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1、以以社区为基础的照顾社区为基础的照顾 以社区为基础的照顾以社区为基础的照顾社区及社区常见健康问题社区及社区常见健康问题社区卫生诊断社区卫生诊断社区导向的基层医疗社区导向的基层医疗第一节第一节 社区及社区常见健康问题社区及社区常见健康问题一、社区的定义及基本要素一、社区的定义及基本要素 以某种形式的社会组织或团体结合在一起的以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。一群人。1978 国际初级卫生保健会议国际初级卫生保健会议 社区是若干社会群体（家庭、氏族社区是若干社会群体（家庭、氏族）或）或社会社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关
2、联的大集体。的一个生活上相互关联的大集体。费孝通费孝通 基本要素基本要素:q 有一定数量、相对固定的人群有一定数量、相对固定的人群q 有一定的地域及自然环境有一定的地域及自然环境q 有一定的生活服务设施有一定的生活服务设施q 有共同的文化背景、生活方式和认同意识有共同的文化背景、生活方式和认同意识q 有相应的管理机构有相应的管理机构二、社区常见健康问题二、社区常见健康问题q 经济不发达地区经济不发达地区 呼吸、消化、皮肤、关节等疾病呼吸、消化、皮肤、关节等疾病q 经济发达地区经济发达地区 心脑血管、糖尿病、肿瘤、肥胖、意外心脑血管、糖尿病、肿瘤、肥胖、意外 伤害等疾病伤害等疾病常见健康问题基本
3、特征常见健康问题基本特征 大部分健康问题处于早期未分化阶段大部分健康问题处于早期未分化阶段 大部分健康问题都处于未经组织的原始状态大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 常伴随大量的心理与社会问题常伴随大量的心理与社会问题 疾患分科不明确疾患分科不明确 急性与一过性、自限性疾患比例较高急性与一过性、自限性疾患比例较高 慢性疾患出现频率高慢性疾患出现频率高 具有很大的变异性和隐蔽性具有很大的变异性和隐蔽性 疾病产生的原因和影响因素复杂多样疾病产生的原因和影响因素复杂多样第二节第二节 社区卫生诊断社区卫生诊断一、社区卫生诊断的概念一、社区卫生诊断的概念 综合采用社会学、流行病学、临床医学、心综合采
4、用社会学、流行病学、临床医学、心理学等理学等研究方法研究方法，收集、描述收集、描述社区的特征、社区的特征、社区卫生状况、社区居民的健康状况及需求社区卫生状况、社区居民的健康状况及需求以及社区内可利用的卫生服务资源等以及社区内可利用的卫生服务资源等信息信息，以便以便确定确定需需优先解决优先解决的社区重要的社区重要卫生问题卫生问题的的过程，为下一步制定干预对策和措施过程，为下一步制定干预对策和措施提供科提供科学依据学依据。社区卫生诊断与临床诊断的区别社区卫生诊断与临床诊断的区别社区卫生诊断社区卫生诊断临床诊断临床诊断对象对象人群、环境人群、环境个人、家庭个人、家庭存在问题存在问题现象或事件、人群反
5、应、健康状况现象或事件、人群反应、健康状况症状症状资料资料社区文献资料和现有资料、健康档案社区文献资料和现有资料、健康档案既往史、主诉、现病史既往史、主诉、现病史评价方法评价方法定性、定量统计分析，因果分析图定性、定量统计分析，因果分析图物理检查、实验室检查物理检查、实验室检查结果结果发现社区卫生问题和现有卫生资源发现社区卫生问题和现有卫生资源确定病名确定病名找出卫生问题的原因找出卫生问题的原因找出病原找出病原处理处理形成初步卫生服务需求及优先解决问题形成初步卫生服务需求及优先解决问题进行疾病个人诊断进行疾病个人诊断制定社区卫生计划、实施干预措施制定社区卫生计划、实施干预措施处方或提供治疗方案
6、处方或提供治疗方案目的目的效果评价效果评价效果评价效果评价预防疾病、促进健康预防疾病、促进健康治愈疾病或缓解病症治愈疾病或缓解病症二、社区诊断的目的与意义1、发现社区所存在的卫生问题、发现社区所存在的卫生问题2、明确社区内居民的卫生服务需求和需要、明确社区内居民的卫生服务需求和需要3、确定社区中需要优先解决的卫生问题、确定社区中需要优先解决的卫生问题4、为将要实施的社区卫生服务项目提供依据、为将要实施的社区卫生服务项目提供依据5、为社区内开展的其他工作奠定基础、为社区内开展的其他工作奠定基础6、动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目、动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目III
7、III需求需求需要需要需要与需求之间的关系三、社区卫生诊断的主要内容三、社区卫生诊断的主要内容q 了解社区卫生问题及范围、程度q 确定优先解决的问题q 明确目标人群特征q 社区资源分析l 经济资源l 机构性资源l 人力资源l 社区动员潜力四、社区卫生诊断的步骤（一）确定社区卫生诊断的目标一）确定社区卫生诊断的目标（二）界定目标社区或社区某特定人群二）界定目标社区或社区某特定人群（三）收集目标社区有关资料三）收集目标社区有关资料（四）确定社区需优先解决的主要卫生问题的顺序四）确定社区需优先解决的主要卫生问题的顺序（五）作出社区卫生诊断五）作出社区卫生诊断卫生服务的工作周期卫生服务的工作周期社区诊
8、断、确定优先顺序社区诊断、确定优先顺序首先处理哪个问题首先处理哪个问题准备解决什么问题准备解决什么问题目标目标组织组织如何应用现有资源来组织一个服务计划如何应用现有资源来组织一个服务计划评价评价如何了解计划是否有效的实施如何了解计划是否有效的实施问题分析问题分析问题分析问题是什么？问题是什么？这些问题的特征是什么？这些问题的特征是什么？这些问题的分布和范围如何？这些问题的分布和范围如何？问题的危害是什么？问题的危害是什么？谁认为这是个问题？谁认为这是个问题？问题的原因是什么？问题的原因是什么？收集资料收集资料1.1.资料内容资料内容社区健康状况资料社区健康状况资料社区卫生服务利用及管理状况资料
9、社区卫生服务利用及管理状况资料现有卫生资源及其利用情况的资料现有卫生资源及其利用情况的资料居民生活方式资料居民生活方式资料社区背景资料社区背景资料社会和经济指标资料社会和经济指标资料有关人口学资料有关人口学资料（三）收集资料（三）收集资料2.2.资料的类型与来源资料的类型与来源现有资料现有资料社区专题调查资料社区专题调查资料3.3.收集资料的方法收集资料的方法利用现有资料利用现有资料专题调查专题调查五、社区诊断常用研究方法五、社区诊断常用研究方法常用的定性研究方法：常用的定性研究方法：观察法、个人深入访谈、专题小组讨论、观察法、个人深入访谈、专题小组讨论、选题小组讨论选题小组讨论 常用的定量研
10、究方法：常用的定量研究方法：结构式访谈法结构式访谈法 填表法（信访法、现场自填法）填表法（信访法、现场自填法）资料收集的考虑资料收集的考虑资料收集资料收集需要什么样的信息？需要什么样的信息？从现有的资料中是否能够得到这些信息？从现有的资料中是否能够得到这些信息？调查的对象是谁？调查的对象是谁？应该到什么地方去调查？应该到什么地方去调查？用什么方法去调查？用什么方法去调查？可能的结果是什么？可能的结果是什么？所得到的结果有什么用？所得到的结果有什么用？第第三节三节 社区导向的基层医疗社区导向的基层医疗一、概念一、概念COPC：将将社区社区和和个人个人的健康保健结合在一起的健康保健结合在一起的系统
11、性照顾策略，指在基层医疗中，重视的系统性照顾策略，指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，将服务范围由原先狭小的临床医疗扩大到用将服务范围由原先狭小的临床医疗扩大到用流行病学和社区医学的观点来提供照顾；将流行病学和社区医学的观点来提供照顾；将以以个人为单位、治疗为目的的基层医疗个人为单位、治疗为目的的基层医疗与与以以社区为范围、重视预防保健的社区医疗社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者两者有机地结合进行协调性、连续性的基层医疗有机地结合进行协调性、连续性的基层医疗实践。实践。COPC的三个基本要素：的三个基本要素：基层医疗单位基层医
12、疗单位 社区特定的人群社区特定的人群 明确的解决社区主要健康问题的实明确的解决社区主要健康问题的实 施过程施过程 二、二、COPC的基本特征的基本特征p 将流行病学的理论与方法与临床技能有将流行病学的理论与方法与临床技能有机结合机结合p 开展的项目是为社区全体居民健康负责开展的项目是为社区全体居民健康负责p 研究、确定社区健康问题的主要特征研究、确定社区健康问题的主要特征p 社区参与社区参与p 保证医疗保健的可行性保证医疗保健的可行性p 同时关心就医者和未就医者同时关心就医者和未就医者 三、三、COPC的的实施步骤实施步骤p 确定社区及社区人群范围，确定主要负责确定社区及社区人群范围，确定主要
13、负责实施实施COPC的基层医疗单位的基层医疗单位p 通过社区卫生诊断，确定主要卫生问题通过社区卫生诊断，确定主要卫生问题p 确定需优先解决的主要健康问题确定需优先解决的主要健康问题p 制定社区干预计划制定社区干预计划p 实施计划实施计划p 评估、修订、完善计划评估、修订、完善计划 四、四、COPC的的实施阶段实施阶段 0-4级级p 0级：未开展级：未开展COPC，无社区概念，非连续照顾病，无社区概念，非连续照顾病人；人；p 1级：对社区健康资料有所了解，根据主观确定社级：对社区健康资料有所了解，根据主观确定社区内优先解决的健康问题；区内优先解决的健康问题；p 2级：对社区健康问题有一定了解，具
14、备制订计划级：对社区健康问题有一定了解，具备制订计划与评价的能力；与评价的能力；p 3级：通过社区调查或建立档案已掌握级：通过社区调查或建立档案已掌握90%居民健居民健康状况，并采取策略，缺乏有效预防策略；康状况，并采取策略，缺乏有效预防策略；p 4级：个人、家庭、社区健康档案已建立，已采取级：个人、家庭、社区健康档案已建立，已采取预防保健和疾病治疗措施，建立资料收集渠道和评预防保健和疾病治疗措施，建立资料收集渠道和评价系统，具备协调管理能力。价系统，具备协调管理能力。五、全科医生在实施五、全科医生在实施COPC中的作用及意义中的作用及意义p 只有通过提供以社区为导向的基层医疗服务，只有通过提
15、供以社区为导向的基层医疗服务，才能全面了解社区健康问题的性质、特点以才能全面了解社区健康问题的性质、特点以及居民的就医行为；及居民的就医行为；p 社区与个人及其家庭健康和疾患的发生发展社区与个人及其家庭健康和疾患的发生发展密切相关；密切相关；p 以社区为导向的基层医疗要求全科医师应关以社区为导向的基层医疗要求全科医师应关心所有人；心所有人；p 只有通过提供以社区为导向的基层医疗，并只有通过提供以社区为导向的基层医疗，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，合理利用卫生资源，满足需求；合理利用卫生资源，满足需求；p 有效控制各种疾病在社区中的流行有效控制各种疾病在社区中的流行