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1、慢性腰背痛的康复慢性腰背痛的康复主要内容主要内容一、基础知识一、基础知识二、二、病因三、三、病理类型四、四、继发改变五、五、临床表现六、六、康复治疗腰椎间盘突出症本病为引起腰腿痛的常见病，多发生于青壮年。本病为腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。腰椎解剖特点：椎间盘椎间盘椎间孔椎间孔关节突关节关节突关节韧带韧带横突和棘突横突和棘突病因1、椎间盘退变血供，含水量（80%-60%）2、损伤急性，慢性病理类型膨出突出脱出腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（膨出）（膨出）继发改变突出的腰椎间盘压迫神经根-神经炎症和水肿-毛细血管拥滞、代谢产物积聚-水肿、缺血及代
2、谢产物的化学刺激-神经根症状进一步加重临床表现年龄、性别、职业、外伤史腰痛及下肢放射痛间隙性跛行步态及脊柱姿势腰部压痛及竖脊肌痉挛脑脊液加压试验神经牵拉试验神经系统检查X平片 CTEMG鉴别诊断 临床上对以坐骨神经痛为主难于确定病因的病例常以坐骨神经痛”为病名。因椎间盘突出症最为常见，坐骨神经痛几乎仍然与椎间盘突出为同义词。椎间盘突出症以外尚有一些疾病也以坐骨神经痛为主要症状。康复治疗（1）卧床及制动 （2）腰椎牵引（3）推拿（4）运动疗法（5）封闭疗法（6）其它治疗（7）微创治疗（1）卧床及制动 康复治疗 （1）卧床及制动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不
3、宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。站立腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。（2）腰椎牵引 腰椎牵引腰椎牵引定义定义利用牵引力减轻或去除体重对利用牵引力减轻或去除体重对椎间盘的压力，松解关节粘连，缓解椎间盘的压力，松解关节粘连，缓解肌肉痉挛的一种治疗方法肌肉痉挛的一种治疗方法。腰椎牵引又称骨盆牵引，用骨盆带固定腹部腰椎牵引又称骨盆牵引，用骨
4、盆带固定腹部和骨盆，胸肋部反向牵引带固定于季肋部，利用和骨盆，胸肋部反向牵引带固定于季肋部，利用牵引床和牵引装置沿腰段脊柱纵轴施加牵引力，牵引床和牵引装置沿腰段脊柱纵轴施加牵引力，以达到缓解神经根性疼痛的治疗方法。以达到缓解神经根性疼痛的治疗方法。治疗机制：增大椎间隙牵伸挛缩肌群改善血循环改变神经根受压程度复位制动牵引作用牵引作用增大椎体间隙增大椎体间隙 增加后纵韧带张力增加后纵韧带张力扩大椎管容积扩大椎管容积增加侧隐窝的面积增加侧隐窝的面积纠正腰椎小关节的紊乱纠正腰椎小关节的紊乱 预防、松解神经根粘连预防、松解神经根粘连 解除肌肉痉挛解除肌肉痉挛促进炎症消退促进炎症消退 目的目的 消除腰部肌
5、肉紧张、痉挛；消除腰部肌肉紧张、痉挛；松解粘连；松解粘连；增大腰椎间隙，降低椎间盘内压；增大腰椎间隙，降低椎间盘内压；缓解突出物对神经组织的压迫；缓解突出物对神经组织的压迫；缓解疼痛。缓解疼痛。牵引方法牵引方法-牵引床牵引牵引床牵引牵引方法牵引方法-牵引床牵引牵引床牵引 体位牵引方法牵引方法-牵引床牵引牵引床牵引重量重量方式方式时间时间注意点注意点牵引方法牵引方法手法牵引手法牵引牵引方法牵引方法手法牵引手法牵引牵引方法牵引方法-家用牵引家用牵引牵引方法牵引方法牵引体位牵引体位 患者仰卧硬板床，小腿处垫高，呈屈髋屈膝患者仰卧硬板床，小腿处垫高，呈屈髋屈膝约约9090。该方法适用于需要长时间持续牵
6、引的绝对卧该方法适用于需要长时间持续牵引的绝对卧床患者，也可以在病房、家庭或缺乏牵引设备的床患者，也可以在病房、家庭或缺乏牵引设备的环境下使用。环境下使用。牵引重量牵引重量 一般为每侧一般为每侧101015kg15kg。首次牵引从每侧。首次牵引从每侧5kg5kg开始，两开始，两侧共侧共10kg10kg；以后根据患者的治疗反应每；以后根据患者的治疗反应每1 13 3天增加天增加1 12kg2kg，最后达到合适的重量。，最后达到合适的重量。牵引时间牵引时间 每牵引每牵引1h1h，休息，休息20min20min。待患者适应后逐渐延长牵引。待患者适应后逐渐延长牵引持续时间。持续时间。夜间停止牵引，以利
7、睡眠。夜间停止牵引，以利睡眠。临床应用临床应用 适合于较轻的腰椎疾患。适合于较轻的腰椎疾患。斜位自重牵引斜位自重牵引头高脚低位牵引头高脚低位牵引 患者仰卧于倾斜的床板上，胸腰部用胸肋牵引带固定患者仰卧于倾斜的床板上，胸腰部用胸肋牵引带固定于床头两侧，腰部及下肢不固定，利用腰部以下的自身重于床头两侧，腰部及下肢不固定，利用腰部以下的自身重量进行牵引。量进行牵引。初次牵引时从床面与水平面夹角初次牵引时从床面与水平面夹角3030开始，以后每天开始，以后每天增加增加55，一般，一般8 810d10d倾角可达倾角可达70709090。牵引时间一般比较长，每日牵引牵引时间一般比较长，每日牵引4h4h。该方
8、法仅适合于。该方法仅适合于不方便去医院治疗的患者家庭牵引。不方便去医院治疗的患者家庭牵引。头低脚高位牵引头低脚高位牵引 患者头底脚高俯卧于倾斜的床板上，双踝固定于斜板患者头底脚高俯卧于倾斜的床板上，双踝固定于斜板上端，利用腰部以上自身重量对腰椎进行牵引（图上端，利用腰部以上自身重量对腰椎进行牵引（图7-137-13）。）。牵引可从床面与水平面夹角牵引可从床面与水平面夹角3030开始，逐渐增加至开始，逐渐增加至70709090。每日一次，每次。每日一次，每次303060min60min。该方法多在医院治疗室或有治疗师在场的情况下进行。该方法多在医院治疗室或有治疗师在场的情况下进行。老年人或伴有心
9、、脑、血管疾患者慎用此法，避免发生以老年人或伴有心、脑、血管疾患者慎用此法，避免发生以外。外。头低脚高位牵引 返回返回电动骨盆牵引电动骨盆牵引特点：特点：1.1.以电动牵引装置提供牵引动力替代重锤进行牵引。以电动牵引装置提供牵引动力替代重锤进行牵引。2.2.电动牵引装置由牵引床、牵引动力源及电动控制盘、胸背板电动牵引装置由牵引床、牵引动力源及电动控制盘、胸背板和可滑动的臀腿板组成。和可滑动的臀腿板组成。3.3.患者可取仰卧或俯卧，无论是仰卧位或俯卧位，均要使腰椎患者可取仰卧或俯卧，无论是仰卧位或俯卧位，均要使腰椎处于伸展状态，即保持生理前凸的重要位置。处于伸展状态，即保持生理前凸的重要位置。4
10、.4.一般选择使髋关节与膝关节分别屈曲约一般选择使髋关节与膝关节分别屈曲约60600 0使腰大肌松弛。使腰大肌松弛。返回返回 牵引体位与角度牵引体位与角度 患者可取仰卧位或俯卧位，胸肋带和骨盆带患者可取仰卧位或俯卧位，胸肋带和骨盆带分别固定于季肋部和骨盆髂嵴上方。分别固定于季肋部和骨盆髂嵴上方。通过调整骨盆牵引带两侧牵引绳位置，可以通过调整骨盆牵引带两侧牵引绳位置，可以调节腰椎牵引作用力的角度。调节腰椎牵引作用力的角度。返回返回仰卧位牵引仰卧位牵引 图7-14 双下肢伸直平卧牵引使腰椎伸展 返回返回 屈髋、屈膝屈髋、屈膝9090使腰椎前凸变平成处于中立使腰椎前凸变平成处于中立位，牵引力主要作用
11、于腰椎下段病变，在此体位位，牵引力主要作用于腰椎下段病变，在此体位下的牵引可更充分地放松腰部肌肉，使腰椎生理下的牵引可更充分地放松腰部肌肉，使腰椎生理前屈变平，牵引力更容易作用于椎体后侧的病变前屈变平，牵引力更容易作用于椎体后侧的病变部位，产生更好的治疗效果。部位，产生更好的治疗效果。返回返回俯卧位牵引俯卧位牵引 俯卧位牵引使腰椎伸展，腹部俯卧位牵引使腰椎伸展，腹部垫枕使腰椎前凸变平垫枕使腰椎前凸变平/中立位，通中立位，通过所垫枕头的高低来调节腰椎屈曲过所垫枕头的高低来调节腰椎屈曲的大小。的大小。疼痛导致伸展活动受限时，可疼痛导致伸展活动受限时，可选择使腰椎生理前凸变平的体位进选择使腰椎生理前
12、凸变平的体位进行牵引；而伸展运动使疼痛缓解时，行牵引；而伸展运动使疼痛缓解时，可选择伸展位牵引。可选择伸展位牵引。图7-16俯卧位俯卧位腰椎牵引牵引 返回返回图图6-166-16图图7-177-17在俯卧位牵引下可同时实施脊柱按压或踩跷等操作手法 返回返回2.牵引参数设置及其调节牵引参数设置及其调节 牵引重量牵引重量 为自身体重的为自身体重的30 80,可逐渐增加至可逐渐增加至100，最大不能超过体重的重量。最大不能超过体重的重量。牵引时间牵引时间 一次一次2030min，轻重量牵引时持续时间可适当，轻重量牵引时持续时间可适当延长，大重量牵引时持续时间可酌情缩短。延长，大重量牵引时持续时间可酌
13、情缩短。返回返回3.3.临床应用临床应用 电动骨盆牵引是临床最常用的腰椎牵电动骨盆牵引是临床最常用的腰椎牵引方式。引方式。主要用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱主要用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱或各种类型的急慢性腰痛。或各种类型的急慢性腰痛。返回返回三维多功能牵引三维多功能牵引 三维多功能牵引又称屈曲旋转快速牵引，三维多功能牵引又称屈曲旋转快速牵引，在沿脊柱轴向牵引力的基础上，增加了屈曲、在沿脊柱轴向牵引力的基础上，增加了屈曲、旋转动作瞬间同时完成。是近年来发展起来的旋转动作瞬间同时完成。是近年来发展起来的一种有别于传统的牵引方法。一种有别于传统的牵引方法。返回返回 牵引体位牵引体位
14、患者取俯卧在牵引床上，暴露腰部，使腰部病变部位患者取俯卧在牵引床上，暴露腰部，使腰部病变部位与两板之间的间隙相对应，胸部和臀部分别固定于牵引床与两板之间的间隙相对应，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸背板和臀腿板。的胸背板和臀腿板。图图7-187-18腰椎三维牵引腰椎三维牵引 返回返回2.牵引参数设置及其调节牵引参数设置及其调节 牵引参数牵引参数 依据患者性别、年龄、身依据患者性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检体状况、症状、体征及影像学检查结果设定牵引参数。查结果设定牵引参数。患者俯卧位，一般腰椎前屈患者俯卧位，一般腰椎前屈10101616，旋转，旋转12121515。返回返回消除神经根水
15、肿消除神经根水肿 1.1.牵引后患者平卧硬板床牵引后患者平卧硬板床3 3天，腰部用腰围制动。天，腰部用腰围制动。2.2.同时辅以非甾体类消炎药物。同时辅以非甾体类消炎药物。3.3.也可加用也可加用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml、地塞米松、地塞米松5mg5mg10mg10mg静脉滴注，静脉滴注，1 1次次/d/d，连用，连用3d3d。4.34.3天后根据需要可配合物理因子或按摩治疗，以巩固疗效。天后根据需要可配合物理因子或按摩治疗，以巩固疗效。5.5.一般只需牵引一般只需牵引1 1次，若需再次牵引可于次，若需再次牵引可于l l周后进行。周后进行。返回返回与传统牵引区别与传统牵引区别
16、三维多功能牵引时除了轴向牵引力外，增加了旋转、斜搬的三维多功能牵引时除了轴向牵引力外，增加了旋转、斜搬的作用力，将中医学三种传统手法连贯起来，牵引在瞬间同时作用力，将中医学三种传统手法连贯起来，牵引在瞬间同时完成。完成。三维多功能牵引具有定时、定量、定角度等优点，可以解决三维多功能牵引具有定时、定量、定角度等优点，可以解决人工复位和轴向牵引时不能解决的难题，从而提高了非手术人工复位和轴向牵引时不能解决的难题，从而提高了非手术治疗腰椎间盘突出症的治愈率。治疗腰椎间盘突出症的治愈率。返回返回徒手腰椎牵引徒手腰椎牵引患者取俯卧位，一般由两位治疗师同时操作。患者取俯卧位，一般由两位治疗师同时操作。图图
17、7-207-20双人徒手腰椎牵引双人徒手腰椎牵引 返回返回 操作方法：操作方法：治疗师在患者仰卧下握持患侧下肢进行持治疗师在患者仰卧下握持患侧下肢进行持续牵引数秒，并突然上提膝部，使其屈膝屈续牵引数秒，并突然上提膝部，使其屈膝屈髋，再迅速向胸腹部方向按压膝部，使腰段脊髋，再迅速向胸腹部方向按压膝部，使腰段脊柱过度屈曲以达到复位目的。柱过度屈曲以达到复位目的。多在推拿治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症多在推拿治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症中配合使用（图中配合使用（图7-21A7-21A，21B21B，21C21C）。）。返回返回图图7-21A7-21A图图7-21B7-21B图图7-21C7-21C
18、腰椎徒手牵引腰椎徒手牵引 返回返回 悬吊肋木自重牵引悬吊肋木自重牵引 利用自身重量进行牵引。利用自身重量进行牵引。每次悬吊数秒至数分，重复每次悬吊数秒至数分，重复进行进行2 23 3次，隔日一次。适用于次，隔日一次。适用于轻度腰间盘突出、体质较好的青轻度腰间盘突出、体质较好的青壮年患者。也可用于牵引后期的壮年患者。也可用于牵引后期的巩固治疗，常与医疗体操同时进巩固治疗，常与医疗体操同时进行。行。图图7-22 7-22 悬吊肋木自重牵引悬吊肋木自重牵引 返回返回腰椎牵引临床应用腰椎牵引临床应用适应证适应证 1.1.适用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎小关适用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰
19、椎小关节紊乱、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰椎退行性疾患、节紊乱、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰椎退行性疾患、腰椎滑脱、无合并症的腰椎压缩性骨折、早期强直腰椎滑脱、无合并症的腰椎压缩性骨折、早期强直性脊柱炎等；性脊柱炎等；2.2.可用于脊柱前凸、侧弯、后凸畸形；可用于脊柱前凸、侧弯、后凸畸形；3.3.亦可用于腰扭伤、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎。亦可用于腰扭伤、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎。返回返回禁忌证禁忌证 脊髓疾病、腰椎结核、肿瘤、有马尾神经脊髓疾病、腰椎结核、肿瘤、有马尾神经综合征表现的腰椎管狭窄症、椎板骨折、重度综合征表现的腰椎管狭窄症、椎板骨折、重度骨质疏松、严重高血压、心脏病、出血倾向骨质疏松、严重高血压、
20、心脏病、出血倾向等。等。返回返回腰椎牵引注意事项腰椎牵引注意事项牵引前向患者做好解释工作，消除患者紧张情绪，牵引前向患者做好解释工作，消除患者紧张情绪，嘱其牵引时不要屏气或用力对抗。对进行屈曲旋转嘱其牵引时不要屏气或用力对抗。对进行屈曲旋转快速牵引者，需详细了解患者病情，最好与骨科医快速牵引者，需详细了解患者病情，最好与骨科医生共同制定治疗方案，以免造成损伤。高龄或体质生共同制定治疗方案，以免造成损伤。高龄或体质虚弱者以电动牵引床轻度牵引为宜。虚弱者以电动牵引床轻度牵引为宜。牵引中胸肋固定带和骨盆固定带要扎紧，但胸肋固牵引中胸肋固定带和骨盆固定带要扎紧，但胸肋固定带安放的位置和松紧以不妨碍患者
21、正常呼吸为度，定带安放的位置和松紧以不妨碍患者正常呼吸为度，同时应防止卡压腋窝，以免造成臂丛神经损伤。两同时应防止卡压腋窝，以免造成臂丛神经损伤。两侧牵引绳应对称，松紧一致。侧牵引绳应对称，松紧一致。返回返回牵引时患者应取屈髋、屈膝卧位，以减少腰椎前突，使腰牵引时患者应取屈髋、屈膝卧位，以减少腰椎前突，使腰部肌肉放松，腰椎管横截面扩大，有利于症状的缓解。部肌肉放松，腰椎管横截面扩大，有利于症状的缓解。牵引前可进行腰部热疗，有助于放松腰部肌肉，避免拉伤。牵引前可进行腰部热疗，有助于放松腰部肌肉，避免拉伤。牵引中或牵引后可配合其他治疗，如药物、物理因子或推牵引中或牵引后可配合其他治疗，如药物、物理
22、因子或推拿手法等综合治疗，以增强疗效。牵引治疗期间需适当卧拿手法等综合治疗，以增强疗效。牵引治疗期间需适当卧床或休息。床或休息。牵引后应缓慢去除牵引带，嘱患者继续平卧休息数分钟，牵引后应缓慢去除牵引带，嘱患者继续平卧休息数分钟，再缓慢起身。必要时可佩带腰围以巩固疗效。再缓慢起身。必要时可佩带腰围以巩固疗效。牵引过程中，如果患者症状、体征加重，应减轻牵引重量牵引过程中，如果患者症状、体征加重，应减轻牵引重量或停止牵引。肥胖和呼吸系统疾患慎牵。孕妇、严重高血或停止牵引。肥胖和呼吸系统疾患慎牵。孕妇、严重高血压、心脏病患者禁牵。压、心脏病患者禁牵。（3）推拿 俯卧位 以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下
23、肢肌肉放松。使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。患侧下肢三个大关节的联合被动活动。腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。（4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。实用的方案为：急性期宜卧床休息27天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。原
24、则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。（5 5）封闭疗法）封闭疗法 椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内，神经根封闭是椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内，神经根封闭是把药物注射在神经根周围。把药物注射在神经根周围。浅部封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、浅部封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。深部封闭范围包括腰方肌、腰大肌、梨状肌、棘间韧带。深部封闭范围包括腰方肌、腰大肌、梨状肌、关节突关节、椎间盘后部或内部等处。注射的药物以肾关节突关节、椎间盘后部或内部等处。注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。（6）其它治疗：冷热疗、电疗、针灸、药物治疗（7）微创治疗 经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术，关节镜手术等手术治疗指征：正规非手术治疗2-3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。