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1、关于毛细支气管炎PPT第1页，此课件共34页哦概述急急性性毛毛细细支支气气管管炎炎是是一一种种主主要要由由呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒引引起起的的婴婴幼幼儿儿较较常常见见的的下下呼呼吸吸道道感感染染，仅仅见见于于2 2岁岁以以下下的的婴婴幼幼儿儿，特特别别是是1 16 6个个月月的的小小婴婴儿儿，病病变变主主要要发发生生在在细细小小支支气气管管，但但肺肺泡泡也也可可受受累累，因因此此它它属属于于特特殊殊类类型型的的肺肺炎炎。北方多数病例发生在冬春季，南方地区夏秋季也有发病。北方多数病例发生在冬春季，南方地区夏秋季也有发病。第2页，此课件共34页哦传统的定义毛毛细细支支气气管管炎炎（bronch
2、iolitisbronchiolitis）是是由由多多种种致致病病原原感感染染引引起起的的急急性性细细支支气气管管炎炎症症，以以喘喘憋憋、三三凹凹征征和和喘喘鸣鸣为为主主要要临临床床特特点点。临临床床上上较较难难发发现现未未累累及及肺肺泡泡与与肺肺泡泡间间壁壁的的纯纯粹粹毛毛细细支支气气管管炎炎，故故国国内内认认为为是是一一种种特特殊殊类类型型的的肺肺炎炎，有人称之为喘憋性肺炎。有人称之为喘憋性肺炎。第3页，此课件共34页哦定义和病理生理学尽尽管管“毛毛细细支支气气管管炎炎”一一词词是是指指细细支支气气管管炎炎症症，但但是是能能够够直直接接观观察察到到这这种种情情况况的的可可能能极极小小，而而
3、往往往往是是对对于于出出现现与与病病毒毒感感染染相相关关的的呼呼吸吸困困难难的的幼幼儿儿作作出出这这样样的的推推论论。毛毛细细支支气气管管炎炎的的定定义义不不一一，可可能能因因为为此此,已已发发表表的的研研究究得得出的临床证据的多变。出的临床证据的多变。第4页，此课件共34页哦病理毛毛细细支支气气管管上上皮皮细细胞胞坏坏死死和和周周围围淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润，粘粘膜膜下下充充血血、水水肿肿和和腺腺体体增增生生、粘粘液液分分泌泌增增多多。毛毛细细支支气气管管狭狭窄窄甚甚至至堵堵塞塞，导导致致肺肺气气肿肿和和肺肺部部不不张张，出出现现通通气气和和换换气气功能障碍。功能障碍。第5页，此课件共34页
4、哦比较英美的差异在在英英国国，使使用用这这一一术术语语时时往往往往更更为为明明确确，就就是是“季季节节性性病病毒毒感感染染性性疾疾病病，以以发发热热、流流涕涕、喘喘息息性性干干咳咳为为临临床床特特征征，查体发现吸气相啰音（或）高调呼气相喘鸣查体发现吸气相啰音（或）高调呼气相喘鸣”。在在北北美美，“毛毛细细支支气气管管炎炎”术术语语的的应应用用范范围围通通常常更更为为广广泛泛。AAPAAP指指南南(美美国国儿儿科科协协会会)定定义义的的毛毛细细支支气气管管炎炎为为“2 2岁岁以以下下儿儿童童的的一一系系列列体体征征和和症症状状，包包括括病病毒毒感感染染的的上上呼呼吸吸道道前前驱驱症状和随后的进行
5、性呼吸功增加和喘息症状和随后的进行性呼吸功增加和喘息”。第6页，此课件共34页哦毛细支气管炎患儿气道的病理变化病病毒毒感感染染最最初初发发生生于于上上呼呼吸吸道道，并并在在数数天天内内向向下下播播散散，导导致致细细支支气气管管上上皮皮炎炎症症，伴伴有有支支气气管管周周围围白白细细胞胞，主主要要是是单单核核细细胞胞的的浸浸润润，以以及及黏黏膜膜下下和和外外膜膜的的水水肿肿。脱脱落落坏坏死死的的上上皮皮细细胞胞以以及及纤纤维维蛋蛋白白积积聚聚，导导致致部部分分或或全全部部气气道道的的阻阻塞塞。气气道道阻阻塞塞的的程程度度可可因因阻阻塞塞部部位位而而发发生生很很大大变变化化，导致临床症状发生迅速变化
6、导致临床症状发生迅速变化 第7页，此课件共34页哦“球球瓣瓣”机机制制可可以以导导致致阻阻塞塞部部位位远远端端的的空空气气滞滞留留，进进而而引引起起气气体体吸吸收收、肺肺不不张张、肺肺通通气气/灌灌注注比比例例失失调调，导导致致缺缺氧氧。肺肺不不张张会会因因婴婴幼幼儿儿缺缺乏乏支支气气管管侧侧支支管管道道而而加加重重，也也可可能能因因吸吸入入高高浓浓度度氧氧气气而而加加重重，因因为为高高浓浓度度 氧氧气气比比室室内内空空气气更更易易被被吸吸收收。气气道道平平滑滑肌肌收收缩缩似似乎乎对对本本病病的的病病理理影影响响较较小小，这这可可以以解解释释为为何何临临床床研研究究中中的的支支气气管管舒舒张张
7、剂疗效有限。剂疗效有限。第8页，此课件共34页哦分子生物学扩增技术的敏感诊断性检查RSVRSV仍然是仍然是50%50%80%80%病例的病原体。病例的病原体。其其他他病病毒毒包包括括副副流流感感病病毒毒，尤尤其其是是3 3型型副副流流感感病病毒毒、流流感病毒和人类偏肺病毒（感病毒和人类偏肺病毒（HMPVHMPV）。）。估估计计毛毛细细支支气气管管炎炎病病例例中中由由HMPVHMPV引引起起者者占占3%3%19%19%。RSVRSV以及以及HMPVHMPV的临床过程相似的临床过程相似绝绝大大多多数数儿儿童童在在每每年年广广泛泛传传播播的的冬冬季季流流行行期期间间受受到到感感染染，其中一部分发展成
8、毛细支气管炎。其中一部分发展成毛细支气管炎。第9页，此课件共34页哦分分子子诊诊断断技技术术还还揭揭示示，毛毛细细支支气气管管炎炎和和罹罹患患其其他他急急性性呼呼吸吸道道疾疾病病的的年年幼幼儿儿童童常常常常感感染染1 1种种以以上上病病毒毒。混混合合感感染染的的比比例例在在住住院院儿儿童童中中占占10%10%30%30%，绝绝大大多多数数是是RSVRSV合合亲亲HMPVHMPV或或鼻鼻病病毒毒。最最近近的的一一项项大大规规模模前前瞻瞻性性研研究究发发现现，在在55岁岁的的RSVRSV感感染染的的住住院院儿儿童童中中，混混合合感感染染率率为为6%6%。然然而而，混混合合感感染染是是否否会会增增加
9、加毛毛细细支支气气管管炎炎的的严严重重度度仍仍存存有有争争议议。一一项项小小样样本本研研究究发发现现，RSVRSV和和HMPVHMPV双双重重感感染染可可使使机机械械通通气风险增加气风险增加1010倍。倍。第10页，此课件共34页哦鼻鼻病病毒毒在在毛毛细细支支气气管管炎炎中中的的角角色色尚尚不不清清楚楚，因因为为既既往往资资料料大大多多描描述述其其在在反反应应性性气气道道疾疾病病或或哮哮喘喘的的年年长长儿儿童童中中能能够够触触发发喘喘息息的的急急性性发发性性。国国外外一一项项基基于于急急诊诊科科的的多多中中心心研研究究通通过过观观察察2 2岁岁以以下下被被诊诊断断为为毛毛细细支支气气管管炎炎的
10、的儿儿童童，发发现现鼻鼻病病毒毒感感染染的的儿儿童童以以黑黑种种人人居居多多，既既往往有有喘喘息息史史，并且比感染其他病毒的婴儿更需要接受皮质类固醇治疗。并且比感染其他病毒的婴儿更需要接受皮质类固醇治疗。第11页，此课件共34页哦基基因因组组是是毛毛细细支支气气管管炎炎研研究究的的新新领领域域。研研究究发发现现，许许多多基基因因存存在在单单核核苷苷酸酸多多态态性性，包包括括先先天天性性免免疫疫缺缺陷陷，使使患患者者处处于于严严重重毛毛细细支支气气管管炎炎的的高高危危状状态态。其其他他基基因因，如如维维生生素素D D受受体体基基因因也也与与毛毛细细支支气气管管炎炎相相关关，已已初初步步证证明明新
11、新生儿期维生素生儿期维生素D D水平可能与幼儿喘息有关。水平可能与幼儿喘息有关。第12页，此课件共34页哦免疫学发病机制免疫学机制免疫学机制:恢恢复复期期的的毛毛细细支支气气管管炎炎婴婴儿儿的的分分泌泌物物中中发发现现有有抗抗RSV RSV IgEIgE抗体；抗体；近近来来对对感感染染RSVRSV的的婴婴儿儿与与动动物物模模型型的的研研究究表表明明在在RSVRSV感感染染时时有有大大量量的的可可溶溶性性因因子子的的释释放放（包包括括白白介介素素、白白三三烯烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏；趋化因子）导致炎症与组织破坏；经经胃胃肠肠道道外外获获得得高高抗抗原原性性、非非活活化化的的RSVRSV疫
12、疫苗苗的的儿儿童童在在接接触触野野毒毒株株RSVRSV时时比比对对照照组组更更容容易易发发生生严严重重的的毛毛细细支支气管炎。气管炎。目目前前认认为为具具有有过过敏敏体体质质者者，发发生生RSVRSV或或其其他他病病毒毒感感染染时时，更更易易于于引引起起毛毛细细支支气气管管炎炎，毛毛细细支支气气管管炎炎患患者者日日后后发发生生反反复复哮哮喘喘发发作作，甚甚至至效效果果哮哮喘喘的的机机制尚不完全清楚。制尚不完全清楚。第13页，此课件共34页哦临床症状本病仅发生于本病仅发生于2 2岁以下小儿，多数在岁以下小儿，多数在6 6个月以内。个月以内。喘喘憋憋和和肺肺部部哮哮鸣鸣。呼呼吸吸困困难难可可呈呈阵
13、阵发发性性，间间歇歇期期呼呼气气性性哮哮鸣鸣消消失失，严严重重发发作作者者，面面色色苍苍白白、烦烦躁躁不不安安，亦亦口口周周和和口口唇发绀。唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热、少见高热全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热、少见高热.由由于于喘喘憋憋，PaO2PaO2降降低低，PaCO2PaCO2升升高高，SaO2SaO2降降低低而而致致呼呼吸吸衰衰竭。竭。本本病病高高峰峰期期在在呼呼吸吸困困难难发发生生后后的的48724872小小时时，病病程程一一般般约约为为1 1周至周至2 2周。周。第14页，此课件共34页哦体体检检发发现现呼呼吸吸浅浅而而快快，60806080次次/分分
14、，甚甚至至100100次次/分分，伴伴鼻鼻翼翼扇扇动动和和三三凹凹征征；心心率率加加快快，可可达达150200150200次次/分分，肺肺部部体体征征主主要要为为喘喘鸣鸣音音，叩叩诊诊可可呈呈鼓鼓音音，喘喘憋憋缓缓解解期期可可闻闻及及中中、细细湿湿罗罗音音,肝肝脾脾可可由由于于肺肺气气肿肿而而推推向向肋肋缘缘下下，因此可触及肝脏和脾脏。因此可触及肝脏和脾脏。第15页，此课件共34页哦流行病学研究结果本本病病有有较较高高的的发发病病率率，但但是是死死亡亡率率较较低低。1/31/3以以上上的的儿儿童童在在2 2岁岁前前患患毛毛细细支支气气管管炎炎，其其中中，大大约约高高达达1/101/10（约约占
15、占美美国国所所有有婴婴儿儿的的3%3%）需需住住院院治治疗疗，较较19701970年年代代约约1%1%的的比比例例有有所所上上升升。1995200319952003年年美美国国田田纳纳西西医医疗疗保保障障系系统统的的群群体体回回顾顾性性评评估估得得到到的的住住院院率率是是7.1%7.1%，提提示示在在某某些些儿儿童群体中住院率更高。童群体中住院率更高。第16页，此课件共34页哦尽尽管管本本病病的的住住院院率率似似乎乎有有所所上上升升，但但死死亡亡率率较较低低；每每年年与与RSVRSV感感染染相相关关的的死死亡亡人人数数不不足足400400人人(美美国国的的资资料料)。绝绝大大多多数数死死亡亡病
16、病例例发发生生在在66月月龄龄的的婴婴儿儿，早早产产、有有基基础础心心肺疾病以及免疫缺陷病婴儿是高危群体。肺疾病以及免疫缺陷病婴儿是高危群体。第17页，此课件共34页哦识别重症毛细支气管炎的高危因素体格检查单项结果的预测价值有限体格检查单项结果的预测价值有限 X X线线胸胸片片显显示示的的肺肺不不张张与与疾疾病病的的转转归归相相关关。通通常常X X线线胸胸片片异异常常与与体体格格检检查查的的总总体体严严重重度度相相关关，提提示示肺肺不不张张对对病病情情严重度的评估价值不大。严重度的评估价值不大。脉脉搏搏血血氧氧仪仪是是与与毛毛细细支支气气管管炎炎预预后后相相关关性性最最强强的的检检测测手手段。
17、段。第18页，此课件共34页哦在在最最近近的的一一项项多多中中心心前前瞻瞻性性研研究究中中，脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度水水平平94%55倍上升的住院似然比相关。倍上升的住院似然比相关。轻轻度度的的低低氧氧血血症症与与更更严严重重的的疾疾病病过过程程有有关关，这这可可能能反反映映了了肺通气肺通气灌注比例的失调灌注比例的失调最最近近英英国国的的一一项项研研究究显显示示，氧氧饱饱和和度度恢恢复复正正常常的的平平均均时时间间是其他异常得到改善后的是其他异常得到改善后的66 h66 h。这这些些证证据据进进一一步步支支持持 :即即在在氧氧饱饱和和度度低低于于90%90%时时就就明明智智地地给予氧疗给予氧疗
18、第19页，此课件共34页哦虽虽然然绝绝大大多多数数毛毛细细支支气气管管炎炎病病例例根根据据临临床床证证据据就就能能获获得得诊诊断断，并并不不需需要要接接受受诊诊断断性性检检查查，但但是是本本病病的的鉴鉴别别诊诊断断范范围围很很广广，而而且且必必须须予予以以考考虑虑。这这在在不不典典型型病病例例中中更更为为重重要要，例例如如没没有有病病毒毒感感染染的的症症状状、严严重重呼呼吸吸窘窘迫迫或或频频繁繁的的反反复复发发作作。对对于于这这种种类类型型的的病病例例，可可能能就就需需要要通通过过诊诊断性评估以排除其他病因。断性评估以排除其他病因。第20页，此课件共34页哦诊断性检测循循证证评评价价的的结结果
19、果并并不不支支持持对对常常规规毛毛细细支支气气管管炎炎病病例例应应用用任任何诊断性检查。何诊断性检查。病病毒毒抗抗原原检检测测在在病病毒毒流流行行季季节节高高峰峰期期的的预预测测价价值值普普遍遍较较好好，但是随着疾病发病率的下降，其价值也显著减小。但是随着疾病发病率的下降，其价值也显著减小。对对于于绝绝大大多多数数毛毛细细支支气气管管炎炎患患儿儿而而言言，临临床床诊诊断断就就足足够够了了，病毒检测对常规处理并无更多价值。病毒检测对常规处理并无更多价值。X X线线胸胸片片检检查查对对毛毛细细支支气气管管炎炎的的诊诊断断和和处处理理的的影影响响也也存存在在很大差异，不建议将其作为常规。很大差异，不
20、建议将其作为常规。第21页，此课件共34页哦喘息婴儿的鉴别诊断病毒性毛细支气管炎病毒性毛细支气管炎其他肺部感染（例如肺炎、支原体、衣原体、结核病）其他肺部感染（例如肺炎、支原体、衣原体、结核病）喉气管软化症喉气管软化症食管或吸入性异物食管或吸入性异物胃食管反流胃食管反流充血性心力衰竭充血性心力衰竭血管环血管环变态反应变态反应囊性纤维化囊性纤维化纵隔肿块纵隔肿块支气管源性囊肿支气管源性囊肿气管食管瘘气管食管瘘第22页，此课件共34页哦治疗方案毛毛细细支支气气管管炎炎的的治治疗疗主主要要为为氧氧疗疗、控控制制喘喘憋憋、病病原原治治疗疗及免疫疗法。及免疫疗法。第23页，此课件共34页哦治疗方案1 1
21、、氧疗、氧疗 所所有有本本病病患患儿儿有有低低氧氧血血症症，因因此此重重症症患患儿儿可可采采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧，面罩或氧帐等。用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧，面罩或氧帐等。第24页，此课件共34页哦治疗方案2 2、控制喘憋、控制喘憋 可可用用异异丙丙嗪嗪和和氯氯丙丙嗪嗪，各各1mg/1mg/（mg.mg.次次）肌肌注注或或口口服服，具具有有止止喘喘，镇镇咳咳和和镇镇静静的的作作用用，也也可可使使用用氨氨茶茶碱碱口口服服、静静脉脉滴滴注注或或保保留留灌灌肠肠，重重症症患患儿儿可可用用沙沙丁丁胺胺醇醇（喘喘乐乐宁宁）雾雾化化吸吸入入。糖糖皮皮质质激激素素用用于于严严重重的的喘喘憋憋
22、发发作作或或其其他他治治疗疗不不能能控控制制者者，琥琥珀珀酸酸氢氢化化可可的的松松5510mg/10mg/（kg.dkg.d）或或甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙12mg/12mg/（kg.dkg.d）数数小小时时内静脉滴入。内静脉滴入。第25页，此课件共34页哦治疗方案3 3、抗病原体药物治疗、抗病原体药物治疗 如如系系病病毒毒感感染染所所致致，可可用用三三氮氮唑唑核核苷苷静静脉脉滴滴注注或或雾雾化化吸吸入入，亦亦可可试试用用干干扰扰素素肌肌注注，但但其其疗疗效效均均不不肯肯定定。怀怀疑疑支支原原体体感感染染者者可可应应用用大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素，有有细菌感染者应用适当的抗生素。细菌感染者
23、应用适当的抗生素。第26页，此课件共34页哦治疗方案4 4、生物制品治疗、生物制品治疗 静静脉脉注注射射免免疫疫球球蛋蛋白白（IVIGIVIG）400mg/400mg/（kg.dkg.d）连连续续3535天天，可可缓缓解解临临床床症症状状，减减少少患患儿儿排排毒毒量量和和缩缩短短排排毒毒期期限限。静静脉脉注注射射抗抗合合胞胞病病毒毒免免疫疫球球蛋蛋白白（RSVIVIGRSVIVIG）的的疗疗效效与与IVIGIVIG相相当当，最最近近生生产产的的抗抗RSVRSV单单克克隆隆抗抗体体对对高高危危婴婴儿儿（早早产产儿儿、支支气气管管肺肺发发育育不不良良、先先天天性性心心脏脏病病、免免疫疫缺缺陷陷病病
24、）和和毛毛细细支支气气管管炎炎后后反反复复喘喘息息发发作作者者的的预预防防效效果果确确切切，但但容容易易导导致致RSVRSV发发生生基基因因突突变变，而而对对该该单单克克隆隆抗抗体体产产生抗性生抗性 。第27页，此课件共34页哦治疗方案5 5、其他、其他 保证液体摄入量，纠正酸中毒，并及时保证液体摄入量，纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。第28页，此课件共34页哦文献关于治疗的一些观点支支气气管管舒舒张张剂剂在在毛毛细细支支气气管管炎炎中中的的治治疗疗作作用用 ,值值得得怀怀疑疑。首首先先，研研究究结结果果不不一一致致，只只有有少少数
25、数研研究究发发现现有有改改善善。这这可可能能反反映映了了个个体体患患儿儿之之间间对对治治疗疗反反应应的的差差异异性性。其其次次，某某一一研研究究导导致致对对照照组组高高缓缓解解率率（43%43%）的的可可能能原原因因是是，在在毛毛细细支支气气管管炎炎中中所所观观察察到到的的特特征征性性临临床床差差异异或或是是其其他他支支持持治治疗疗的的效效果果,在在不不设设对对照照的的研研究究中中，可可能能被被误误认认为为是是对对支支气气管管舒舒张张剂剂的的治治疗疗反反应应。治治疗疗组组的的轻轻微微差差异异（57%57%）并未达到统计学意义。）并未达到统计学意义。第29页，此课件共34页哦应应用用皮皮质质类类
26、固固醇醇治治疗疗毛毛细细支支气气管管炎炎存存在在争争议议。指指南南中中的的评评价价研研究究显显示示，应应用用皮皮质质类类固固醇醇并并不不与与临临床床评评分分、住住院院率率显显著著下下降降或或住住院院时时间间缩缩短短相相关关。儿儿科科急急诊诊应应用用研研究究网网络络的的一一项项多多中中心心研研究究纳纳入入了了600600名名之之前前健健康康的的初初患患毛毛细细支支气气管管炎炎的的婴婴儿儿，发发现现口口服服单单剂剂地地塞塞米米松松与与安安慰慰剂剂比比较较并不能显著降低住院率或临床评分。并不能显著降低住院率或临床评分。第30页，此课件共34页哦其他治疗其其他他用用于于治治疗疗毛毛细细支支气气管管炎炎
27、的的措措施施中中，白白三三烯烯受受体体拮拮抗抗剂剂孟孟鲁鲁司司特特有有待待研研究究。在在最最近近的的荟荟萃萃分分析析中中，雾雾化化吸吸入入高高渗渗盐盐水水与与临临床床评评分分的的改改善善和和住住院院时时间间缩缩短短相相关关。其其他他治治疗疗包包括括危危重重患患儿儿吸吸入入氦氦气气/氧氧气气，或或经经鼻鼻气气道道正正压压通通气，以及使用肺表面活性物质。气，以及使用肺表面活性物质。第31页，此课件共34页哦预防母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。抗抗RSVRSV单单克克隆隆抗抗体体对对高高危危新新生生儿儿（早早产产儿儿、支支气气管管肺肺发发育育不不良良、
28、先先天天性性心心脏脏病病、免免疫疫缺缺陷陷病病）和和毛毛细细支支气气管管炎炎后后反反复复喘喘息息发发作作者者的的预预防防效效果果确确切切，能能减减少少RSVRSV感感染染的的发病率和住院率。发病率和住院率。第32页，此课件共34页哦结 论应应进进一一步步 监监测测研研究究毛毛细细支支气气管管炎炎新新病病因因的的鉴鉴认认，并并探探究究病毒混合感染的作用。病毒混合感染的作用。预测指标的相关研究发现，共患病是重要的危险因素。预测指标的相关研究发现，共患病是重要的危险因素。特特异异性性的的体体检检或或诊诊断断性性检检查查结结果果对对大大多多数数毛毛细细支支气气管管炎炎结结果的预测价值较小。果的预测价值较小。反反对对常常规规给给予予支支气气管管舒舒张张剂剂或或皮皮质质类类固固醇醇。今今后后需需要要进进一一步步研研究究探探讨讨这这些些疗疗法法的的联联合合应应用用以以及及其其他他干干预预措措施施如如高高渗渗盐水雾化治疗的意义。盐水雾化治疗的意义。第33页，此课件共34页哦2022/10/6感谢大家观看第34页，此课件共34页哦