母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书.pdf

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母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 换 证/变 更 申 请 书机构名称所有制形式申请登记号单位法人代表地址联系人原许可项目有效期限机构类别主要负责人联系电话申请换证/变更日期换证/变更事项：所在单位意见：单位公章年月日市初审人员意见：卫负责人：年月日生局主管科室意见：负责人：年月日意见注：请附母婴保健技术服务执业许可证及副本原件；医疗机构执业许可证及其副本、广东省医疗机构诊疗科目核定表已签署意见并加盖公章的复印件各一份。东莞市卫生局制