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1、1ICU系列培训危重病人的液体管理2五花八门的液体疗法书籍精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5主要内容l水的重要性l液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水l液体管理的实施l案例l小结61. 水可载舟，亦可覆舟7成人水日常交换量摄入：摄入：饮水：10001500ml 食物含水：700ml 代谢产水：300ml 合计20002500ml排出：排出：尿：10001500ml 皮
2、肤：700ml 呼吸：300ml 粪：200ml 合计20002500ml8水的作用维持体循环，组织脏器的灌注生物化学的溶媒调节体温92. 液体管理的矛盾l谁需要水，谁怕水l创伤、有效血容量大量丢失l胃肠炎、霍乱l糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷l急性左心衰l心源性休克l呼吸衰竭l重症感染l急性胰腺炎l急性腹膜炎l肺叶切除术l急性肾衰10血容量减少与临床l10%（2%体重）体重）机体代偿，血压正常，心率偏快机体代偿，血压正常，心率偏快l1025%（2%5%体重）体重）失代偿边缘：尿量减少、血失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快压偏低（卧位可正常），心率进一步增快l25%（6
3、%以上体重）以上体重）尿量明显减少，血压明显下降尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）（低血容量休克）11l各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏12正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿13Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Ef
4、ficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿14休克的分类l低血容量休克低血容量休克l分布性休克分布性休克l心源性休克心源性休克l梗阻性休克梗阻性休克152008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法l脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸酸4mmol/L，尽快转入尽快转入ICU病房接受治病房接受治疗疗l常见于常见于
5、创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 16初期复苏6小时目标小时目标EGDT：early goal-directed therapy a)中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达标，已经达标，ScvO270%或者或者SvO2 65%，输红细胞，输红细胞Hct30% 和和/或多巴酚丁胺以达标（或多巴酚丁胺以达
6、标（2C）17 液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 c.晶体液更便宜。2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。18液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更
7、快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。19“喜欢”水l创伤、有效血容量大量丢失l胃肠炎、霍乱l糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷l急性胰腺炎l急性腹膜炎l急性肾衰“怕”水l急性左心衰l心源性休克l肺叶切除术“不好说”的情况l混杂的情况l呼吸衰竭l重症感染l203. 液体管理的实施l要不要补液l补什么，补多少，补多快l补液中注意的问题213.1 要不要补液l诊断明确吗？l循环灌注情况？l并发症？l限制性液体复苏VS积极复苏?l心
8、肺功能如何？223.2 补什么，补多少，补多快l全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4）l70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)2370kg体重患者失血500ml，该如何处理 l5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000mllRingers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（
9、PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300mll白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内l500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 24太复杂了，能不能简单点？！ lGS：过一定的时间后在血管内为1/12lNS：在血管内约1/4l代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，维持数小时l红细胞：200毫升,就
10、相当于血管内增加200毫升l白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋白的情况下容量增加更多l这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一25液体治疗的简化目标： l中心静脉压（CVP）：8-12 mmHgl平均动脉压（MAP）65mmHgl尿量0.5ml/kg/hl红细胞Hct30%l白蛋白水平35g/ll临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降263. 3 补液中注意的问题l速度l统筹l监测273. 3. 1 速度l先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验、25法则l通道建设：深静脉导管l总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击283.
11、 3. 2 统筹l时间针与维持用药：l不同药物分走不同通道：l补液策略：RBC、白蛋白、人工胶体、晶体、抗感染、营养l胶体液体使用注意：输蛋白事件293. 3. 3 监测l一般监测： 一般状态、躁动、粘膜水肿、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 l特殊监测： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG30三方法比较三方法比较31不同类型休克的血流动力学特征不同类型休克的血流动力学特征324.案例1l患者李患者李XXXX，女，女，7070岁岁l高血压病史，心脏扩大，心肌劳损高血压病史，心脏扩大，心肌劳损l股骨颈骨折术后，低血压状态，股骨颈骨折术后，低血压状态，4 4小时补液小时补液3
12、000ml3000ml血压不能恢复血压不能恢复l查一般情况尚可，查一般情况尚可，BPBP需多巴胺需多巴胺5-9ug/kg.min5-9ug/kg.min才能才能维持在维持在85-90/55-62mmHg85-90/55-62mmHg334.案例1l入入ICUICU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2Ol考虑容量不足考虑容量不足l继续继续5 5小时补液小时补液2000ml2000ml，合计，合计9 9小时补液小时补液5000ml5000ml，血压仍不稳定血压仍不稳定344.案例1lCVP4-6cmH2OCVP4-6cmH2O，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清l考虑容量仍不足，心脏尚能耐受考虑容
13、量仍不足，心脏尚能耐受l继续继续1010小时补液小时补液2000ml2000ml，1919小时补液小时补液7000ml7000ml，血，血压稳定压稳定l临床考虑为股骨颈手术，渗出较多临床考虑为股骨颈手术，渗出较多l心肺功能尚可，可耐受增加的补液心肺功能尚可，可耐受增加的补液l毕竟高龄，具有心血管疾病基础（高血压、心肌毕竟高龄，具有心血管疾病基础（高血压、心肌劳损、心脏扩大），补液需谨慎劳损、心脏扩大），补液需谨慎354.案例2l患者吕患者吕XXXX，男，男，8787岁，住院号岁，住院号00778250077825lCOPDCOPD病史病史l200720076 61414，8Am8Am，见躁动，
14、见躁动，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R20次次/ /分，分，SPO2SPO2：100%100%36l请问，发生了什么？请问，发生了什么？l诊断：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺性脑病？l处理：观察，安慰4.案例237l8 8：1515，安慰无效，安慰无效，HR110bpmHR110bpm，BP108/65mmHgBP108/65mmHgl请问，发生了什么？请问，发生了什么？l诊断：休克？l处理：抽血检查，上白天的补液4.案例238l8 8：3030，神志略安静，神志略安静，HR112bpmHR112bpm，BP97/58mmH
15、gBP97/58mmHgl请问，发生了什么？请问，发生了什么？l诊断：休克查因l处理：联系检验科尽快查血，作交叉备血，加快白天的补液4.案例239l8 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/53mmHgBP85/53mmHgl诊断：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大l处理：尽快输血，加快白天的补液4.案例2时间RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.13440l9 9：1818，排出暗红色血便，排出暗红色血便l诊断：急性消化道大出血，失血性休克l处理：禁食、输血、抑酸止血4.案
16、例241生命体征0204060801001201401234收缩压舒张压心率8Am9Am10Am11Am424. 病例3u林林XXXX，男，男，2020岁，住院号：岁，住院号：01841960184196u患者因患者因“转移性右下腹痛转移性右下腹痛8 8小时于小时于20092009年年1212月月3131日日1919：3737入院入院u中医诊断：肠痈（湿热阻滞）中医诊断：肠痈（湿热阻滞）u西医诊断：急性阑尾炎西医诊断：急性阑尾炎43l排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。l术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁，术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁，l处
17、理：加强镇静补液治疗处理：加强镇静补液治疗l凌晨凌晨2 2时许咳出粉红色泡沫痰，时许咳出粉红色泡沫痰，SpO2SpO2：8585-95-95，急查胸片示双肺肺水肿，急查胸片示双肺肺水肿l处理：利尿、强心、镇静处理：利尿、强心、镇静l经处理患者经处理患者SpO2SpO2波动在波动在98-10098-100，但仍不能但，但仍不能但患者仍不能脱机，转患者仍不能脱机，转ICUICU监护治疗监护治疗44并发症：u负压性肺水肿负压性肺水肿45u限液，正压通气，使用白蛋白，利尿限液，正压通气，使用白蛋白，利尿l1 1月月1 1日拔管脱机日拔管脱机l1 1月月2 2日转外科日转外科l1 1月月7 7日出院日出
18、院46u袁袁XXXX，女，女，6161岁，因岁，因“粘液血便半年，加重粘液血便半年，加重1 1天天”，2010-5-212010-5-21u入院诊断：下消化道出血（直肠癌？）入院诊断：下消化道出血（直肠癌？）u5 5月月2727日：经腹直肠癌根治术日：经腹直肠癌根治术4. 病例447术后病情术后病情u2929日高热，体温：日高热，体温：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常规：白细胞血常规：白细胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面红，高热，气促，腹痛日：面红，高热，气促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透
19、亮，30ml30mluT T：40.340.3度，度，R R：2626次次/ /分，分，HR:140-160HR:140-160次次/ /分分u心律失常：快速型房颤心律失常：快速型房颤u夜间转夜间转ICUICU，机械通气，呼吸窘迫，机械通气，呼吸窘迫，4040次次/ /分分u严重脓毒症、严重脓毒症、ARDSARDS（间接性）、获得性凝血病（间接性）、获得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，输注血浆，输注血浆48l患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100100），），腹肌紧张，引流管引出粪性液体腹肌紧张，引流管引出粪性液体l考虑产
20、生脓毒症原因为肠瘘考虑产生脓毒症原因为肠瘘l气管插管后，后行腹腔冲洗引流术气管插管后，后行腹腔冲洗引流术+ +肠造瘘术。术中证实为肠造瘘术。术中证实为吻合口漏吻合口漏49l再次手术，修补肠瘘，清除腹内粪便脓液l腹腔持续冲洗+负压引流l泰能、万古抗感染l大量补液纠正感染性休克l正压通气及白蛋白减轻组织水肿50l经过8天的治疗，患者病情稳定。l转回肛肠科继续治疗l7月19日出院。费用：139049元514.病例病例5女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机感染为主，还是以心衰为主？感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；心衰为
21、主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰524.病例病例5CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220补液200ml CVP为5cm时双肺出现少量哮鸣音，HR102bpm，氧合指数190判断：细微之间，趋势很重要!判断结果：心衰为主治疗：你懂的！534.4.病例病例6 6姓名：黄姓名：黄*，43岁岁 ，男，男入院时间：入院时间：2010年年12月月1日日主诉：胸痛主诉：胸痛7.5小时，突发意识不清小时，突发意识不清4小时小时诊断：诊断： 1.急性心肌梗死（下壁）心肺复苏术后） 2.心源性休克 3.MODS（中枢、循环、呼吸、肾脏、消化、凝血） 4.重症肺炎，败血症5455 小结小结 水的重要性液体管理的矛盾：谁需要水EGDT谁怕水心肺功能不全液体管理的实施案例56谢 谢!