以社区为基础健康照顾(精品).ppt

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1、 以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾山东省全科医学培训中心山东省全科医学培训中心 曲江斌曲江斌社区的概念v早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。社区的概念v世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。社区的概念v我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。社区的概念v社区是宏观社会的缩影，可大可小v有

2、共同的利益，需要相互支援。有共同的服务，如交通、学校、市场等面临着共同的问题：卫生、教育、环境等有共同的需要：生活、心理和社会的。社区的特点v是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；v是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；v是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；v是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。社区的构成要素v社区的构成可概括为五个基本要素：v（1）人群 v（2）地域v（3）生活服务设施v（4）特有的文化背景、生活方式和认同意识v（5）一定的生活制度和管理机构社区组织(community organization)v社区组织是一个帮助

3、社区确定社区的问题和目标，动员资源、并采取一定的策略达到社区人群共同认可的目标。随着社区组织模型的发展，对社区组织更严格的定义是围绕着社区的需求和问题，社区被组织起来，由社区自己，而不是由外部的组织和机构，来确定社区自己的问题，并在这个过程中社区人群成为一个有机的整体。社区建设(community building)v这是在社区理论发展过程中产生的一个新概念，是引导社区成员把自己看成社区的主人，为社区变化承担责任的过程。通过社区建设使社区成员成为社区的主人，共同分担社区的问题，主动地关心和解决社区的问题，促使社区的变化。强调“社区的问题或需要应当由社区自己解决，不能让外部机构来包办。外部机构的

4、作用只是帮助他们，而不是代替他们来做决定”，是该概念不同于传统的社区组织概念的地方。以社区为基础的基层照顾以社区为基础的基层照顾 v以社区为基础的基层照顾（CommunityOriented Primary Care，COPC）的尝试开始于二十世纪五十年代，Sidney L.Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著。以社区为基础的基层照顾以社区为基础的基层照顾v社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，健康服务不应局限在病人和疾病上，而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系，把服

5、务的范围由狭小的临床治疗，扩大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾，这种基层医疗保健的模式即是社区基础的基层照顾。COPC的基本要素的基本要素 v一个基层医疗单位（如街道卫生院）v一个特定的人群（社区）v一个确定及解决社区主要健康问题的过程。以社区为基础的基层照顾的意义以社区为基础的基层照顾的意义 1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为 2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景 3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求医者、未求医的病人和健康的人，只有这样，才能更有效的维护社区全体居民的健康。以社区为基础的基层照顾的意义以社区为基础的基层

6、照顾的意义4只有通过提供以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求 5只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控制各种疾病在社区中的流行 6提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的理想途径，也是实施全民健康保险的基础。COPC的实施的实施 COPC的实施就是从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医学服务的过程。v在服务的社区中确定主要的健康问题，找出影响这些健康问题的各种因素.v设计合适的具有可操作性的方案，利用社区内的各种资源去实施、追踪、评价，改进方案，以提高社区人群的健康水平。COPC的

7、实施过程的实施过程v1.保健单位:确立基层医疗保健单位，作为提供服务的基本组织 v2.社区诊断:确定社区服务的范围，用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定该社区的主要健康问题，排出优先解决问题的顺序 COPC的实施过程的实施过程v3.目标确定:根据问题造成危害的严重程度和意义，并根据卫生经济学的成本效果原则确定优先解决的问题，并制定解决方案 v4.计划执行:卫生保健机构根据确定的目标，以基层医疗单位为主，并动员社区力量（如健康教育机构、居委会、工会、学校等）实施上述方案。v5.评估改进:及时追踪方案的实施情况，评价其效果，以便进一步改进，同时，为下一个COPC项目做准

8、备 社区卫生服务内容社区卫生服务内容-疾病预防疾病预防-常见病与多发病的诊治常见病与多发病的诊治-医疗与伤残康复医疗与伤残康复-健康教育健康教育-计划生育技术服务计划生育技术服务-特殊人群保健：特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等慢性病人、残疾人等integration 社区卫生服务社区卫生服务 Community-based Health Care/Service (CHC/CHS(CHC/CHS）-以以需求为导向需求为导向 -以解决社区主要卫生问题、以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的满足基本卫生服务需求为目的 需要需要 needs（须要）

9、：须要）：需求需求 demands：-他人（政府他人（政府他人（政府他人（政府/专家）认定的要求专家）认定的要求专家）认定的要求专家）认定的要求决策：自上而下决策：自上而下决策：自上而下决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法执行条件：立法执行条件：立法执行条件：立法 /行政命令行政命令行政命令行政命令 /经济手段经济手段经济手段经济手段 -自己能够实际发生的需要自己能够实际发生的需

10、要自己能够实际发生的需要自己能够实际发生的需要决策：自下而上决策：自下而上决策：自下而上决策：自下而上优点：贴近实际，针对性强，可操作性强优点：贴近实际，针对性强，可操作性强优点：贴近实际，针对性强，可操作性强优点：贴近实际，针对性强，可操作性强缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差）缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差）缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差）缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差）执行条件：市场环境执行条件：市场环境执行条件：市场环境执行条件：市场环境-运用社会学、人类学和流行病学的研究方法运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区进行考察，发现社区主要卫生问题（需对社

11、区进行考察，发现社区主要卫生问题（需要要/需求），并利用现有卫生资源解决之需求），并利用现有卫生资源解决之-是以社区为基础提供服务的关键环节是以社区为基础提供服务的关键环节-有利于有利于加强服务的针对性、适宜性加强服务的针对性、适宜性 社区诊断社区诊断：强调全面：强调全面/客观需要客观需要 需求评价需求评价：强调重点：强调重点/主观需求主观需求社区卫生服务需求评价社区卫生服务需求评价 （社区诊断）（社区诊断）社区诊断社区诊断 社区诊断的意义与工作程序 v完整了解社区的健康问题及其需求，制定出有效的卫生服务计划。v就如同医生诊治病人，需要正确的诊断后才能开出处方。v在开展社区诊断之前，必须要掌握

12、大量的资料，如生命统计、健康问题、家庭结构、生活周期等。v还要了解社区居民对卫生服务的认识、态度及卫生资源、卫生服务利用情况。v通过这些资料寻找出影响健康的主要卫生问题，也就是作好社区诊断工作，描绘出社区健康状况并定出优先处理顺序。社区诊断与临床诊断的比较社区诊断与临床诊断的比较临床诊断临床诊断 社区诊断社区诊断1 1 1 1）对对对对 象象象象 就诊者就诊者就诊者就诊者 社区社区社区社区=人群人群人群人群+环境环境环境环境2 2 2 2）问题表现问题表现问题表现问题表现 症症症症 状状状状 事件事件事件事件/反应反应反应反应/健康状况健康状况健康状况健康状况3 3 3 3）方方方方 法法法法

13、 既往史既往史既往史既往史 社区文献资料社区文献资料社区文献资料社区文献资料 主主主主 诉诉诉诉 民众自发反应民众自发反应民众自发反应民众自发反应 现病史现病史现病史现病史 健康问题记录健康问题记录健康问题记录健康问题记录 查查查查 体体体体 社区调查社区调查社区调查社区调查 实验检查实验检查实验检查实验检查 筛筛筛筛 检检检检4 4 4 4）结结结结 果果果果 确认疾病确认疾病确认疾病确认疾病 发现社区问题发现社区问题发现社区问题发现社区问题/资源资源资源资源 找出病原找出病原找出病原找出病原 找出问题原因找出问题原因找出问题原因找出问题原因 诊治教育计划诊治教育计划诊治教育计划诊治教育计划

14、 社区卫生计划社区卫生计划社区卫生计划社区卫生计划 -确认社区存在的健康问题、社区居民的健确认社区存在的健康问题、社区居民的健康需要和需求康需要和需求 -在诸多问题中确定优先要解决的问题在诸多问题中确定优先要解决的问题 -为将要实施的社区卫生服务项目提供资料为将要实施的社区卫生服务项目提供资料 -为社区内开展的其他卫生工作奠定基础为社区内开展的其他卫生工作奠定基础 -动员和争取社区内各方面的力量参与社区动员和争取社区内各方面的力量参与社区卫生服务项目卫生服务项目 社区诊断的目的主要包括社区诊断的目的主要包括：社区诊断的步骤v确定社区中的主要健康问题并排出优先解决的顺序(先急后缓）。v确定社区卫

15、生工作目标（近期与远期）v组织实施和评价v社区诊断是循序渐进，周而复始的工作。社区卫生工作周期社区卫生工作周期首先处理什么问题？首先处理什么问题？首先处理什么问题？首先处理什么问题？社区诊断社区诊断确定优先确定优先要解决什么问题？要解决什么问题？要解决什么问题？要解决什么问题？目标与目标与 计划计划如何组织现有资源如何组织现有资源 实施服务计划？实施服务计划？组织实施组织实施 计划是否计划是否计划是否计划是否有效实施？有效实施？有效实施？有效实施？评价评价（一）确定社区的主要健康问题1从病人或居民中加以观察，可通过家庭访视，询问健康问题，了解家庭状况以及通过所收集的体检资料分析。2访问社区负责

16、人与医务人员，从访谈中了解社区的主要健康问题。凡是社区中各级、各类组织的负责人及其成员、教师、医务人员、各企事业团体职工等均包括在内。3查阅各种相关记录及卫生统计资料，医院病历、门诊病历、门诊记录及人口普查的调查资料等。4利用社区的疾病普查或对居民周期性的体检，或得该社区的营养状况、基础卫生保健、疾病与死亡等社区健康资料。（二）确定社区诊断的主要目标1了解社区居民的健康需要与需求2找出影响社区居民健康的主要因素，了解解决社区健康问题的能力既卫生资源状况。3提供符合社区需要和需求所必须的卫生计划。（三）确定社区诊断的内容 v1社区健康状况及问题：如社区中人口特征，包括人口数、年龄结构及性别分布，

17、人口增长趋势，平均期望寿命等；发病情况，如发病率和患病率，疾病谱的变化及影响因素；死亡情况，如死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率；健康行为或疾病的危险因子，如吸烟、酗酒、含咖啡因的饮料、高血脂症等。社区居民对健康的认识、信念和求医行为。确定社区诊断的内容v2社区自然环境状况：如自来水普及率，周围环境的污染情况，家庭或工作地点的卫生状况等。v3人文社会环境状态；如教育水平、经济结构与贫富，社区内家庭结构分布及休闲环境等。确定社区诊断的内容v4社区资源（1）机构性资源：（2）人力资源（3）经济资源（4）社区动员潜力：包括社区居民的社区意识、社区权利结构及应用、社区组织的活动、社区负责人与居民

18、对卫生事业的关心程度及人口素质与经济能力。（三）开展社区诊断所需资料（三）开展社区诊断所需资料1）背景信息）背景信息vv 地理、自然、经济状况、交通通讯地理、自然、经济状况、交通通讯vv 政府机构、企事业团体、学校、幼儿园政府机构、企事业团体、学校、幼儿园（2）人口学信息）人口学信息vv 人口数、性别、年龄结构人口数、性别、年龄结构vv 职业特点、民族、文化程度职业特点、民族、文化程度vv 重点人群和高危人群的特征重点人群和高危人群的特征社区健康状态资料 这些资料必须与社区健康状态有关，并能为社区诊断提供信息。有关的指标有死亡率、年龄别死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、平均期望寿

19、命、病残率（缺勤日）、疾病别发病率、患病率及总的发病率。这些都是一些传统性指标，社区卫生工作者对这些指标都应该极为熟悉 卫生服务利用资料 v（1）从医院中获得的资料，包括就诊人数、就诊次数、住院人数、住院日期、使用处方药物的人数、与保健员接触的人数、次数等；v（2）从病人中调查获得的资料；v（3）从居民中调查获得的资料；v（4）从全国卫生服务调查数据中获得资料 卫生服务资源：v（1）机构资源 v（2）人力资源，包括医生、护士、技师、药剂师、卫生保健提供者、营养师等卫生服务专业人员；也包括热心于社会卫生服务的其他人事，如志愿者、教师、宗教团体成员、街道居委会成员等。生活方式的资料 v1吸烟指标。

20、常用千人口中吸烟人数及吸烟者每日平均吸烟量等指标。v2饮（酗）酒指标。常用千人口中饮（酗）酒人数，饮（酗）酒每日平均饮（酗）酒量等指标，以及人均酒精消耗量等。v3每万人口吸毒人数。v4每万人口患性病人数。v5其他，包括滥用药物、不合理营养、缺乏锻炼及违章开车行为等。人口统计指标 v1人口自然增长率：反映人口再生产的规模和速度，对社会经济的发展起促进或延缓的作用。人口每增长1%，消耗国民生产总值的4%。人口迅速增长往往会出现失业、贫穷、营养不良以及人群健康状况水平下降等问题。v2人口负担系数：亦称抚养比，指非劳动年龄人口与劳动人口比例。国际上用0-14岁和65岁及以上者为非劳动年龄人口；15-6

21、4岁者为劳动年龄人口。人口负担系数越大，说明被赡养人口比重越大，社会负担越重，对社会卫生状况的影响越明显。1098765432101234567891080 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0占总人占总人口口%年龄年龄某社区居民某社区居民人口金字塔人口金字塔社区环境状况 v包括自然环境和人文社会环境两个方面。自然环境主要指安全用水普及率、环境污染、家庭居住环境及工作和学习环境等。社会环境如地区的经济水平、教育水平、家庭结构和功能、生活习惯、社会习俗、信仰、文化取向、传播媒体等。社会与经济指标资料 v1人均国民生产总值（GNP）。v2人均国

22、内生产总值（GDP）。v3人均收入，反映城乡居民的实际经济水平。v4劳动人口就业率，失业率。v5文化教育指标：如成人识字率，即15岁以上人口能读、写人数的百分比；文盲率；妇女识字率；学龄儿童入学率等。现有资料现有资料：各卫生部门各卫生部门/系统的常规报表（疾病统计资系统的常规报表（疾病统计资料、门诊日志、病历档案等）；料、门诊日志、病历档案等）；公安部门的人口资料、死因统计等；公安部门的人口资料、死因统计等；统计部门的经济资料等统计部门的经济资料等资料来源资料来源一，利用现有资料一，利用现有资料二，利用专项调查资料二，利用专项调查资料 （定性（定性（定性（定性/定量技术相结合收集必需资料）定量

23、技术相结合收集必需资料）定量技术相结合收集必需资料）定量技术相结合收集必需资料）常用定性调查技术：常用定性调查技术：现场考察、个人现场考察、个人 深入访谈、专题小组座谈、案例研究等深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法社会学、人类学方法 常用定量研究技术：常用定量研究技术：统计学与流行病统计学与流行病学调查方法，使用结构化问卷调查表等学调查方法，使用结构化问卷调查表等资料收集方法资料收集方法流行病学诊断v1 哪一个问题对于死亡、疾病、工作日损失、费用、伤残、家庭破裂以及社会负担等的影响最大。v2 哪一类人群如儿童、妇女、民族等处于特别危险状态。v3 对哪一个问题干预最敏感。v4

24、社区中哪一个问题需要干预而被其他部门所忽视。v5 哪个问题经干预后，能获得引人注目的效果，如改善健康状况、减少开支或其他效益。结构性问卷的特点与意义结构性问卷的特点与意义规范规范 完整完整 易答易答 易统计易统计如：如：如：如：您吸烟吗？您吸烟吗？您吸烟吗？您吸烟吗？1 1 1 1，是，是，是，是 2 2 2 2，否，否，否，否您吸烟的历史为：您吸烟的历史为：您吸烟的历史为：您吸烟的历史为：1 1 1 1，1 1 1 1年以上年以上年以上年以上 2 2 2 2，3 3 3 3年以上年以上年以上年以上 3 3 3 3，5 5 5 5年以上年以上年以上年以上您吸烟量为：您吸烟量为：您吸烟量为：您吸

25、烟量为：1 1 1 1，5555支支支支/日日日日 2 2 2 2，10101010支支支支/日日日日 3 3 3 3，20202020202020支支支支/日日日日 5 5 5 5，其他，其他，其他，其他 定量调查设计原则定量调查设计原则1 1）目的明确、重点突出）目的明确、重点突出 集中回答一个或几个最主要问题集中回答一个或几个最主要问题集中回答一个或几个最主要问题集中回答一个或几个最主要问题2 2）调查数量足够）调查数量足够 取决于目的取决于目的取决于目的取决于目的/对象的数量特征：满足统计要求对象的数量特征：满足统计要求对象的数量特征：满足统计要求对象的数量特征：满足统计要求 3 3）

26、随机化）随机化 减少样本偏性减少样本偏性减少样本偏性减少样本偏性/主观性（使之具有较好代表性）主观性（使之具有较好代表性）主观性（使之具有较好代表性）主观性（使之具有较好代表性）4 4）在相同条件下比较）在相同条件下比较 （除某一观察因素外）（除某一观察因素外）（除某一观察因素外）（除某一观察因素外）调查设计及实施调查设计及实施1 1）确定调查目的）确定调查目的2 2）确定调查的总体人群）确定调查的总体人群3 3）确定调查内容和调查计量方法）确定调查内容和调查计量方法4 4）选择抽样单位和抽样方法）选择抽样单位和抽样方法5 5）确定具体调查方法）确定具体调查方法6 6）设计制定调查表）设计制定

27、调查表7 7）组织人员）组织人员/实施前准备实施前准备8 8）调查资料的整理分析）调查资料的整理分析9 9）报告结果）报告结果1 1观察法观察法2 2个人访谈法个人访谈法3 3专题小组讨论专题小组讨论4 4选题小组讨论选题小组讨论常用的定性研究方法常用的定性研究方法4 4 4 4选题小组讨论选题小组讨论选题小组讨论选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序题，并对所发现的问题按其重要程度排序题，并对所发现的问题按其重要程度排序题

28、，并对所发现的问题按其重要程度排序 操作方法又称操作方法又称操作方法又称操作方法又称“多轮投票法多轮投票法多轮投票法多轮投票法”：1 1 1 1）参加者）参加者）参加者）参加者6-106-106-106-10人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人给出要讨给出要讨给出要讨给出要讨论的问题论的问题论的问题论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项项项项 2 2 2 2）每人上交所写的内容每人上交所写的内容每人上交所写的内容每人上交

29、所写的内容，由一人，由一人，由一人，由一人统一写统一写统一写统一写在黑板或在黑板或在黑板或在黑板或大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家解释解释解释解释自己写的每一项内容自己写的每一项内容自己写的每一项内容自己写的每一项内容 3 3 3 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，重要的几条，重要的几条，重要的几条，排出先后顺序排出先后顺序排出先后顺序排出先后顺序，并将每项按重要程度给，并将每项按重要程度给，并将每项

30、按重要程度给，并将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排按分数排按分数排按分数排序序序序，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见调查方法的选择：实事求是调查方法的选择：实事求是 -全人群（整群）调查（或全人群（整群）调查（或岁以上全体）岁以上全体）-分层随机抽样调查分层随机抽样调查 -重点人群调查重点人群调查 -定性调查定性调查*利用现有资料：利用现有资料：-各部门各部门/系统的常规报表（门诊系统的常规报表（门诊/病房

31、疾病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等）病统计、急诊病历、人口资料等）-已发表科研成果已发表科研成果*组织专项调查：组织专项调查：循循序序渐渐进进 基本原则：基本原则：1 1普遍性普遍性 该问题普遍存在，通常以某种问该问题普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示题发生频率的高低来表示 2 2严重性严重性 该问题对居民健康状况影响很大，该问题对居民健康状况影响很大，后果较严重后果较严重 3 3紧迫性紧迫性 该问题必须在近期内解决该问题必须在近期内解决 4 4可干预性可干预性 该问题能通过某些特定措施或该问题能通过某些特定措施或活动加以解决活动加以解决/改善改善 5 5效益性效益性 在相对固定

32、的资源条件下，解决在相对固定的资源条件下，解决该问题所取得的社会效益与经济效益均最佳该问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）（有较高的成本效益）确定优先解决的问题确定优先解决的问题 1 1 根据社区诊断结果，制定社区卫生服根据社区诊断结果，制定社区卫生服务本阶段的具体务本阶段的具体工作目标工作目标 2 2详细描述实现目标所采用的详细描述实现目标所采用的方法方法。即。即对每一个要解决的问题需要开展哪些对每一个要解决的问题需要开展哪些活动活动？如何选择如何选择服务对象服务对象？人数人数是多少？活动的是多少？活动的地地点点在哪里？在哪里？操作者操作者？活动中？活动中最主要指标最主要

33、指标是什是什么？每项活动么？每项活动持续时间持续时间？活动？活动结束标志结束标志是什是什么？么？社区卫生服务计划社区卫生服务计划3 3质量控制质量控制的措施是什么？在活动设计、实施的措施是什么？在活动设计、实施以及评价阶段如何对质量进行控制？其组织措以及评价阶段如何对质量进行控制？其组织措施和技术措施是什么？施和技术措施是什么？4 4时间时间安排安排（应合理）（应合理）5 5组织组织领导领导和人员和人员分工分工。对于每一项具体活动。对于每一项具体活动应明确组织领导和每个工作人员的责任。组织应明确组织领导和每个工作人员的责任。组织协调工作是保证计划有效开展的前提协调工作是保证计划有效开展的前提6

34、 6经费经费预算。每一项服务计划都应包括适当的预算。每一项服务计划都应包括适当的经费预算经费预算社区诊断社区诊断：经调查，发现本社区人群高血压的经调查，发现本社区人群高血压的 患病率高达患病率高达13%13%（原发原发）附案例：附案例：高血压病的社区控制项目高血压病的社区控制项目确定优先理由确定优先理由：高高血血压压病病济南地区患病率高达济南地区患病率高达济南地区患病率高达济南地区患病率高达10%10%10%10%不可治愈不可治愈不可治愈不可治愈心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素普遍性普遍性严重性严重性紧迫性紧迫性有效干预可降低患病

35、率及有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生延缓合并症的发生可干预性可干预性 效益性效益性1 1确认本社区高血压控制问题确认本社区高血压控制问题 （1 1）本社区高血压管理率）本社区高血压管理率 30%30%高血压控制率高血压控制率 10%10%（2 2）查明血压控制不好的原因为：）查明血压控制不好的原因为：不认识、不重视本病不认识、不重视本病 不遵医嘱服药不遵医嘱服药 虽坚持服药但时间不正确虽坚持服药但时间不正确 因经济问题，不能坚持服药因经济问题，不能坚持服药没有方便可心的医生没有方便可心的医生计划制定：计划制定：1 1 1 1）高血压）高血压）高

36、血压）高血压病人定期随访病人定期随访病人定期随访病人定期随访：强调量血压的频率：强调量血压的频率：强调量血压的频率：强调量血压的频率（应至应至应至应至少每月一次少每月一次少每月一次少每月一次），并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案2 2 2 2）强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导，包括非药物，包括非药物，包括非药物，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益

37、3 3 3 3）高血压）高血压）高血压）高血压病人小组病人小组病人小组病人小组活动：教会病人自测血压；使病活动：教会病人自测血压；使病活动：教会病人自测血压；使病活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生延缓合并症的发生延缓合并症的发生延缓合并症的发生4 4 4 4）全人群教育全人群教育全人群教育全人群教育：提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人

38、群对本病及血压测量的重视5 5 5 5）定期监测全人群血压定期监测全人群血压定期监测全人群血压定期监测全人群血压：及时发现处理不正常血压：及时发现处理不正常血压：及时发现处理不正常血压：及时发现处理不正常血压6 6 6 6）高危人群管理高危人群管理高危人群管理高危人群管理：纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率2 2针对原因制定干预计划针对原因制定干预计划 1 1）制定时间表和经费预算）制定时间表和经费预算2 2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十 字会、社区卫

39、生服务中心及站、志愿者）并字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并 筹资筹资3 3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训 志愿血压测量员培训志愿血压测量员培训4 4）设备配备：每楼配备一血压表）设备配备：每楼配备一血压表 建立高血压监测信箱建立高血压监测信箱5 5）建立监督机制：医生）建立监督机制：医生-护士护士-志愿者志愿者-病人病人6 6）建立高血压管理信息系统）建立高血压管理信息系统实施干预计划：实施干预计划：1 1）个体）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面群体高血压健康知识知、信、行方面 的改变的改变2 2）高血压的管理率和控制率上升幅度）高

40、血压的管理率和控制率上升幅度3 3）高血压病人）高血压病人/整个人群血压下降幅度整个人群血压下降幅度4 4）人群心脑血管病急性事件发生频率）人群心脑血管病急性事件发生频率5 5）高血压患者生活质量的提高）高血压患者生活质量的提高6 6）高血压患者治疗经费的下降）高血压患者治疗经费的下降7 7）医患关系改善）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高对社区卫生服务利用提高评价：评价：建议建议建议建议：对对对对“需求需求需求需求”(demandsdemands)给予特殊重视给予特殊重视给予特殊重视给予特殊重视-剪脚趾甲剪脚趾甲剪脚趾甲剪脚趾甲剪脚趾甲剪脚趾甲 -洗澡洗澡洗澡洗澡洗澡洗澡 -理发理发理发理

41、发理发理发-“话疗话疗话疗话疗话疗话疗”-陪同看病（或办其他事）陪同看病（或办其他事）陪同看病（或办其他事）陪同看病（或办其他事）陪同看病（或办其他事）陪同看病（或办其他事）-营养咨询营养咨询营养咨询营养咨询营养咨询营养咨询 -家庭装修咨询家庭装修咨询家庭装修咨询家庭装修咨询家庭装修咨询家庭装修咨询-出院后保健出院后保健出院后保健出院后保健出院后保健出院后保健 -家庭等级护理家庭等级护理家庭等级护理家庭等级护理家庭等级护理家庭等级护理-营养配餐、送饭？老年饭桌？营养配餐、送饭？老年饭桌？营养配餐、送饭？老年饭桌？营养配餐、送饭？老年饭桌？营养配餐、送饭？老年饭桌？营养配餐、送饭？老年饭桌？-新

42、生儿智力行为发育评价新生儿智力行为发育评价新生儿智力行为发育评价新生儿智力行为发育评价新生儿智力行为发育评价新生儿智力行为发育评价/干预干预干预干预干预干预-家庭康复家庭康复家庭康复家庭康复家庭康复家庭康复 浮动范围？浮动范围？浮动范围？浮动范围？收费方式？收费方式？收费方式？收费方式？价格？价格？价格？价格？-会员制？会员制？全科、优质，医疗切入全科、优质，医疗切入全科、优质，医疗切入全科、优质，医疗切入适应消费者个体需求适应消费者个体需求适应消费者个体需求适应消费者个体需求/形成固定服务人群形成固定服务人群形成固定服务人群形成固定服务人群 评估评估评估评估/管理重点疾病管理重点疾病管理重点

43、疾病管理重点疾病（如高血压糖尿病规范化管理如高血压糖尿病规范化管理如高血压糖尿病规范化管理如高血压糖尿病规范化管理）评估评估评估评估/管理主要健康危险因素管理主要健康危险因素管理主要健康危险因素管理主要健康危险因素 根据多种需求开发综合服务项目根据多种需求开发综合服务项目根据多种需求开发综合服务项目根据多种需求开发综合服务项目 （内容内容内容内容/方式方式方式方式/质量质量质量质量/价格价格价格价格/筹资途径筹资途径筹资途径筹资途径）社区卫生服务可持续发展社区卫生服务可持续发展社区卫生服务可持续发展社区卫生服务可持续发展开开发发多多样样化化健健康康需需求求管理管理体系体系人力人力资源资源系统系统工具工具工具：流行病学工具：流行病学/统计学统计学/专科专科/全科全科/护理学护理学/人文学科等人文学科等引引导导健健康康投投资资思考题1.社区的概念是什么?2.社区环境对社区健康有何影响?3.如何理解以社区为基础的健康照顾?4.为什么要进行社区诊断?社区诊断的意义何在?5.在社区诊断中要收集哪些资料？如何来进行收集？社区诊断的常用方法有哪些？