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1、1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎 4.掌握阑尾切除术后并发症一、一、阑尾的解剖特点 1 盲管状长约 510cm 直径约 0.50.7cm。2 阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3 阑尾动脉为一终未动脉无侧支循环。4 阑尾系膜较阑尾短故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.McBurney 点脐与右髂前上棘连线的中、外 13 交点。2.Lanz 点左、右骼前上棘连线的右、中 13 交点表示。本图显示 5 个指向黑点所包围位置模拟盲肠外侧位阑尾类型 1.回肠前位尖端指向左上。2.盆位尖端指向盆腔。3.盲肠后位盲肠前方、髂肌前
2、位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻易误诊手术切除有一定难度。4.盲肠下位尖端向右下。5.盲肠外侧位盲肠外侧。6.回肠后位回肠前方。一病因 1 阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生 60 粪石阻塞 352 细菌入侵肠道内的 G-菌和厌氧菌。甲硝唑阻塞细菌繁殖血运障碍梗阻和坏疽二临床分型 1 急性单纯性阑尾炎 2 急性化脓性阑尾炎 3 急性坏疽及穿孔性阑尾炎可引起急性弥漫性腹膜炎。4 阑尾周围脓肿临床类型临床类型病变分期病变范围腹膜炎临床表现全身情况单纯性早期粘膜或粘膜下层无或局限轻度肌紧张好化脓性中期浆膜高度充血局限性中度肌紧张发热坏疽穿孔性晚期管壁坏死血运障碍弥漫性重度肌紧张全身中毒病症阑尾周围脓肿后期大网
3、膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块、位置固定全身中毒病症三临床表现 1病症 1 转移性右下腹痛始于上腹或脐周。2 胃肠道病症恶心、呕吐。3 全身病症发热、乏力、心率加快等。可有可无可轻可重视临床类型而定 2 体征 1 右下腹压痛最常见、最主要体征 2 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。3 右下腹包块边界不清固定。考虑阑尾周围脓肿。3.辅助检查见下页图结肠充气试验Rovsing 征右手压迫左下腹左手挤压近侧结肠引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验左侧卧位后伸右大腿引起右下腹痛为阳性说明阑尾位于腰大肌前方盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验直肠指诊 4.实验室检查血常规示感染象尿常规除外泌尿系疾病。
4、5.影像学腹部立位平片 B 超。闭孔内肌试验罗氏征腰大肌征四诊断、鉴别诊断 1 诊断病史临床表现实验室检查 2 鉴别诊断内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。外科疾病消化道溃疡穿孔急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤肠套叠输尿管结石。妇科疾病右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。尤其是青年女性宫外孕五治疗诊断明确无手术禁忌均应积极手术阑尾切除术麻醉硬膜外、全麻、局麻。切口分类单纯型为 II 类如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿那么为 III 类.炎症消退或转为慢性炎症局限化阑尾周围脓肿炎症扩散弥漫性腹膜炎、感染性休克附阑尾周围脓肿治疗八手术并发症 1.腹腔脓肿、瘘压
5、痛性包块 3 个月后择期手术。中药。2.门静脉炎寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。3.出血系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。4.切口感染术中注意切口保护无菌观念处理加强换药。5.粘连性梗阻早期手术、术后早活动腹部热敷。6.阑尾残株炎重在术中预防。阑尾手术适应证 1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期 3 个月中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法 3 个月治愈的可做手术。术前准备1、一般状况好的无须特殊准备。2、合并腹膜炎者术前预防应用抗生素静滴甲硝唑。3、妊娠
6、期阑尾炎须肌注黄体酮 30 毫克减少宫缩预防流产或早产。4、禁止灌肠。手术步骤在脐与右髂前上棘连线的中外 13 交点的垂直线作一长约 4-6cm 长的切口。如诊断不明确可行右下腹直肌切口。小经验切口长度三等分上 2/3 下 1/3。切开皮肤、皮下组织显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开其长度与皮肤切口相等。沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开术者和助手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌显露腹膜前组织。第四步第四步用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌显露腹膜。第五步第五步用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后切开腹膜。第六步第六步如此时有脓液溢出应及
7、时吸净。沿皮肤切口方向剪开腹膜切勿损伤肠内脏器。第七步第七步进腹后于右髂窝找到盲肠色泽灰白有结肠带及肠垂脂沿结肠带于盲肠末端集合即可找到阑尾根部。第八步第八步提出阑尾在其根部系膜上无血管处戳一孔持钳夹住系膜两端切断、结扎结扎要确实。或引入 2 根丝线上下各结扎 1 道。7 号或 4 号线然后切断系膜。第九步第九步在两结扎线之间切断阑尾系膜近端系膜再结扎或续扎 1道。剪系膜时系膜可留稍长第十步第十步用血管钳压榨阑尾根部在压榨处用 1 号丝线单纯结扎 2 道 2 道结扎线应稍有间距。第十一步第十一步在结扎线远端 05cm 处夹一把血管钳紧贴血管钳切断阑尾用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签俗称三
8、根棒先后沾洗阑尾残端。第十二步第十二步距阑尾根部 0.5cm 处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合收紧荷包时助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。第十三步第十三步检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后用 1 号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔腹腔脓液较多或已形成局限性脓肿应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液或腹腔冲洗或放橡皮管引流。第十四步第十四步用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。第十五步第十五步分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。术术前前医医嘱嘱长期医嘱 1、普通外科护理常规 2、二级护理 3、流食 4、甲硝唑 250ml VD 2/日头孢哌酮钠 3g 静滴 2/日注头孢哌酮钠舒巴坦钠需皮试临时医嘱
9、1、禁食水术前 8 小时 2、备皮 3、安定 10mg 阿托品 0.5mg 肌注术前儿童酌减安 0.5 阿 0.34、阑尾切除术手术时间 2006 年 04 月 05 日 11 时 00 分至 05 日 12 时 10 分术前诊断急性阑尾炎术后诊断同上手术名称阑尾切除术麻醉方式腰硬联合麻醉手术医师XXXXXXXXX 麻醉医师 XXX 器械护士 XXX 手术经过麻醉成功后患者平卧手术台上术区皮肤常规消毒铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口长约4cm 依次切开进腹洗手、护皮、探查无溢气可见淡黄色渗液约 20ml 无粪臭味探寻阑尾见阑尾位于盲肠前位长约 7cm 直径约 1.0cm 充血、水肿外表附有脓苔。
10、分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部在盲肠壁上距阑尾根部约 0.5cm 处用 4 号线作一荷包缝合线暂不收紧在距阑尾根部约 0.3cm 处切断并结扎阑尾残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭收紧荷包将阑尾残端包埋入荷包内包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常无出血清点纱布、器械如数依次关腹。术中出血约20ml 未输血。切除标本送病理。XXX 术术后后医医嘱嘱长期医嘱 1、阑尾切除术后护理常规 2、二级护理 3、流食 4、生理盐水 250ml 静滴 2/日头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 g5、甲硝唑 0.5g 静滴 2/日临时医嘱 1.硬膜外麻醉后常规护理 2.10 葡萄糖5
11、00ml 维生素 B6 200mg 维生素 C 1g10 氯化钾针 10ml 中性胰岛素针 6U VD 1/日 3.小换药 1 次中药白花蛇草煎剂腹腔有脓液或渗液切开皮肤皮下别离腹壁肌肉显露腹膜提起腹膜并切开剪开腹膜寻找阑尾并提出切口外结扎血管切断阑尾系膜结扎阑尾荷包缝合切除阑尾包埋阑尾残端连续缝合腹膜间断缝合肌肉缝合腹壁必要时放置引流临床表现轻而病理改变重容易延误诊断和治疗阑尾壁已变薄血管硬化亦坏死穿孔。常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等使病情更趋复杂严重治疗原那么一旦诊断应及时手术并注意处理伴发的内科疾病。患者 XX 女 28 岁已婚无明显诱因出现腹痛初期为脐周阵发性痛 6 小时后转为右下腹持续痛。伴发热 T 38.6。查体右下腹压痛局限性肌紧张反跳痛明显。血常规 12.0109/L 中性 86。尿常规正常。问 1、最可能的诊断诊断依据 2、为明确诊断还应追问哪些病史和检查 3、应与哪些疾病鉴别