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1、毛细支气管炎诊断、治疗与预防 专家共识中华儿科志 2015年3月第53卷第3期主讲人：张军平 毛毛细细支支气气管管炎炎即即急急性性感感染染性性细细支支气气管管炎炎，主主要要发发生生于于2 2岁岁以以下下的的婴婴幼幼儿儿，峰峰值值发发病病年年龄龄为为2 26 6月月龄龄；以以流流涕涕、咳咳嗽嗽、阵阵发发性性喘喘息息、气气促促、胸胸壁壁吸吸气气性性凹凹陷陷(三三凹凹征征)、听听诊诊呼呼气气相相延延长长、可可闻闻及及哮哮鸣鸣音音及及细细湿湿啰啰音音为为主主要要临临床床表表现现；感感染染累累及及直直径径7575300 300 m m的的细细支支气气管管，急急性性炎炎症症、黏黏膜膜水水肿肿、上上皮皮细细
2、胞胞坏坏死死、黏黏液液分分泌泌增增多多，致致细细支支气气管管狭狭窄窄与与阻阻塞塞是是该病的病理基础。该病的病理基础。毛毛细细支支气气管管炎炎最最常常见见的的病病因因是是病病毒毒感感染染，尤尤其其是是呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒(respiratory(respiratory syncytial syncytial virusvirus，RSV)RSV)感感染染。66月月龄龄和和高高危危婴婴儿儿有有较较高的病死率。高的病死率。病原学病原学毛毛细细支支气气管管炎炎主主要要由由嗜嗜支支气气管管上上皮皮细细胞胞的的病病毒毒引引起起，其其中中RSVRSV仍仍是是公公认认的的最最常常见见的的病病原原体体，
3、占占50%50%以以上上。RSVRSV也也是是最最易易引引起起重重症症的的病病原原体体，并并可可引引起起暴暴发发流流行行，危危害害极极大大。RSVRSV是是RNARNA病病毒毒，在在世世界界各各地地广广泛泛流流行行。在在我我国国南南方方流流行行高高峰峰主主要要在在夏夏秋秋季季，而而在在北北方方则则发发生生在在冬冬春春季季。每每隔隔数数年年还还会会出出现现1 1次次由由RSVRSV感感染染导导致致的的毛毛细细支支气气管管炎炎暴暴发发流流行行。根根据据抗抗原原性性和和分分子生物学可将子生物学可将RSVRSV分为分为A A、B B两个亚型。两个亚型。其其 他他 病病 毒毒 病病 原原 有有 副副 流
4、流 感感 病病 毒毒(parainfluenza(parainfluenza virus virus typetype，PIVPIV，以以PIV3PIV3最最常常见见)、腺腺病病毒毒(Adenovirus(Adenovirus，Ad)Ad)、流流感感病病毒毒(influenzavirus(influenzavirus，甲甲型型和和乙乙型型)。随随着着分分子子生生物物学学技技术术的的发发展展，发发现现肠肠道道病病毒毒(enterovirus)(enterovirus)、鼻鼻病病毒毒(rhinovirus)(rhinovirus)、人人偏偏肺肺病病毒毒(human(human metapneumo
5、virusmetapneumovirus，hMPV)hMPV)、20052005年年新新发发现现的的博博卡卡病病毒毒(human(human Boca Boca virusvirus，HBoV)HBoV)等等感感染染也也与与毛毛细细支支气气管炎有关。管炎有关。除除 病病 毒毒 外外，肺肺 炎炎 支支 原原 体体(mycoplasma(mycoplasma pneumoniaepneumoniae，MP)MP)、肺肺 炎炎 衣衣 原原 体体(chlamydia(chlamydia pneumoniapneumonia，CP)CP)感感染染也也可可引引起毛细支气管炎。起毛细支气管炎。临床表现临床表
6、现一、症状一、症状毛毛细细支支气气管管炎炎早早期期呈呈现现病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染症症状状，包包括括鼻鼻部部卡卡他他症症状状、咳咳嗽嗽、低低至至中中等等度度发发热热(39C(39C高高热热不不常常见见)，1 12 2 d d后后病病情情迅迅速速进进展展，出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽，3 34 4 d d出出现现喘喘息息、呼呼吸吸困困难难，严严重重时时出出现现发发绀绀，5 57 7 d d时时达达到到疾疾病病高高峰峰。其其他他常常见见症症状状还还有有：呕呕吐吐、烦烦躁躁、易易激激惹惹、喂喂养养量量下下降降，33个月的小婴儿可出现呼吸暂停。个月的小婴儿可出现呼吸暂停。二、体征二、体征体
7、体温温升升高高、呼呼吸吸频频率率增增快快、呼呼气气相相延延长长、可可闻闻及及哮哮鸣鸣音音及及细细湿湿啰啰音音，严严重重时时可可出出现现发发绀绀、心心动动过过速速、脱脱水水、胸胸壁壁吸吸气气性性凹凹陷陷(三凹征三凹征)及鼻翼扇动等表现。及鼻翼扇动等表现。病情严重度分级：发生严重毛细支气管炎的危险因素发生严重毛细支气管炎的危险因素：发发生生严严重重毛毛细细支支气气管管炎炎(病病情情严严重重度度分分级级为为中中重重度度毛毛细细支支气气管管炎炎)的的危危险险因因素素包包括括：早早产产(孕孕周周3738.538.5，或或有有感感染染中中毒毒症症状状时时需做血培养；需做血培养；3 3重重症症、尤尤其其是是
8、具具有有机机械械通通气气指指征征时时需需及时进行动脉血气分析。及时进行动脉血气分析。住院与转入住院与转入ICUICU指征指征：大大多多数数毛毛细细支支气气管管炎炎患患儿儿临临床床表表现现为为轻轻度度，疾疾病病呈呈自自限限过过程程，有有条条件件时时可可以以在在家家护护理理，关关注注饮饮食食及及液液体体摄摄入入、呼呼吸吸及及体体温温情情况况。对对中中、重重度度患患儿儿，需需要要入入院院治治疗疗，密密切切监监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。基本病情严重度的处理流程：。基基于于毛毛细细支支气气管管炎炎病病情情严严重重程程度度的的处处理理流流程程：1 1中中、
9、重重度度毛毛细细支支气气管管炎炎患患儿儿需需要要住住院院治治疗疗，对对于于有有危危险险因因素素的的患患儿儿应应放放宽宽入入院院指征。指征。2 2转转入入ICUICU指指征征：对对给给予予浓浓度度50%50%的的氧氧吸吸入入仍仍然然不不能能纠纠正正严严重重呼呼吸吸困困难难或或窒窒息息的的患患儿儿，有有转转入入ICUICU的的指指征征，严严密密观观察察，必必要要时时可可行行气气道道持持续续正正压压通通气气或或气气管管插插管管机机械械通气。通气。治疗治疗毛毛细细支支气气管管炎炎的的基基本本处处理理原原则则包包括括监监测测病病情情变变化化、供供氧氧以以及及保保持持水水电电解解质质内内环环境境稳稳定。定
10、。1 1细致观察并随时评估病情变化情况：细致观察并随时评估病情变化情况：临临床床医医生生需需要要反反复复查查看看患患儿儿病病情情，评评估估变变化化。对对处处于于疾疾病病急急性性期期的的住住院院患患儿儿，运运用用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。2保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海海平平面面、呼呼吸吸空空气气条条件件下下，睡睡眠眠时时血血氧氧饱饱和和度度持持续续低低于于88%88%，或或清清醒醒时时血血氧氧饱饱和和度度持持续续低低于于90%90%者者有有吸吸氧氧指指征征。给给氧氧前前宜宜先先吸吸痰痰清清理理气气道道、摆摆正
11、正体体位位，以以保保证证气气道道通通畅畅。对对有有慢慢性性心心肺肺基基础疾病的患儿需要更积极用氧。础疾病的患儿需要更积极用氧。3 3保证足够碳水化合物供应：保证足够碳水化合物供应：患患儿儿若若能能正正常常进进食食母母乳乳，应应鼓鼓励励其其继继续续母母乳乳喂喂养养，若若患患儿儿呼呼吸吸频频率率大大于于6060次次/min/min，且且呼呼吸吸道道分分泌泌物物多多、容容易易发发生生吐吐奶奶呛呛奶奶导导致致误误吸吸时时可可考考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。4 4药物治疗：药物治疗：(1)(1)支气管舒张剂：支气管舒张剂：22受受体体激激动动剂剂：可可以以
12、试试验验性性雾雾化化吸吸入入22受受体体激激动动剂剂或或联联合合应应用用M M受受体体阻阻滞滞剂剂，尤尤其其是是当当有有过过敏敏性性疾疾病病，如如哮哮喘喘、过过敏敏性性鼻鼻炎炎等等疾疾病病家家族族史史时。时。(2)(2)糖皮质激素：糖皮质激素：不不推推荐荐常常规规使使用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗；可可选选用用雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入糖皮质激素治疗。(3)3%(3)3%高渗盐水雾化吸入：高渗盐水雾化吸入：近近年年来来关关于于高高渗渗盐盐水水雾雾化化吸吸入入治治疗疗毛毛细细支支气气管管炎炎受受到到广广泛泛关关注注，最最新新的的研研究究并并未未完完全全明明确确3%3%高高渗渗盐盐
13、水水雾雾化化吸吸入入治治疗疗毛毛细细支支气气管管炎炎的的有有效效性性。住住院院患患儿儿在在严严密密监监测测下下试试用用3%3%高高渗渗盐盐水水雾雾化化吸吸入入时时，使使用用前前可可雾雾化化吸吸入入支支气气管管舒舒张张剂剂；使使用用中中若若患患儿儿咳咳喘喘加加重重需需立立即即停停用用，并并注注意意吸吸痰痰、保保持持气气道道通通畅。畅。(4)(4)抗菌药物：抗菌药物：除除非非有有合合并并细细菌菌感感染染的的证证据据，否否则则不不作作为为常规使用。常规使用。(5)(5)利巴韦林：利巴韦林：不推荐常规使用。不推荐常规使用。(6)(6)胸部物理疗法：胸部物理疗法：胸胸部部物物理理疗疗法法不不能能缩缩短短
14、住住院院时时间间，不不推推荐荐应用。应用。预防预防1 1加加强强家家长长对对疾疾病病认认识识方方面面的的宣宣教教，积积极极提提倡倡母乳喂养。母乳喂养。2 2RSV RSV F F蛋蛋白白单单克克隆隆抗抗体体帕帕利利珠珠单单克克隆隆抗抗体体(palivizumab)(palivizumab)：帕帕利利珠珠单单克克隆隆抗抗体体作作为为被被动动免免疫疫方方式式已已取取代代RSVRSV免免疫疫球球蛋蛋白白，具具有有减减少少RSVRSV感感染染导导致致的的住住院院率率和和明明显显减减少少重重症症发发生生率率的的作作用用。推推荐荐可可以以将将其其应应用用于于有有发发生生重重症症风风险险的的高高危危儿儿的的
15、预预防防，如如早早产产儿儿、合合并并有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病或或者者先先天天性性心心脏脏病病患患儿儿。从从RSVRSV感感染染高高发发季季节节1111月月开开始始，每每公公斤斤体体重重15 15 mgmg肌肌注注，连连续续5 5个个月月，能能降降低低RSVRSV感染住院率感染住院率39%39%78%78%。预后预后绝绝大大多多数数毛毛细细支支气气管管炎炎患患儿儿能能够够完完全全康康复复，不不遗遗留留后后遗遗症症。住住院院患患儿儿中中3%3%7%7%需需要要机机械械通通气气。毛毛细细支支气气管管炎炎引引起起的的死死亡亡大大多多数数发发生生于于小小于于6 6月月龄龄的的患患儿儿以以及及合合并并有有心心肺肺疾疾病病的的患患儿儿。约约有有34%34%50%50%毛毛细细支支气气管管炎炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。患儿日后会继发气道高反应性疾病。谢谢 谢！谢！