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1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书（范本）申请单位 XX医院（章）法定代表人 张XX（章）（主要负责人）登 记 号国国国国反国国反|国反国反H H H 7申请日期2017年2月9日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明1 .此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2 .附表5-2医疗保健机构代码 按卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表52隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表5 2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个。5.附表5 3服务对象
2、填写要求同46.附表52法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7 .附表5 3在每项空格中填写相应的人数。8 .附表53人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技 术考核合格证的医疗保健技术人员。9 .附表54设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规 定的医疗设备标准，逐项填写。机构名称：XX医院机构评审批准等级：二 级甲等登记号（医疗机构代码） 国区国国国区国国国国团国国 7 7所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （1）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、
3、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称：xx区卫生和计划生育局服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）机构地址：x号电话：传真：邮政编码：321000法定 代表 人姓名：张XX性别四男女主要负责人明最姓名:李XX性别男团女出生年月:XX年X月X日专业：外科七生年月：XX年X月X日专业：妇科职务：院长 职称：主任医师务：科长职称：主任医师最高学历：博士研究生寄学历：硕士研究生服务方式初社区母婴保健团门诊初住院 家庭病床 巡诊其他床位数：120张备注职工总数150人 其中卫
4、生技术人员数 120人行政后勤人员数30人妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医土11230儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医土00000婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医土女1男1女1 男1女1男1女2 男2女0 男0妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士2345010儿科主任医师副主任医师主治医师医师医土00000遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医土00000泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医土00000检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员124610医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员02444护理专业主任护师副主任护师主管护师
5、护师护士护理员61020403020婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设 备 项 目 名 称(1)妇科检查台、检查床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡
6、器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁切口热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页附件6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 1.医疗机构执业许可证及副本的影印件;保健技术 2.开展母婴保健专项技术服务执业许可申请文件;服务执业 3.有关医师的母婴保健技术考核合格证书影印件:许可登记4.开展母婴保健专项技术服务的可行性报告;提交的文 5.符合当地区域卫生规划，同级卫生行政部门意见;件、证件 6.卫生行政部门按规定要求的其他材料。名称主管部门签署意见年 月 日 （章）上级主管部门签署年 月 日 （章）意见附件7审查、主管领导意见、主任核批审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日主任核批签字: