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1、阑阑 尾尾 炎炎 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院 普外科普外科学习要求学习要求l1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型l2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法l3.熟悉特殊类型阑尾炎熟悉特殊类型阑尾炎l4.掌握阑尾切除术后并发症掌握阑尾切除术后并发症一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外13交点。2
2、.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。阑尾的位置解剖阑尾的位置解剖本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位阑尾类型 1.回肠前位：回肠前位：尖端指向左上。尖端指向左上。2.盆位：盆位：尖端指向盆腔。尖端指向盆腔。3.盲肠后位盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。4.盲肠下位：盲肠下位：尖端向右下。尖端向右下。5.盲肠外侧位：盲肠外侧位：盲肠外侧。盲肠外侧。6.回肠后位：回肠后位：回肠后方。回肠后方。阑尾解剖图阑尾解剖图二、急性阑尾炎二、急性
3、阑尾炎（一）病因：（一）病因：1阑尾管腔阻塞：阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（淋巴滤泡增生（60），粪石阻塞（），粪石阻塞（35）2细菌入侵：细菌入侵：肠道内的肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）菌和厌氧菌。（甲硝唑）阻塞细菌繁殖血运障碍阻塞细菌繁殖血运障碍梗阻和坏疽梗阻和坏疽（二）临床分型（二）临床分型1急性急性单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎2急性急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎3急性急性坏疽及穿孔性坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。可引起急性弥漫性腹膜炎。4阑尾阑尾周围脓肿周围脓肿临床类型病变分期病变分期病变范围病变范围腹膜炎腹膜炎临床表现临床表现全身情况全身情况单纯性 早期粘膜或粘膜下
4、层无或局限轻度肌紧张好化脓性 中期浆膜高度充血局限性中度肌紧张发热坏疽穿孔性晚期 管壁坏死,血运障碍弥漫性重度肌紧张全身中毒症状阑尾周围脓肿 后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块、位置固定全身中毒症状（三）临床表现（三）临床表现l1症状症状（1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。始于上腹或脐周。（2）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐。恶心、呕吐。（3）全身症状：）全身症状：发热、乏力、心率加快等。发热、乏力、心率加快等。可有可无，可轻可重可有可无，可轻可重视临床类型而定视临床类型而定l2体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺
5、激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。l3.辅助检查（见下页图）辅助检查（见下页图）结结肠肠充充气气试试验验（Rovsing征征）：右右手手压压迫迫左左下下腹腹，左左手手挤挤压压近近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。侧结肠，引起右下腹痛为阳性。腰腰大大肌肌试试验验：左左侧侧卧卧位位，后后伸伸右右大大腿腿，引引起起右右下下腹腹痛痛为为阳阳性性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验直肠指诊
6、直肠指诊l4.实验室检查：实验室检查：血常规血常规示感染象；示感染象；尿常规尿常规除外泌尿系疾病。除外泌尿系疾病。l5.影像学：腹部立位平片，影像学：腹部立位平片，B超。超。闭孔内肌试验闭孔内肌试验罗氏征罗氏征 腰大肌征腰大肌征（四）（四）诊断、鉴别诊断：诊断、鉴别诊断：1诊断：诊断：病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查2鉴别诊断：鉴别诊断：内科疾病内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。外外科科疾疾病病：消消化化道道溃溃疡疡穿穿孔孔，急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、美克尔憩室炎、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。回盲部肿瘤，肠套叠
7、，输尿管结石。妇妇科科疾疾病病：右右侧侧输输卵卵管管妊妊娠娠、卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭扭转转、黄黄体体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）（五五）治治疗疗诊诊断断明明确确,无无手手术术禁禁忌忌均均应应积积极极手术手术(阑尾切除术阑尾切除术)麻醉：硬膜外、全麻、局麻。麻醉：硬膜外、全麻、局麻。l切口分类：单纯型为切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类类（六）（六）.转归转归 l炎症消退或转为慢性炎症消退或转为慢性l炎症局限化：炎症局限化：阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿l炎症
8、扩散：炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克弥漫性腹膜炎、感染性休克l附：阑尾周围脓肿治疗附：阑尾周围脓肿治疗l（八）手术并发症：（八）手术并发症：1.腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。个月后择期手术。（中药）。2.门静脉炎门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。3.出血出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。4.切口感染切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。5.粘连性梗阻粘连性梗阻：早期手术、术
9、后早活动，腹部热敷。早期手术、术后早活动，腹部热敷。6.阑尾残株炎阑尾残株炎：重在术中预防。重在术中预防。阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个个月治愈的可做手术。月治愈的可做手术。术 前 准 备l1、一般状况好的无须特殊
10、准备。、一般状况好的无须特殊准备。l2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。静滴甲硝唑。l3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克，毫克，减少宫缩，预防流产或早产。减少宫缩，预防流产或早产。l4、禁止灌肠。、禁止灌肠。手 术 步 骤第一步第一步 在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。第二步第二步 切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。第三步第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术
11、者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。第四步 用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。第五步 用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。第七步 进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。第八步提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。第九步 在两结扎线之间切断阑尾
12、系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）第十步 用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第十一步l在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。第十二步l距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。第十三步l检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。l如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。第十四步 用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和
13、腹内斜肌肌膜。第十五步l分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。术 前 医 嘱长期医嘱长期医嘱1、普通外科护理常规2、二级护理3、流食4、甲硝唑250ml VD 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！临时医嘱临时医嘱1、禁食水（术前8小时）2、备皮3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前）儿童酌减（安0.5，阿0.3）4、阑尾切除术手手 术术 记记 录录手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：同上手术名称：阑尾切除术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术医师：XXX XXX XXX麻醉医师：XXX 器
14、械护士：XXX手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数，依次
15、关腹。术中出血约20ml，未输血。切除标本送病理。XXX 术 后 医 嘱长期医嘱长期医嘱1、阑尾切除术后护理常规2、二级护理3、流食4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日临时医嘱临时医嘱1.硬膜外麻醉后常规护理2.10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 10氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6U VD 1/日3.小换药1次中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）阑尾切除术阑尾切除术切开皮肤皮下切开皮肤皮下分离腹壁肌肉分离腹壁肌肉显露腹膜露腹膜提起腹膜并切开提起腹膜并切开剪开腹膜
16、剪开腹膜寻找找阑尾并提出切口外尾并提出切口外结扎血管扎血管切断切断阑尾系膜尾系膜结扎扎阑尾尾荷包荷包缝合合切除切除阑尾尾包埋包埋阑尾残端尾残端连续缝合腹膜合腹膜间断断缝合肌肉合肌肉缝合腹壁合腹壁必要必要时放置引流放置引流老人阑尾炎的特点：老人阑尾炎的特点：l临床表现轻而病理改变重，容易延误诊临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；断和治疗；l阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。l常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；等，使病情更趋复杂严重；l治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注治疗原则：一旦诊断应及时手
17、术，并注意处理伴发的内科疾病。意处理伴发的内科疾病。小儿阑尾炎特点：小儿阑尾炎特点：l病情发展较快且较重，早期即出现高病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；热、呕吐等症状；l右下腹体征不明显，不典型右下腹体征不明显，不典型,但有局部但有局部压痛和肌紧张；压痛和肌紧张；l阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。率较高。复习思考病历分析：复习思考病历分析：l患者患者XX，女，女，28岁，已婚，无明显诱因出现岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右小时后转为右下腹持续痛。伴发热，下腹持续痛。伴发热，T38.6。查体：右下。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：12.0109/L，中性，中性86%。尿常规正常。尿常规正常。l问：问：1、最可能的诊断；诊断依据？最可能的诊断；诊断依据？l2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？l3、应与哪些疾病鉴别？应与哪些疾病鉴别？