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1、危重病人的液体管理什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！需要量化、精细的液体管理！（一）体液容量、分布及生理作用体液容量体液容量男性：男性：60%BW(6060%BW(60岁，岁，5050 BW BW）女性：女性：5555 BW BW（6060岁，岁，45.5%BW45.5%BW）新生儿：新生儿：8080 BW BW婴幼儿：婴幼儿：7
2、070 BW BW 12 12岁：岁：6565 BW BW体液的分布体液的分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L42L体总量体总量体总量体总量 细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L28L（ICFICF）细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 14L14L（ECFECF）细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 BW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 正常血容量正常血容量体重：体重：70kg血容量：血容量：5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml决定液体分布的因素晶体渗透压小分子物质构成 正常体液渗透压
3、为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通过；细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；决定液体分布的因素胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移决定液体分布的因素静水压 液体对周围组织的压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的
4、分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿 食物食物 粪粪“内生水内生水”(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 气道气道 基本基本 体温升高体温升高皮肤蒸发皮肤蒸发不同状态下每日失水量（不同状态下每日失水量（ml
5、)ml)（二）病理状态下体液变化特点容量异常 失血送氧能力下降 失液摄入不足、丢失过量 失血浆烧伤 水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙病理状态下体液变化特点性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少 组织水肿形成病理状态下体液变化特点第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的
6、体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；病理状态下体液变化特点TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Organ Failure（三）输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液补充电解质补充电解质增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率价廉价廉时效短时效短等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydn
7、ey Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25
8、%葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液 3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者胶体液（分子量10000道尔顿）优点：优点：扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加心输出量增加氧转运量增加氧转运量增加营养性血流量增加营养性血流量组织水肿少组织水肿少缺点：缺点：价高价高安全性？安全
9、性？不同液体的分布区间ColloidCrystalloid常用胶体液组成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-7 4-7万万 154 154 6-12 154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-30 10-30万万 0.3-0.7 154 154 3-4 0.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-5 3-5万万 154 154 4-6 154 154 4-6小时小时 20-50
10、%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 18 18天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级 中取代级 高取代级大于代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于5000
11、0的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级 C2/C6不良反应：过敏 肾损害羟乙基淀粉分子结构示意图明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量 消除组织水肿 营养缺点：过敏反应 价格高 来源困难（四）如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态
12、、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标传统指标传统指标 HRHR，BPBP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVPCVP）；但即缺乏）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性敏感性，也缺乏特异性现代指标现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRSNIRS），血乳酸，呼末），血乳酸，呼末CO2CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论失血性休克评估急性失液的评估毛细血管渗漏综合
13、症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足 方案制定原则：依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案方案制定液体复苏 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标方案制定液体复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是
14、微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍 历次战争的死亡率比较 历次战争 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美国独立战争 16.0 13日俄战争 第一次世界大战 第二次世界大战 朝鲜战争 越南战争 方案制定充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（
15、3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 方案制定限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血
16、压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！时机延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 方案制定目标导向治疗（GDT Therapy）目的：优化输液量确保组织灌注 方法：方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果 感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复 苏 的 头 6个 小 时 要
17、达 到 以 下 目 标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量；SvO270%。3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min复苏终点Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie,ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24,120PLung-function 121,134PE
18、dema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22,129,135T,PBowel movement 24,134 PAnastomotic leakage?24,89 P,RIleus?91 PBody weight 5,24 P(10-20%oder 3-6 lg of pre-op.KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83,134PMortality 5 PP:Prospektive,teilweise verblindete,klinische Studie.R:Retrospektive kl
19、inische Studie.T:tierexperimentelle Studie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Krpergewicht.:erhht.:vermindert.?:keine gesicherten Daten.液体补充并非越多越好液体补充并非越多越好液体平衡o目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡o方法：o普通情况下 35 mL/kg/dayo非显性失水=700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 o维持量/
20、日o1-10 kg =100 mL/kg/day 4mL/kg/hro11-20 kg =50 mL/kg/day 2mL/kg/hro 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance=40+weight(kg)容量负荷试验目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给
21、予利尿剂和正性肌力作用药物液体复苏与容量负荷试验液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施，而容量负荷试验则是在诊断不明而又高度怀疑存在容量不足情况下采取的试探性治疗，两者形式近似，但目的不同液体种类的选择不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态Maintain or increase oncotic pressureSignificant increase of intravascular volumeStays
22、in the intravascular departmentBetter perfusion?less tissue edema?Increase in outcome?Less mortality?胶体液与晶体液Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJNo differences in outcome (new organ failure,duration of ventilatio
23、n,renal replacement therapy,length of stay)and mortality after albumin administration(vs.saline)Wilkes MM:Patient survival after human albumin administration.A meta analysis of randomized,controlled trials.Ann Intern Med 2001:149-164.The SAFE(Saline vs.Albumin Fluid Evaluation)Study Investigation.A
24、comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56More expensiveRisk of infectionAlbuminN EnglJ Med.2004 May 27;350(22):2247-56.A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归“alth
25、ough albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2,and lower blood lactate levels than gelatin and RL,our results suggest that the type of i.v.fluid used for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome.Fuhong Su et al.SHOCK,Vol.27,No.5,pp.520-526(2007)平衡液
26、与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾
27、功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测三个问题1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？o复苏有效的指标o心率：100-120 bpmo尿量：n儿
28、童=1.0 ml/kg/hrn成人=0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改善o血压不是敏感指标！全程监测Hemodynamic TruthsTachycardia is never a good thing.Hypotension is always pathologic.There is no such thing as normal cardiac output.Central venous pressure is only elevated in disease.Peripheral edema is of cosmetic concernPinsky.Chest.2007
29、;132:2020-2029)总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案病例1患者 男性 22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于2011-1-12 10：00入抢既往史：体健 查体：神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心
30、率104次/分，心肺查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下肢不肿。病例1末梢血糖 血常规WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU，BUN4.0,CR85，NA137，CL102，LAC 血气分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8%尿常规：酮体3+，尿糖3+心电图：窦性心动过速腹部超声：脂肪肝病例1（第一天）诊断：糖尿病酮症酸中毒液体复苏：6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量1
31、2012ml，尿量9335ml其中氯化钠7000ml，复方氯化钠2000ml，白水2000ml；胰岛素4U/h泵入，30min后调至6U/h，血糖水平，病例1（第一天）纠酸碳酸氢钠1000ml血气分析：(17:10)PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE-25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52)PH PCO2 11.2 PO2 157 BE-25.7 (6:00AM)PH PCO2 6.6 PO2 138 BE-29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 病例1（第二天）患者神志由转清下午转为昏睡到浅昏迷；呼吸快22次，心率快130次，血压由135/60155/8
32、4降至80/4015:00 呼吸急促，喘状，给予西地兰、速尿、喘定、地米治疗后病情无明显改善16:00以后尿量减少17:30 给予气管插管连接呼吸机辅助通气18:00 患者躁动给予咪唑安定镇静21:00出现发热 39度病例1（第二天）补液 24小时入量10076ml，尿量5900ml5%葡萄糖2500ml，盈源1000ml，氯化钠1700ml 复方氯化钠3000降糖：胰岛素泵末梢血糖：尿酮体由3+到+-病例1（第二天）腹部超声：腹部胀气明显，脂肪肝胸片：两肺野中内带见片状模糊影，提示感染或肺水肿纠酸：碳酸氢钠250ml血气分析：（9:05）PH PCO2 PO2 19.7 BE-HCO3 6.
33、9 LAC 1.1（静脉血）（9:50）PH PCO2 PO2 102 BE-20.8（13:42）PH PCO2 15.7 PO2 71.9 BE-27.6 （15:26）PH（22:10）PH（6:18）PH病例1（第三天）患者镇静状态，呼吸机辅助通气发热、血压低、血象降至正常，肾功能恶化cr300，ck5668-20000；给予连续血液滤过出现室上性心动过速，给予胺碘酮静点；体温无明显下降，持续发热，在以上血压由升压药物维持；病例1诊断：糖尿病酮症酸中毒 脓毒症休克 多脏器功能障碍 横纹肌溶解初始液体复苏有何缺陷？总量？种类？纠酸困难原因？病例18岁男性，既往体健，严重呕吐、腹泻2天 查体：皮肤弹性差，粘膜干燥；BP80/70；HR130；实验室：Na120；PCO2 29诊断那类休克？补充那种液体？可否补充5%GS？会有什么情况产生？病例85岁男性，既往老年痴呆，糖尿病；发现意识障碍4小时 体检：昏迷，皮肤弹性差，BP100/70；HR110；血糖60mmol/L，钠150；诊断？如何治疗？病例70岁女性，既往高血压、脑血管病；近2日进食差，呼吸困难6小时 查体：神清，大汗，端坐呼吸，BP120/80；HR130；RR35；四肢冷，肺呼吸音粗，未闻心脏杂音；ECG窦速；钠145，；血糖；BUN22可能的诊断？采用什么液体治疗方案？