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1、实用文档母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证校校 验验 申申 请请 书书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期年月日卫生和食品药品监督管理局卫生和食品药品监督管理局 制制.实用文档医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他（）隶属中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他（）主管单位名称服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员（）机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码 姓名性
2、别 男女主要出生年月专业负责职务职称人姓名性别 男女法定代表人出生年月专业职务职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数张建筑面积备注业务用房面积.实用文档人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇 女保 健科儿 童保 健科主任医师主任医师主任医师女男主任医师主任医师主任医师主任医师副主任医师副主任医师副主任医师女男副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师主治医师主治医师主治医师女男主治医师主治医师主治医师主治医师主管检验师主管技师主管护师医师医师医师女男医师医师医师医师检验师技师护师医士医士医士女男医士医士医
3、士医士检验员技术员护士助产士护理员婚 检专 科妇产科儿科遗 传科 室沁 尿专 科检验科主任检验师副主任检验师主任技师主任护师副主任技师副主任护师医 技科 室护 理专 业.实用文档母婴保健技术服务仪器设备情况母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页.实用文档母婴保健技术服务执业许可证校验申请表母婴保健技术服务执业许可证校验申请表申请单位：（章）年月日机构名称法定代表人登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质机构地址许可项目电话邮政编码审查人员意见签字：年月日领导审查意见年月日申请校验所提交材料：1、母婴保健技术服务执业许可证校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本复印件；3、母婴保健技术服务执业许可证副本原件及复印件；4、专业技术人员的母婴保健技术考核合格证书复印件；5、母婴保健技术服务年度总结。.