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1、利尿药和脱水药利尿药和脱水药第一节第一节利尿药利尿药利利尿尿药药(diuretics)是是一一类类直直接接作作用用于于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。及分泌而实现的。及分泌而实现的。及分泌而实现的。(一一一一)肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成血液流经肾小球，除蛋白
2、质和血细胞外，其他成血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约份均可滤过而形成原尿。约份均可滤过而形成原尿。约份均可滤过而形成原尿。约99%99%的原尿在肾小管被再的原尿在肾小管被再的原尿在肾小管被再的原尿在肾小管被再吸收。吸收。吸收。吸收。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解目前常用的利尿药多数是通过减少肾
3、小管对电解目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。质及水的再吸收而发挥利尿作用的。质及水的再吸收而发挥利尿作用的。质及水的再吸收而发挥利尿作用的。(二二二二)肾肾肾肾小管小管小管小管1.1.1.1.近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管 再吸收再吸收再吸收再吸收65%65%65%65%70%70%70%70%NaNaNaNa+。吸收机制：吸收机制：吸收机制：吸收机制：NaNaNaNa+通过腔膜侧进入胞内通过腔膜侧进入胞内通过腔膜侧进入胞内通过腔膜侧进入胞内 NaNaNaNa+-H-H-H-H+反向转运系统与反向转运系统与反向转运系统与反向转运系统与H H H H+按
4、按按按11111111进行交换而进入进行交换而进入进行交换而进入进行交换而进入细胞内细胞内细胞内细胞内 H H H H+的产生来自的产生来自的产生来自的产生来自H H H H2 2 2 2O O O O与与与与COCOCOCO2 2 2 2所生成的所生成的所生成的所生成的H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3，这一这一这一这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3再再再再解离成解离成解离成解离成H H H H+和
5、和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-，H H H H+将将将将NaNaNaNa+换入细胞内，然后由换入细胞内，然后由换入细胞内，然后由换入细胞内，然后由NaNaNaNa+泵将泵将泵将泵将NaNaNaNa+送至组织间液送至组织间液送至组织间液送至组织间液 通过基底膜离开细胞：通过基底膜离开细胞：通过基底膜离开细胞：通过基底膜离开细胞：能量来源：钠泵能量来源：钠泵能量来源：钠泵能量来源：钠泵(K K K K+、NaNaNaNa+、-ATPaseATPaseATPaseATPase)驱动，驱动，驱动，驱动，2.2.髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段 吸收原尿中吸收原尿中吸收原
6、尿中吸收原尿中30%30%35%35%的的的的NaNa+，而不伴有水的再而不伴有水的再而不伴有水的再而不伴有水的再吸收。吸收。吸收。吸收。是高效利尿药的重要作用部位是高效利尿药的重要作用部位是高效利尿药的重要作用部位是高效利尿药的重要作用部位KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运共同转运共同转运(co-transport)co-transport)系统系统系统系统：将：将：将：将2 2个个个个ClCl-，一个一个一个一个NaNa+和一个和一个和一个和一个KK+同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。转运动力转运动力转运动力转运动力：动力来自间液侧
7、：动力来自间液侧：动力来自间液侧：动力来自间液侧KK+、NaNa+-ATP-ATP酶酶酶酶对胞内对胞内对胞内对胞内NaNa+的泵出作用，即共同转运的能量来自的泵出作用，即共同转运的能量来自的泵出作用，即共同转运的能量来自的泵出作用，即共同转运的能量来自NaNa+浓度差的势能，进入胞内的浓度差的势能，进入胞内的浓度差的势能，进入胞内的浓度差的势能，进入胞内的ClCl-，通过间液侧离开细通过间液侧离开细通过间液侧离开细通过间液侧离开细胞，胞，胞，胞，KK+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔
8、内，形成KK+的再循环的再循环的再循环的再循环。稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着：原尿流经髓袢升枝时，随着：原尿流经髓袢升枝时，随着：原尿流经髓袢升枝时，随着NaClNaCl的再吸的再吸的再吸的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水渗变为低渗，进而形成无溶质的净水渗变为低渗，进而形成无溶质的净水渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freefreewater,Cwater,CH2OH2O)。肾髓质高渗
9、肾髓质高渗肾髓质高渗肾髓质高渗：NaClNaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓被再吸收到髓质间质后，由于髓被再吸收到髓质间质后，由于髓被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。形成呈渗透压梯度的髓质高渗区
10、。形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。浓缩功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去
11、、称净水的再散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。吸收。吸收。吸收。3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管吸收原尿吸收原尿Na+约约5%10%。方式：方式：Na+-Cl-同向转向机制同向转向机制噻嗪类噻嗪类Na+-H+交换：交换：H+和氨结合和氨结合Na+-K+交换过程，这是在醛固酮调节下进行交换过程，这是在醛固酮调节下进行的。的。二、常用利尿剂二、常用利尿剂强效强效(高效能高效能)利尿剂利尿剂中效利尿剂中效利尿剂弱效弱效(低效能低效能)利尿剂利尿剂（一）、强效利尿药（一）、强效利尿药药物：呋噻米
12、（药物：呋噻米（药物：呋噻米（药物：呋噻米（furosemidefurosemide,速尿）速尿）速尿）速尿）依他尼酸（依他尼酸（依他尼酸（依他尼酸（etacrynicetacrynicacid,acid,利尿酸）利尿酸）利尿酸）利尿酸）作用快、强和短暂。作用快、强和短暂。作用快、强和短暂。作用快、强和短暂。主主主主要要要要抑抑抑抑制制制制髓髓髓髓袢袢袢袢升升升升支支支支粗粗粗粗段段段段KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-同同同同向向向向转转转转运运运运系系系系统统统统妨妨妨妨碍碍碍碍NaClNaCl的的的的重重重重吸吸吸吸收收收收，影影影影响响响响尿尿尿尿的的的的稀稀稀稀释释释释功功功功能
13、能能能和和和和浓浓浓浓缩缩缩缩功能。功能。功能。功能。临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性。主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性。主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性。主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性。呋噻咪（呋噻咪（furosemide,速尿）速尿）【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异：作用强大，与剂量有关，有个体差异：作用强大，与剂量有关，有个体差异：
14、作用强大，与剂量有关，有个体差异机制机制机制机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段：抑制肾小管髓袢升枝粗段：抑制肾小管髓袢升枝粗段：抑制肾小管髓袢升枝粗段KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同共同共同共同转运转运转运转运(co-transport)co-transport)系统，妨碍系统，妨碍系统，妨碍系统，妨碍NaClNaCl的重吸的重吸的重吸的重吸收，抑制了收，抑制了收，抑制了收，抑制了 稀释功能；稀释功能；稀释功能；稀释功能；浓缩功能。浓缩功能。浓缩功能。浓缩功能。KK+-Na-Na+、HH+-Na-Na+交换增加交换增加交换增加交换增加2.2.扩血管扩血管扩血管扩血管：扩张小动脉，降低肾血管
15、阻力，增加肾血流：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量量量量与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。【临床应用】【临床应用】1.1.水肿水肿水肿水肿：严重水肿，不常规应用：严重水肿，不常规应用：严重水肿，不常规应用：严重水肿，不常规应用2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩血管扩血管扩血管扩血管 利尿利尿利尿利尿3.3.预防急性肾衰
16、：预防急性肾衰：预防急性肾衰：预防急性肾衰：扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管4.4.加速毒物排出加速毒物排出加速毒物排出加速毒物排出：配合输液：配合输液：配合输液：配合输液【不良反应】【不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量低血容量低血容量低血容量低血钾低血钾低血钾低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、及心律失常等，严重时可引
17、起心肌、及心律失常等，严重时可引起心肌、及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加昏迷，故应注意及时补充钾盐，加昏迷，故应注意及时补充钾盐，加昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾服留钾利尿药可避免或减少低血钾服留钾利尿药可避免或减少低血钾服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。的发生。的发生。的发生。低血钠低血钠低血钠低血钠低氯碱血症等。低氯碱血症等。低氯碱血症等。低氯碱血症等。注意纠正低血注意纠正低血注意纠正低血注意纠正低血MgMg
18、2+2+2.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。剂量时尚可出现胃肠出血。3.耳毒性耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。聋，肾衰者易发生。原因：原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升浓度的升高等可能与耳毒有关，高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4.其他其他偶有皮疹、骨髓抑制。偶有皮疹、骨髓抑制。【药物相互作用】【药物相互作用】氨基苷甙类
19、抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增等可增等可增等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排NaNa+作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等
20、华法林、氯贝特等华法林、氯贝特等华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合可与它们竞争血浆蛋白的结合可与它们竞争血浆蛋白的结合可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。部位，而增加药物的毒性。部位，而增加药物的毒性。部位，而增加药物的毒性。(二二二二)中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类(thiazidesthiazides)利尿药基本结构相似。利尿药基本结构相似。利尿药基本结构相似。利尿药基本结构相似。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从
21、弱到强的顺序依次为：氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazidechlorothiazide)氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazidehydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazidebendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazidecyclopenthiazide)。氯酞酮氯酞酮氯酞酮氯酞酮(chlortalidonchlort
22、alidon)无噻嗪环结构，但其药理无噻嗪环结构，但其药理无噻嗪环结构，但其药理无噻嗪环结构，但其药理作用相似作用相似作用相似作用相似噻嗪类药物的效能相同，。噻嗪类药物的效能相同，。噻嗪类药物的效能相同，。噻嗪类药物的效能相同，。【体内过程】【体内过程】口服口服吸收吸收良好，吸收率良好，吸收率80%。（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%35%,35%,稍差），稍差），稍差），稍差），在体内不被在体内不被代谢代谢排泄排泄肾小球滤过及近曲小管分泌肾小球滤过及近曲小管分泌少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。【药理作用】【药理作用】1.利尿作用利尿作用中等强
23、度利尿中等强度利尿机制机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小远曲小管开始部位管开始部位)干扰干扰Na+、Cl-共同转运系共同转运系统，减少统，减少NaCl的重吸收。同时伴有的重吸收。同时伴有K+的丢失。的丢失。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加交换，略增加HCO3-的排泄。的排泄。2.降压作用降压作用：排钠利尿排钠利尿降低血管对降低血管对CA的敏感性的敏感性3.抗尿崩症抗尿崩症减少饮水减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲的含量，后者能
24、提高远曲小管对水的通透性。小管对水的通透性。【临床应用】【临床应用】1.水肿水肿轻中度水肿轻中度水肿2.降血压降血压3.尿崩症尿崩症轻型轻型【不良反应】【不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨高血氨高血氨高血氨2.2.高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞争同一分泌与尿酸竞争同一分泌与尿酸竞争同一分泌与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。机制，使尿酸排出减少。机制，使尿酸排出减少
25、。机制，使尿酸排出减少。3.3.升高血糖升高血糖升高血糖升高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。利用，糖尿病者慎用。利用，糖尿病者慎用。利用，糖尿病者慎用。4.4.其他其他其他其他 偶有过敏反应。偶有过敏反应。偶有过敏反应。偶有过敏反应。(三三)低效利尿药低效利尿药留钾利尿药留钾利尿药螺内酯螺内酯(spironolactonespironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利阿米洛利(amiloride螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯(spiron
26、olactonespironolactonespironolactonespironolactone)【作用与用途】作用与用途】作用与用途】作用与用途】利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。机制：机制：机制：机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固
27、酮竞结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制能抑制能抑制能抑制Na+-K+Na+-K+交换，减少交换，减少交换，减少交换，减少Na+Na+的再吸收和钾的分泌，的再吸收和钾的分泌，的再吸收和钾的分泌，的再吸收和钾的分泌，表现出排表现出排表现出排表现出排Na+Na+留留留留K+K+作用。作用。作用。作用。用于用于用于用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用伴醛固酮升高的水肿，
28、与丢钾性利尿剂合用伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾可预防低血钾可预防低血钾可预防低血钾附：附：醛固酮：醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异胞核，并诱导特异mRNA的形成，后者的形成，后者促进一种能调控管腔膜对促进一种能调控管腔膜对Na+、K+通透性通透性的蛋白质的合成等。的蛋白质的合成等。【不良反应】【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。肾功能不良者禁用。性激素样副作用。性激素样副作用。氨苯蝶啶氨苯蝶
29、啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterenetriamterene)、阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利(amilorideamiloride)二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。【作用和用途】【作用和用途】【作用和用途】【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞NaNa+通道而减少通道而减少通道而减少通道而减少NaNa+的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制K+-Na+K+-Na+交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利
30、尿。交换，排钠增加利尿。KK+排泄减少。排泄减少。排泄减少。排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。单用效果差，与噻嗪类合用。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】长期服用可引起长期服用可引起长期服用可引起长期服用可引起高血钾症高血钾症高血钾症高血钾症。肾功能不良者易发生。肾功能不良者易发生。肾功能不良者易发生。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞
31、性贫血。化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第二节第二节脱水药脱水药 又又又又称称称称渗渗渗渗透透透透性性性性利利利利尿尿尿尿药药药药（osmoticosmoticdiureticsdiuretics）是是是是指指指指能能能能使使使使组织脱水的药物。组织脱水的药物。组织脱水的药物。组织脱水的药物。包括：包括：包括：包括：甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。特点特点特点特点：易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易被肾小管再
32、吸收；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；在体内不被代谢；在体内不被代谢；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。大大大大量量量量静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药时时时时，可可可可升升升升高高高高血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压及及及及肾肾肾肾小小小小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。甘露醇（甘露醇（甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）临床用临床用临床用
33、临床用20%20%的高渗溶液。的高渗溶液。的高渗溶液。的高渗溶液。【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】1 1脱脱脱脱水水水水作作作作用用用用：口口口口服服服服吸吸吸吸收收收收极极极极少少少少。静静静静注注注注后后后后，不不不不易易易易从从从从毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管渗渗渗渗入入入入组组组组织织织织，提提提提高高高高血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压，使使使使组组组组织织织织间间间间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2 2利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用 稀稀稀
34、稀释释释释血血血血液液液液而而而而增增增增加加加加循循循循环环环环血血血血容容容容量量量量及及及及肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率，增增增增加加加加管管管管腔腔腔腔渗渗渗渗透透透透压压压压，减减减减少少少少NaNa+和和和和水水水水的的的的重重重重吸收。吸收。吸收。吸收。3.3.增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量 扩张肾血管，与促进扩张肾血管，与促进扩张肾血管，与促进扩张肾血管，与促进PGIPGI2 2分泌有关。分泌有关。分泌有关。分泌有关。【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1 1预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰
35、竭维持足够的尿流量维持足够的尿流量维持足够的尿流量维持足够的尿流量稀释有害物质稀释有害物质稀释有害物质稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化 2 2脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼脑水肿首选药脑水肿首选药脑水肿首选药脑水肿首选药 降降降降低低低低青青青青光光光光眼眼眼眼患患患患者者者者的的的的房房房房水水水水量量量量及及及及眼眼眼眼内内内内压压压压，短短短短期期期期用用用用于于于于急急急急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。性青光眼，或术前使用以降低眼内压。性青光眼，或术
36、前使用以降低眼内压。性青光眼，或术前使用以降低眼内压。【不良反应】【不良反应】注注射射过过快快时时可可引引起起一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕和视力模糊。和视力模糊。禁禁用用于于慢慢性性心心功功能能不不全全者者，因因可可增增加加循环血量而增加心脏负荷。循环血量而增加心脏负荷。山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇（sorbitolsorbitol）甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇同同同同分分分分异异异异构构构构体体体体，作作作作用用用用与与与与临临临临床床床床应应应应用用用用同同同同甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇，水水水水溶溶溶溶性性性性较较较较高高高高，可可可可制制制制成成成成25%25%的的的的高高高高渗渗渗渗液液液液
37、使使使使用用用用，进进进进入入入入体体体体内内内内后后后后可可可可在在在在肝肝肝肝内内内内部部部部分分分分转转转转化化化化为为为为果果果果糖糖糖糖，故作用较弱。故作用较弱。故作用较弱。故作用较弱。葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖 50%50%的的的的高高高高渗渗渗渗葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，易易易易被被被被代代代代谢谢谢谢并并并并能能能能部部部部分分分分地地地地从从从从血血血血管管管管弥弥弥弥散散散散到到到到组组组组织织织织中中中中，高高高高渗渗渗渗作作作作用用用用维维维维持持持持不不不不久久久久，常常常常与与与与甘露醇合用以治疗脑水肿。甘露醇合用以治疗脑水肿。甘露醇合用以治疗脑水肿。甘露醇合用以治疗脑水肿。l