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1、.母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 申请日期 年 月 日批准文号 字 （ ） 第 号中华人民共和国卫生部制1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。2、表 1 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象 填写要求同 4。6、表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代
2、表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人的姓名。7、表 2 在每项空格中填写相应的人数。8、表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。2表 1 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7
3、）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别 姓名 性别出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法 定 代 表 人最高学历主 要 负 责 人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数3备 注表 2 人员情况职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数：主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士婚检专
4、科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿 科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医技科室护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员4表 3 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 数 量 产前诊断、遗传病诊断设备 数 量(1)妇科检查台 (1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械
5、(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 (6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平(6)手术包 (12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供备、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、
6、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外线分析仪(9)消毒设施（高压灭菌锅） (15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪设 备 项 目 名 称普通设备(11)转送危重病人设备 (17)其他5注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 4 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日6局长核批签字： 年 月 日表 5 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录签字： 年 月 日7备注