋制作(zhzu)锁骨中外锁骨中外(zhngwi)1/3下下方方2cm,胸大肌肉表面胸大肌肉表面第四十六页，共七十六页。第四十七页，共七十六页。起搏心电图第四十八页，共七十六页。第四十九页，共七十六页。第五十页，共七十六页。房室
20、(fn sh)顺序起搏第五十一页，共七十六页。九九.术中注意事项术中注意事项 (1).(1).无菌操作无菌操作 (2).心电监护心电监护 (3).起搏电压调至起搏电压调至5V，观察有无膈肌刺激。观察有无膈肌刺激。(4).深深呼呼吸吸和和咳咳嗽嗽(k su)，观观察察心心腔腔内内心心电电图图是否稳定。是否稳定。第五十二页，共七十六页。十十.术后护理术后护理(hl)(hl)(1).(1).平卧或左侧卧位平卧或左侧卧位;(2).(2).心电监护心电监护(3).(3).切口沙袋压迫止血切口沙袋压迫止血(zh xu)(zh xu)6 6小时小时(4).(4).应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染 (5)
21、.避免接触磁铁和高频电流避免接触磁铁和高频电流第五十三页，共七十六页。十一十一(Sh(ShY)Y).并发症并发症 1.1.右心导管插管并发症右心导管插管并发症 静脉痉挛静脉痉挛 静脉撕裂静脉撕裂 静脉炎静脉炎 静脉血栓形成静脉血栓形成 (2).(2).血栓性静脉炎血栓性静脉炎,肺梗塞肺梗塞(gngs)(gngs)(3).(3).电极移位电极移位 (4).(4).阈值升高阈值升高 (5).(5).膈肌痉挛膈肌痉挛 (6).(6).心室穿孔心室穿孔 (7).(7).脉冲发生器故障脉冲发生器故障第五十四页，共七十六页。2.2.感染感染 操作时间过长操作时间过长 消毒不严消毒不严 患者抵抗力低患者抵抗
22、力低 Case1.Case1.外院安置起搏器后反复发热外院安置起搏器后反复发热3 3月余，超月余，超声检查发现三尖瓣处赘生物，直径约声检查发现三尖瓣处赘生物，直径约3cm3cm大小。大小。外科手术后死亡。外科手术后死亡。Case2 Case2 因心率因心率(xn l)(xn l)慢在外院安置临时人工心脏慢在外院安置临时人工心脏起搏器，术后发热，超声检查发现二尖瓣处赘起搏器，术后发热，超声检查发现二尖瓣处赘生物生物第五十五页，共七十六页。第五十六页，共七十六页。3.心律失常心律失常 自身疾病自身疾病 导管刺激导管刺激 电、药物电、药物(yow)作作用用 第五十七页，共七十六页。4.穿刺并发症穿刺
23、并发症 气胸气胸 血胸血胸 误穿锁骨误穿锁骨(sug)下动下动脉脉 第五十八页，共七十六页。5.电极移位电极移位 发生率早年发生率早年(zonin)1020 目前在目前在1左右左右 表现为间歇性起搏，表现为间歇性起搏，X线示电极移位线示电极移位。第五十九页，共七十六页。6.阈值升高阈值升高 早期由于心内膜水肿，局部炎症反应早期由于心内膜水肿，局部炎症反应 表现为起搏信号不能起搏心脏表现为起搏信号不能起搏心脏 处理处理(chl)：早期可程控起搏电压：早期可程控起搏电压 后期调整电极位置后期调整电极位置第六十页，共七十六页。7.心肌穿孔心肌穿孔发生率最高达发生率最高达3.8与动作粗暴。导管质地较硬
24、和心室壁薄有关。与动作粗暴。导管质地较硬和心室壁薄有关。诊断：诊断：心前区疼痛，心包心前区疼痛，心包(xnbo)摩摩擦音，心电摩摩擦音，心电图示图示RBBB图形。图形。处理：重新调整电极位置处理：重新调整电极位置。第六十一页，共七十六页。第六十二页，共七十六页。8.感知功能感知功能(gngnng)故障故障 失感知病人自身起搏信号不能抑制起搏脉失感知病人自身起搏信号不能抑制起搏脉冲的发放，起搏器转为冲的发放，起搏器转为VOO，或或AOO。过感知过感知 第六十三页，共七十六页。第六十四页，共七十六页。第六十五页，共七十六页。9.脉冲发生器故障脉冲发生器故障 电子元件失效，电子线路失灵，电子元件失效
25、，电子线路失灵，10.电池电池耗竭。耗竭。早期起搏器出现频率早期起搏器出现频率(pnl)奔放奔放 第六十六页，共七十六页。第六十七页，共七十六页。11.起搏器综合征起搏器综合征第六十八页，共七十六页。起搏器综合征第六十九页，共七十六页。12.起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速 心室起搏，心室激动逆传至心房，即可心室起搏，心室激动逆传至心房，即可被心房感知，经过被心房感知，经过(jnggu)房室延迟后触发心房室延迟后触发心室激动，心室起搏后再逆传至心房，心房室激动，心室起搏后再逆传至心房，心房电极感知后再又触发心室激动。电极感知后再又触发心室激动。处理：改变起搏方式，处理：改变起搏方式，V
26、VI,或或DVI 第七十页，共七十六页。第七十一页，共七十六页。十二十二.起搏失灵的应急起搏失灵的应急(yng j)(yng j)处理处理(1).(1).迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素静滴异丙肾上腺素(2).(2).进进行行心心电电血血压压监监护护,密密切切(mqi)(mqi)观观察察病病情情变变化。化。(3).(3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。做好体外除颤及心脏复苏的准备。(4).在在X线透视下线透视下,进行心内膜临时起搏。进行心内膜临时起搏。第七十二页，共七十六页。十三十三.随访随访(su fn)(su fn)(1).(1).病人每晨醒后检查自已的脉搏病人每晨醒后检
27、查自已的脉搏(mib)(mib)并随时作并随时作记录记录,及时发现心率改变。及时发现心率改变。(2).定期复查定期复查:出院后出院后2周作第周作第1次随访次随访,以后每以后每2周周随访随访1次次,2月后每月后每36个月随访个月随访1次。在起搏器次。在起搏器达预定寿命到达前半年达预定寿命到达前半年,增加随访次数至增加随访次数至3月或月或 1月一次。发现电池有耗竭倾向时月一次。发现电池有耗竭倾向时,宜每周随宜每周随访访1次次,直至更换起搏器直至更换起搏器,第七十三页，共七十六页。(3).(3).随访随访(su fn)(su fn)内容内容:.心心电电图图:通通过过记记录录心心电电图图,可可观观察察
28、起起搏搏器的按需功能器的按需功能(gngnng)(gngnng)和起搏功能和起搏功能(gngnng)(gngnng)。.起起搏搏脉脉冲冲图图:以以通通用用示示波波器器作作类类似似心心电电图图标标准准导导联联的的连连接接,观观察察脉脉冲冲的的波波形形,频频率和宽度率和宽度,并与原来的指标对照。并与原来的指标对照。.胸胸部部X线线摄摄片片:正正,侧侧位位拍拍片片,观观察察电电极极位位置是否良好置是否良好,有无电极移位或断裂。有无电极移位或断裂。第七十四页，共七十六页。十四更换十四更换(gnhun)(gnhun)起搏器的指标起搏器的指标:(1).(1).起搏频率起搏频率(pnl)(pnl)降低降低10%10%(2).(2).起搏失灵起搏失灵 第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结人工心脏起搏。起搏复律(心房除颤器、心室除颤器)。临床应用范围(fnwi)也逐渐扩大，脉冲发生器的类型也不断增加。自放电少，10年约10。1.恢复心脏的正常电激动顺序及房室收缩顺序。(3).伴有持续的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速或巨大右心房者可选用 VVIR。(3)病态窦房结综合征表现持续、心室率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速及巨大右心房者应选用VVIR。(2).起搏失灵第七十六页，共七十六页。