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1、ICU系列培训系列培训危重病人的液体管理危重病人的液体管理五花八门的液体疗法书籍五花八门的液体疗法书籍主要内容主要内容水的重要性液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水液体管理的实施案例小结1.水可载舟，亦可覆舟水可载舟，亦可覆舟成人水日常交换量成人水日常交换量摄入：摄入：饮水：10001500ml食物含水：700ml代谢产水：300ml合计20002500ml排出：排出：尿：10001500ml皮肤：700ml呼吸：300ml粪：200ml合计20002500ml水的作用水的作用维持体循环，组织脏器的灌注生物化学的溶媒调节体温2.液体管理的矛盾液体管理的矛盾谁需要水，谁怕水创伤、有效血容量大量丢失胃
2、肠炎、霍乱糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重症感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺叶切除术急性肾衰血容量减少与临床血容量减少与临床10%（2%体重）体重）机体代偿，血压正常，心率偏快机体代偿，血压正常，心率偏快1025%（2%5%体重）体重）失代偿边缘：尿量减少、血压失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快偏低（卧位可正常），心率进一步增快25%（6%以上体重）以上体重）尿量明显减少，血压明显下降尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）（低血容量休克）各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏正
3、常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿
4、休克的分类休克的分类低血容量休克低血容量休克分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法脓毒症指南重症脓毒症液体疗法脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后低血压出现后应应尽快转入尽快转入ICU病房接受治疗病房接受治疗常见于常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 初期复苏初期复苏6小时目标小时目标EGDT：early goal-directedtherapy a)中心静脉压（中心静脉压（CVP）
5、：）：8-12 mmHg b)平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血或混合动静脉血氧饱和度氧饱和度 65%（1C）e)CVP已经达标，已经达标，ScvO270%或者或者SvO2 65%，输红细胞，输红细胞Hct30%和和/或多巴酚丁胺以达标（或多巴酚丁胺以达标（2C）液体疗法液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.晶体和胶体复苏效果没有差异。b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。c.晶体液更便宜。2.推荐目标是使CVP
6、至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。液体疗法液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。“喜欢喜欢”水水创伤、有效
7、血容量大量丢失胃肠炎、霍乱糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性肾衰“怕怕”水水急性左心衰心源性休克肺叶切除术“不好说不好说”的情况的情况混杂的情况呼吸衰竭重症感染3.液体管理的实施液体管理的实施要不要补液补什么，补多少，补多快补液中注意的问题3.1要不要补液要不要补液诊断明确吗？循环灌注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？3.2补什么，补多少，补多快补什么，补多少，补多快全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4）70kg的患者全身体液量（TBW）42升细胞内液（ICV）28升细胞外液（ECV）1
8、4升(细胞间液（IFV）11升和血浆（PV）3升)70kg体重患者失血体重患者失血500ml，该如何处理，该如何处理5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000mlRingers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分1415ml。输5白蛋白500ml（含有25g白蛋白），则可保留375ml（25X15）的水在血管内500ml的10贺
9、斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时太复杂了，能不能简单点？！太复杂了，能不能简单点？！GS：过一定的时间后在血管内为1/12NS：在血管内约1/4代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，维持数小时红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升白蛋白：10克,相当于200毫升血管内容量，低蛋白的情况下容量增加更多这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一液体治疗的简化目标：液体治疗的简化目标：中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（M
10、AP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h红细胞Hct30%白蛋白水平35g/l临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降3.3补液中注意的问题补液中注意的问题速度统筹监测3.3.1速度速度先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验、25法则通道建设：深静脉导管总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击3.3.2统筹统筹时间针与维持用药：不同药物分走不同通道：补液策略：RBC、白蛋白、人工胶体、晶体、抗感染、营养胶体液体使用注意：输蛋白事件3.3.3监测监测一般监测：一般状态、躁动、粘膜水肿、口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊监测：CVP、Swan-Ganz、Pic
11、co、Vigileo、UCGCVP漂浮导管漂浮导管PiCCO实现方法实现方法深静脉深静脉-右房-右室-肺动脉的Swan-Ganz导管颈静脉导管，股动脉PiCCO导管测量指标测量指标CVPCVP左室舒张末压心输出量等漂浮导管+肺水临床操作临床操作易，费用低，可较长时间指南推荐贵，相对复杂，维持3-5天更贵，相对复杂，维持7-10天三方法比较三方法比较PCWP肺嵌压CVP中心静脉压CO/CI心输出量SVR/I外周血管阻力低血容量性心源性分布性梗阻性不同类型休克的血流动力学特征不同类型休克的血流动力学特征4.案例案例1患者李患者李XXXX，女，女，7070岁岁高血压病史，心脏扩大，心肌劳损高血压病史
12、，心脏扩大，心肌劳损股骨颈骨折术后，低血压状态，股骨颈骨折术后，低血压状态，4 4小时补液小时补液3000ml3000ml血压不能恢复血压不能恢复查一般情况尚可，查一般情况尚可，BPBP需多巴胺需多巴胺5-9ug/kg.min5-9ug/kg.min才能才能维持在维持在85-90/55-62mmHg85-90/55-62mmHg4.案例案例1入入ICUICU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2O考虑容量不足考虑容量不足继续继续5 5小时补液小时补液2000ml2000ml，合计，合计9 9小时补液小时补液5000ml5000ml，血压仍不稳定血压仍不稳定4.案例案例1CVP4-6cmH
13、2OCVP4-6cmH2O，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清考虑容量仍不足，心脏尚能耐受考虑容量仍不足，心脏尚能耐受继续继续1010小时补液小时补液2000ml2000ml，1919小时补液小时补液7000ml7000ml，血，血压稳定压稳定临床考虑为股骨颈手术，渗出较多临床考虑为股骨颈手术，渗出较多心肺功能尚可，可耐受增加的补液心肺功能尚可，可耐受增加的补液毕竟高龄，具有心血管疾病基础（高血压、心肌毕竟高龄，具有心血管疾病基础（高血压、心肌劳损、心脏扩大），补液需谨慎劳损、心脏扩大），补液需谨慎4.案例案例2患者吕患者吕XXXX，男，男，8787岁，住院号岁，住院号00778250077825CO
14、PDCOPD病史病史200720076 61414，8Am8Am，见躁动，见躁动，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R20次次/分，分，SPO2SPO2：100%100%请问，发生了什么？请问，发生了什么？诊断：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺性脑病？处理：观察，安慰4.案例案例28 8：1515，安慰无效，安慰无效，HR110bpmHR110bpm，BP108/65mmHgBP108/65mmHg请问，发生了什么？请问，发生了什么？诊断：休克？处理：抽血检查，上白天的补液4.案例案例28 8：3030，神志略安静，神志略安静，HR
15、112bpmHR112bpm，BP97/58mmHgBP97/58mmHg请问，发生了什么？请问，发生了什么？诊断：休克查因处理：联系检验科尽快查血，作交叉备血，加快白天的补液4.案例案例28 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/53mmHgBP85/53mmHg诊断：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大处理：尽快输血，加快白天的补液4.案例案例2时间RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.1349 9：1818，排出暗红色血便，排出暗红色血便诊断：急性消化道大出血，失血性休克
16、处理：禁食、输血、抑酸止血4.案例案例2生命体征生命体征8Am9Am10Am11Am4.病例病例3u林林XXXX，男，男，2020岁，住院号：岁，住院号：01841960184196u患者因患者因“转移性右下腹痛转移性右下腹痛8 8小时于小时于20092009年年1212月月3131日日1919：3737入院入院u中医诊断：肠痈（湿热阻滞）中医诊断：肠痈（湿热阻滞）u西医诊断：急性阑尾炎西医诊断：急性阑尾炎排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁，术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁，处理：加强镇静补液治疗处理：加强镇
17、静补液治疗凌晨凌晨2 2时许咳出粉红色泡沫痰，时许咳出粉红色泡沫痰，SpO2SpO2：8585-95-95，急查胸片示双肺肺水肿，急查胸片示双肺肺水肿处理：利尿、强心、镇静处理：利尿、强心、镇静经处理患者经处理患者SpO2SpO2波动在波动在98-10098-100，但仍不能但，但仍不能但患者仍不能脱机，转患者仍不能脱机，转ICUICU监护治疗监护治疗并发症：并发症：u负压性肺水肿负压性肺水肿u限液，正压通气，使用白蛋白，利尿限液，正压通气，使用白蛋白，利尿1 1月月1 1日拔管脱机日拔管脱机1 1月月2 2日转外科日转外科1 1月月7 7日出院日出院u袁袁XXXX，女，女，6161岁，因岁，
18、因“粘液血便半年，加重粘液血便半年，加重1 1天天”，2010-5-212010-5-21u入院诊断：下消化道出血（直肠癌？）入院诊断：下消化道出血（直肠癌？）u5 5月月2727日：经腹直肠癌根治术日：经腹直肠癌根治术4.病例病例4术后病情u2929日高热，体温：日高热，体温：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常规：白细胞血常规：白细胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面红，高热，气促，腹痛日：面红，高热，气促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透亮，30ml30mluT T：40.340.3度，度，R
19、R：2626次次/分，分，HR:140-160HR:140-160次次/分分u心律失常：快速型房颤心律失常：快速型房颤u夜间转夜间转ICUICU，机械通气，呼吸窘迫，机械通气，呼吸窘迫，4040次次/分分u严重脓毒症、严重脓毒症、ARDSARDS（间接性）、获得性凝血病（间接性）、获得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，输注血浆，输注血浆患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：（氧合指数：100100），腹肌紧张，引流管引），腹肌紧张，引流管引出粪性液体出粪性液体考虑产生脓毒症原因为肠瘘考虑产生脓毒症原因为肠瘘气管插管后，后行腹腔冲洗引流术气管插
20、管后，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘肠造瘘术。术中证实为吻合口漏术。术中证实为吻合口漏再次手术，修补肠瘘，清除腹内粪便脓液腹腔持续冲洗+负压引流泰能、万古抗感染大量补液纠正感染性休克正压通气及白蛋白减轻组织水肿经过8天的治疗，患者病情稳定。转回肛肠科继续治疗7月19日出院。费用：139049元4.病例5女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机感染为主，还是以心衰为主？感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰4.病例5CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清
21、，HR92bpm，氧合指数220补液200mlCVP为5cm时双肺出现少量哮鸣音，HR102bpm，氧合指数190判断：细微之间，趋势很重要!判断结果：心衰为主治疗：你懂的！4.病例6姓名：黄姓名：黄*，43岁岁，男，男入院时间：入院时间：2010年年12月月1日日主诉：胸痛主诉：胸痛7.5小时，突发意识不清小时，突发意识不清4小时小时诊断：诊断：1.急性心肌梗死（下壁）心肺复苏术后）2.心源性休克3.MODS（中枢、循环、呼吸、肾脏、消化、凝血）4.重症肺炎，败血症时间12-212-312-412-512-6平均动脉压7678839090CVP2322202225平均肺动压26262625肺嵌压1214161817PEEP121413108CO3.035.015.926.357.37多巴胺12101066去甲肾201810106入量4021439538203008出量2995231016703055小结水的重要性液体管理的矛盾：谁需要水EGDT谁怕水心肺功能不全液体管理的实施案例谢谢 谢谢!