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1、动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年 月 日 时 分始至年 月日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年 月 日 时分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6己按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁 棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现
2、场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年 月 日 时分作业单位意见签字：年 月 日 时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年 月 日 时分审批部门意见签字：年 月 日 时分完
3、工验收签字：年 月 口 时分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部断路原因断路时间自年 月 日 时 分始至年 月日 时 分止断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日 时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业 警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年 月 日 时分作业单位意见签字：年 月日 时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年 月 日 时分审批部门意见签字：年 月 日 时分完工验收签字：年 月 日 时分