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1、动土安全作业证N NO O作业作业基本基本信息信息作业单位项目名称作业地点申请人计划作业时间：年月日时分年月日时分动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人：年月日时分作业人员作业前已进行了安全教育已按作业方案图划线和立桩地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施地下电缆已确认并已做好保护措施特种作业人员有相应资质易燃易爆场所应办理动火证道路施工作业已报：消防部门、安全监督部门、调度中心临时 用电已办理相关票证危险场所动土安排专人监护作作业业内内容容安安全全措措施施人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子，修坡道地下通讯、局域网络电（光）口备有可燃气体检测作业现场围
2、栏、警戒线、警告牌夜间警缆已确认并已做好保护措施仪、有毒介质检测仪示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑作业人员佩戴安全帽等防护器具动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯36V、24V、12V 防爆型动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业单位负责人：年月日时分作业地段负责人意见：作业地段负责人：年月日时分责责任任转转移移必要时，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见：总图负责人意见并签名：年月日时分审批意见：技术部门负责人：年月日时分总工（或生产副总）：年月日时分地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。验收人：年月日时分本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。完工验收完工验收