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1、12健康体检表姓名：编号：-体检日期责任医生内容检查项目症状1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它/一般状况体温脉搏次/分呼吸次/分血压左 侧/mmHg 右 侧/mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性简易智力状态检查量表，总分情感状态*1
2、粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：/抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1 正常 2异常眼底*：1 正常 2异常其它异常*：耳鼻喉科（1）耳听力：1 听见 2 听不清或无法听见外耳：1 正常 2异常（2）鼻结构*：1 正常 2异常鼻窦*：1 正常 2异常嗅觉*：1 正常 2异常（3）咽*：1 正常 2异常（4）其它*：1 正常 2异常口腔科*唇：1正常 2异常粘膜：1正常 2异常牙齿：1正常 2异常牙龈：1正常 2异常其它：1正常 2异常胸部胸廓：1正常 2异常呼吸音：1正常 2异常啰音：1正常2 干啰音 3湿啰 音4 其它心脏心
3、率次/分心律：1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1 无 2有13查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1 无 2有包块：1 无 2有肝脏：1 未触及 2触及脾脏：1 未触及 2触及叩诊：双肾叩击痛：1 无 2有移动性浊音：1 无 2有其它皮肤、巩膜1正常 2异常淋巴结1未触及 2 触及异常甲状腺*1正常 2异常乳房*1正常 2异常运动系统运动功能：1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作四肢关节：1 正常 2 异常脊柱：1 正常 2 异常下肢水肿1 无 2单侧（左 /右）3双侧不对称 4双侧对称肛门指诊1正常2 触痛3包块 4 其它前列腺：1 正常2 异常妇科*外阴 1正常
4、2 异常阴道 1正常 2 异常宫颈 1正常 2 异常子宫 1正常 2 异常附件 1正常 2 异常其它辅助检查血糖mmol/L（空腹/随机）血常规*RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞:RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*+隐血*粪常规：虫卵*：隐血实验：1 阴性 2 阳性肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L，DBILumol/L 肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC
5、 APTT PT HBsAg*1 阴性2 阳性HBsAb*1阴性2阳性心电图*1 正常2 异常(诊断)胸部X线检查*1正常2 异常14B 超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1 明显2 不明显糖化血红蛋白高血压血生化 K+,Na+C O P D 症状咳嗽0 分：无咳嗽1 分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0 分：无痰1 分：少（昼夜咯痰量10ml）2 分：中（昼夜咯痰量1050ml）3 分：多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0 分：剧烈运动（如跑步
6、）时感气短1 分：快步走或上楼时感气短2 分：平地正常速度行走100 米感气短3 分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4 分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1 无2 有颈 静 脉1 正常2 怒张哮 鸣 音0 分：无哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）其它6 分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD 患者生活质量SGRQ 评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1 每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于 1 天/月 5 1-3天/月9 1-2 天/周每次锻炼时间分钟
7、坚持锻炼时间年锻炼方式1 快步走 2登山 3 跑步 4其他饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它/吸 烟 史是否吸烟1 是的，每天吸 2 是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸4 从不吸开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮 酒 史饮酒频率1 每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9 少于 1 天/月主要饮酒品种1 白酒（42 度）2 白酒（42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9其它15饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁以往饮
8、酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1 白酒（42 度）2 白酒（42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9其它口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上主要负性生活事件1 丧偶（两年之内）2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人 9其他/现存健康问题脑血管疾病1 缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发作5 其它/心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建4 充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它/血管疾病1 夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3 其它/消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡 2 返流性食管炎 3 慢性胃
9、炎 4 溃疡性结肠炎 5 肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11其他/呼吸系统疾病1 COPD 2 肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6 其他/肾脏疾病1 糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎5泌尿系统结石 6其它/眼部疾病1 屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5 黄斑部变性6 其它/神经系统1 无 2 有其它疾病1 2 3 4 住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性：1 规律服药2 间断服药 3 不服药药物 1 用法每次 mg（片）
10、每天次药物 2 用法每次 mg（片）每天次药物 3 用法每次 mg（片）每天次药物 4 用法每次 mg（片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧*平均每日小时16非免疫规划预防接种史流感疫苗1 未接种 2一次 3二次4 二次以上肺炎球菌疫苗1 从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 健康评价及处理意见1 年检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1 无需 2 每年 3 每半年 4 每三个月 5其它健康教育处方危险因素控制：/1 戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5 减体重（目标）6 流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8
11、其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.*为 65 岁以上老年人体检增加的必查项目；4.*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。17填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1.编号共8 位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的
12、测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过 1 分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小
13、、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、
14、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。18胸部 X
15、线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶、果酒4 两。11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好“完全按照医生建议”，一般“部分按照医生建议”，差“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。13.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。