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1、动土安全作业证（正面）编号申请部门申请人作业部门作业地点电源接入点电 压填 写 人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 年 月 日 时 分危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时 分作业地段负责人意见： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见： 年 月 日 时 分验收检查签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证(背面)安全措施序号安 全 措 施落实情况（打）1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动
2、火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯B. 36V、24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记