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1、永康市第一人民医院永康市第一人民医院危急值管理规定危急值管理规定The peoples hospital of Yongkang永康市第一人民医院Doc.Darong Chen等级医院评审要求（一）建立并实施“危急值”管理制度检查要点：1.确定“危急值”项目及范围2.制定“危急值”管理的相关制度和程序检查方法：查看资料，询问医、护、技人员各一人。建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”具体流程，及时进行修订和评估。（二）危急值报告管理检查要点：1.医技人员应知晓本科室有“危急值”报告项目及内容2.医技人员能够有效识别和确认“危急值”并及时报告相关医护人员3.保存对所有“危急值”处理的记录，
2、有反馈和改进机制，并有记录。检查方法：1、询问3个不同科室3位临床医护人员，知晓危急值报告项目及内容检查方法：2、模拟考核1名医技人员，根据医院确定的“危急值”项目及范围，抽考1名，重点考核处理流程。3、查看保存危急值的处理记录，抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。（三）、“危急值”接获管理检查方法：1、接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确的记录患者信息、检验结果和报告者的姓名与电话，复述无误后方可提供相关医师使用2、接获“危急值”后，有处理的记录检查要点：1、模拟考核1位医师。清楚处理流程，实际操作到位。2、产看接获记录，询问相关医护人员。危急值
3、：指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。检验科危急值放射科危急值（1）大量气胸（60%）。（2）脑疝及危急生命的脑出血（3）胃管误入气管（4）手术后体内残留异物（5）两肺弥漫性肺水肿（6）出现休克或呼吸心跳停止3.超声科（1）心包填塞（2）主动脉夹层动脉瘤（3）急性二尖瓣腱索断裂（4）急性心肌梗死（5）急性人式瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏（6）急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂）（7）睾丸扭转（8）胎盘早
4、剥（9）胎儿心跳停止4.病理科（1）标本处理：送检标本太小，可能影响诊断；标本袋中未见标本；（2）病理诊断：病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变；恶性肿瘤出现切缘阳性；常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。5.内窥镜医生（1）支气管内异物（2）急性活动性出血（3）术中出现穿孔等并发症（4）术前患者生命体征不稳，SaO290%。且有误吸，窒息情况；有术中辅助呼吸或胸外按压史。6.心电图室 心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博、严重电解质紊乱表现等。“危急值”报告流程1.住院患者危急值，打电话报告病区，并记录接电话
5、或接收者姓名。2.门诊患者危急值，分两种方法进行：（1）检验危急值 由检验医生打电话到开单医生，并作记录。（2）其它医技科室危急值 检查医生打电话到门诊开单医生，并作记录。（3）体检中心危急值 打电话报告体检中心主任或护士长并作记录。（4）特殊情况，通讯失败，报告班组长或科主任。七、“危急值”接收和处理流程当检验检查出现“危急值”时，检验检查者首先要确认检验检查仪器和检验检查过程是否正常，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出。医生和护士在接到“危急值”后，处理如下：如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查；如是结果与上次一致或误
6、差在许可范围内，检验科应重新向临床报告“危急值”；检验科“危急值”报告人需在危急值报告登记本中登记，病区、急诊科、门诊部及体检中心“危急值”报告接收人也需在本科的危急值报告登记本中登记。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则；八、质量控制1.“危急值”报告的项目应实行严格的质量控制，辅助检查科室和各临床科室应认真落实标本采集、储存、运送、交接、处理等规章制度，力求“危急值”报告准确性；2.急值”报告实行责任追究制度。出现“危急值”检验者未报告或及时报告临床，报告后临床联系人未及时通知临床，根据后果的严重程度，给予一定扣奖处理，涉及医疗纠纷的，将参照综合目标责任制的有关条款处理。我院的危
7、急值管理PDCA一、方法：一、方法：利用2010年化验室数据库，每一月随机选取一日，根据永医字(09.72)检验医学危急值报告制度标准筛选需要报告数据。检查病区以及化验室登记本，同时查询原始病历医嘱及病程记录。2010年第一季度检查46例，其中：检验科登记报告有18例，漏报28例。漏报率60.9；病区登记7例，检验科有报告，未登记11例，漏登61.1。2010年第二季度检查41例，其中：检验科登记报告有18例，漏报23例。漏报率56.1；病区登记12例，检验科有报告，未登记6例，漏登33.3。2010年上半年检验科危急值漏报率汇总：病区漏报率：(116)/(18+17)=0.486 48.6检
8、验科登记漏登记率：（2823）/(46+41)=0.586 58.6%原因分析：1.临床医师及检验科医师对危急值的重要性认识不够2.检验科电话已经报告临床，临床也进行了处理，但是病历内无记录及分析，登记本无记录3.工作太忙，未能很好的执行危急值报告制度。四、整改措施：1、向院质量管理委员会报告，目前危急值管理存在的问题，漏报率的情况通报2、院周会进行通报。3、科室内加强危急值管理的执行管理，注重接获管理。4、医教科加强监管力度，定期组织检查。永康市第一人民医院院周会记要2010年5月27日，院周会在行政楼一楼会议室召开，医疗方面应关注以下几方面：1.医疗安全危急值报告制度要重视两个环节。a 检
9、验科报告值要重复检测一次，同时确保不漏报；b 相关临床科室要认真、及时处理，接电话者要报工号、姓名。经过上述整改措施实施后，例行2010年下半年危急值漏报率检查情况汇总如下：2010年第三季度检查50例，其中：检验科登记报告有35例，漏报15例。漏报率42.9；病区登记30例，检验科有报告，未登记5例，漏登14.3。2010年第四季度检查43例，其中：检验科登记报告有36例，漏报7例。漏报率16.3；病区登记30例，检验科有报告，未登记6例，漏登16.7。2010年下半年检验科危急值漏报率及病区检验科危急值漏登记情况汇总：病区漏登记率：（56）/（3536）0.155 15.5 检验科漏报率：
10、（157）/(50+43)=0.237 23.7%action经过以上整改措施，我院危急值检验项目的漏登记率及漏报告率有了一定的下降，通过院周会反馈，以及加强危急值登记管理上取得了一定的效果，但是，危急值漏报率还是在一个比较高的水平，应当通过实施一些控制手段进一步降低检验科危急值漏报的发生，比如制定更加合理的危急值检验值，拓展危急值界定范围，制定新的流程，考虑引进信息化系统强制程序减少漏洞等。但是，通过以上的分析我院的危急值管理还是存在漏洞整改措施（已经反馈给各个科室，请执行）：1、各个科室认真组织学习我院的危急值管理制度，认真组织落实。2、检验科及医技科室针对新的危急值管理制度要认真学习，严
11、格按照危急值管理流程的制度要求去执行。3、保存好科室危急值“接获”记录，各科室质量控制小组要认真检查督促、落实危急值的登记，做好危急值接获后的病人管理工作。4、科室质量管理小组针对上述资料，分析原因，结合本科室危急值漏报情况进行认真梳理，查找相关不安全因素，组织科室内针对危急值管理的不安全因素进行讨论，分析，记录。5、科室内成员（包括医师、护士）要认真领会危急值管理的意义、保证危急值病人的管理及处理，杜绝漏报，延误处理情况，将我院的危急值漏报情况减少到最低，保障病人的医疗安全。6、医技科室每季度进行一次自查危急值报告情况，并及时与临床科室进行沟通，分析，减少漏报率。同时准备引进检验系统危急值强
12、制报告程序。等到三月中下旬我们还会组织危急值检查，希望目前的措施有效，使得我院的危急值漏报率大大下降。做好病人的安全管理。危急值管理危急值管理基本流程危急值管理基本流程计算机采集到仪计算机采集到仪器数据后自动提示器数据后自动提示检验技师检验技师审核报告审核报告电话报告责电话报告责任护士或医生任护士或医生同时网络发送信息同时网络发送信息医务科医务科监督临床执行情况监督临床执行情况 标本上机标本上机检验科危急值处理检验科危急值处理临床危急值报警临床危急值报警临床危急值报警确认临床危急值报警确认护士接异常检查结果报告后，须立即报告患者的主管医生，并记录在护理记录单上。在评估危急值的时候注意一下标本状态。临床危急值报警不确认返回到检验科临床危急值报警不确认返回到检验科危急值管理设定了临床处理的限制时间，即在检验科电话告知危急值电子信息后，如临床未及时发现、处理，超过设定的时间，检验科相关小组工作站自动报警，工作人员会再次电话联系相关临床部门，告知有电子信息需要处理。临床危急值查询临床危急值查询