以社区为基础的照顾.ppt

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1、以社区为基础的以社区为基础的基层医疗基层医疗Community-Oriented Primary Care（COPC）一、社区一、社区(community)(community)1 1、社区的定义、社区的定义Tonnies(Tonnies(德，德，1881)1881)：以家庭为基础的历史共同体，是血缘以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地域共同体的结合。共同体和地域共同体的结合。费孝通：费孝通：社区是若干社会群体社区是若干社会群体(家庭、氏族家庭、氏族)或或社会组织社会组织(机关、团体机关、团体)聚集在某一地域聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集里所形成的一个生活上相互关联的大

2、集体。体。社区社区(community)(community)*可大可小：地球、国家、省、市、村等可大可小：地球、国家、省、市、村等10-3010-30万人万人,5-50,5-50平方公里平方公里*生活社区：街道、居委会生活社区：街道、居委会(城市城市)乡镇、村乡镇、村(农村农村)*功能社区：机关企事业团体功能社区：机关企事业团体社区社区(community)(community)2 2、社区的、社区的5 5要素要素1 1）人群）人群 2)2)地域地域 3)3)生活服务设施生活服务设施:学校学校,医院医院,商业商业,交通交通.4)4)特定文化背景、生活方式和认同意识特定文化背景、生活方式和认同

3、意识:维护人际的相互协调维护人际的相互协调.5)5)一定的生活制度和管理结构一定的生活制度和管理结构二、以社区为基础的基层医疗二、以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）1 1COPCCOPC的概念的概念7070年年代代初初，Sidney Sidney KarkKark总总结结他他在在南南非非和和以以色色列列的的开开业业经经验验，提提出出COPCCOPC的的概概念念，并并用用于于实实践践，效效果果显显著著优优于于传传统统的的仅仅着着眼眼于于个个体体病病人的医疗模式。人的医疗模式。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）个人照顾 着眼人群的照顾临床方面 扩展到流行病学和

4、社区方面治疗 预防考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）2 2COPCCOPC的实施的实施1 1）定义社区及社区人群的范围）定义社区及社区人群的范围如北京市丰台区方庄小区。如北京市丰台区方庄小区。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）2 2）确定主要负责的基层医疗单位。）确定主要负责的基层医疗单位。如如：方方庄庄小小区区第第一一医医院院（现现称称“社社区区卫卫生生服服务务中中心心”。基基层层医医疗疗单单位位是是COPCCOPC的基本要素，是的基本要素，是COPCCOPC的主要执行者。的主要执行者。以社区

5、为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3）用用流流行行病病学学的的方方法法评评价价社社区区或或人人群群的的健健康康状状态态，找找出出主主要要的的健健康康问问题题-“-“社区诊断社区诊断”例如，通过调查有下列发现：例如，通过调查有下列发现：以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）统计资料和社区调查发现：统计资料和社区调查发现：该社区注册人口该社区注册人口43,83443,834人，实际居住人口人，实际居住人口70,00070,000人。男人。男49.5%49.5%，女，女50.5%50.5%。6060岁占岁占16.6%16.6%。1515岁以上人群

6、慢病顺位：岁以上人群慢病顺位：高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血脂症高血脂症以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）调查发现：调查发现：社区社区35-6435-64岁人群高血压患病率为岁人群高血压患病率为23%23%，治疗率治疗率58%58%。知晓率。知晓率52%52%。社区门诊病人就医的前社区门诊病人就医的前6 6位原因：位原因：上呼吸道感染、高血压、糖尿病、上呼吸道感染、高血压、糖尿病、冠心病、骨性关节病、家庭访视冠心病、骨性关节病、家庭访视以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）经分析，社区的主要健

7、康问题是：经分析，社区的主要健康问题是：高血压、糖尿病的知识知晓率低高血压、糖尿病的知识知晓率低检出率低、血压检出率低、血压血压、血糖控制率低血压、血糖控制率低老龄化程度高老龄化程度高社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。会学家、社区行政机构如居委会等配合。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）4 4）确定优先解决的问题）确定优先解决的问题-确

8、定普及高血压、糖尿病预防保健知识确定普及高血压、糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。为优先解决的问题。-提高高血压、糖尿病的检出率、管理率提高高血压、糖尿病的检出率、管理率-老年保健问题老年保健问题以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）5 5）制定解决方案）制定解决方案6 6）执行该方案）执行该方案以基层医疗单位为主，动员社以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案区力量，实施方案以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）7)7)评价实施情况评价实施情况8 8）重复步骤）重复步骤3)-7)3)-7)以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（C

9、OPCCOPC）COPCCOPC的实施步骤：的实施步骤：1 1）定义社区和社区人群的范围）定义社区和社区人群的范围2 2）确定实施的基层医疗单位）确定实施的基层医疗单位3 3）“社区诊断社区诊断”4 4）确定优先问题）确定优先问题5)5)制定解决方案制定解决方案6 6）执行该方案）执行该方案7 7）评价实施情况）评价实施情况8 8）重复步骤）重复步骤33）-7-7）以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个发展等级（个发展等级（0-40-4）0 0级级：无无社社区区概概念念，不不了了解解所所在在社社区区的的健健康康问问题题，只只对就医的病

10、人提供随机性非连续性的照顾；对就医的病人提供随机性非连续性的照顾；1 1级级：对对所所在在社社区区的的健健康康统统计计资资料料有有所所了了解解，缺缺乏乏社社区区内内个个人人的的资资料料，根根据据医医生生本本人人的的主主观观印印象象来来确确定定健康问题的优先顺序及解决方案。健康问题的优先顺序及解决方案。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个个发发展展等等级级（0-0-4 4）2 2级级：对对所所在在社社区区的的健健康康问问题题有有进进一一步步的的了了解解，有有间间接接调调查查得得到到的的二二手手资资料料，具具备备评评价价和和计计划的能力

11、。划的能力。3 3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社所定义社90%90%以上的居民的个别健康状况，以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。效的预防策略。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个个发发展展等等级级（0-0-4 4）4 4级级：对对社社区区内内每每一一居居民民的的基基本本资资料料均均能能建建立立档档案案，掌掌握握个个人人的的健健康康问问题题；采采取取有有效效的的预预防防保保健健和和治治疗疗疾疾病病的的

12、措措施施；建建立立社社区区内内健健康康问问题题收收集集的的正正式式渠渠道道和和评评价价系系统统；具具备备解解决决问题的能力和协调管理社区资源的能力。问题的能力和协调管理社区资源的能力。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个个发发展展等等级级（0-0-4 4）0 0级级 是是COPCCOPC的原始阶段，的原始阶段，4 4级级 是是COPCCOPC的的理理想想阶阶段段，也也是是COPCCOPC的目标。的目标。目前大部分医疗单位处于目前大部分医疗单位处于0 0级和级和1 1级阶段。级阶段。-把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征把社区视为一

13、个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断。及健康需要，即进行社区诊断。-运用社会学、人类学和流行病学的研究运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现问题的方法对社区各方面进行考察、发现问题的过程；以便利用现有卫生资源解决社区主过程；以便利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题。要卫生问题。-是以社区为基础提供服务的关键环节是以社区为基础提供服务的关键环节-有利于加强服务的针对性、适宜性有利于加强服务的针对性、适宜性 三、社区诊断三、社区诊断（社区卫生服务需求评价）（社区卫生服务需求评价）（一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的1 1、查查明明社社区区的的主主要要健

14、健康康问问题题及及其其范范围围与与严严重重程程度度，辨辨明明社社区区的的需需要要(Needs)(Needs)和需求和需求(Demands)(Demands)需求评价需求评价 社区诊断社区诊断1 1）规范性需求（）规范性需求（normative needs）2 2）表达性需求（）表达性需求（expressed needs）3 3）比较性需求（）比较性需求（comparative needs）4 4）感受性需求（）感受性需求（felt needs）卫生服务需求的类型卫生服务需求的类型需要需要 needs needs-他人（政府他人（政府/专家）认定的要求专家）认定的要求决策：自上而下决策：自上而下

15、 优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法执行条件：立法/行政命令行政命令 /经济手段经济手段需要和需求需要和需求需求需求 demand -自己能够实际发生的需要自己能够实际发生的需要决策：自下而上决策：自下而上优优点点：贴贴近近实实际际，针针对对性性强强，可可操操作作性强性强缺点：个体性强，可能目光短浅缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境执行条件：市场环境需要和需求需要和需求（一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的2 2、确定要解决的问题的优先顺序；、确定要解决的问题的优先顺序；3 3、明确目标人

16、群的有关特征；、明确目标人群的有关特征；社区诊断社区诊断（一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的4 4、判判断断造造成成社社区区健健康康问问题题的的原原因因及及影响因素影响因素原因评价原因评价5 5、了解社区中可用于解决卫生问题、了解社区中可用于解决卫生问题的资源的资源资源评价资源评价 社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容1 1、社区的自然环境状况、社区的自然环境状况(geography)(geography)：地理位置、地形、地貌，地理位置、地形、地貌，自然资源、经济状况、自然资源、经济状况、风俗习惯、交通通讯等。风俗习惯、交通通讯等。社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容

17、（二）社区诊断的内容2 2、社区的人口学特征、社区的人口学特征(demography)(demography)：人口数、性别、年龄结构；人口数、性别、年龄结构；职职业业特特点点、民民族族、文文化化程程度度；重点人群和高危人群的特征重点人群和高危人群的特征 社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容3 3、社社区区的的人人文文、社社会会环环境境状状况况(culture(culture and sociology)and sociology)：传传统统习习俗俗、宗宗教教、迷迷信信、教教育育水水平平；社社区区的的管管理理机机构构、模模式式、领领导导观观念念、威威信信；经经济济产产业业结

18、结构构、主主要要经经济济来来源源、消消费费水水平平及及意意识识；娱娱乐乐场场所所、家家庭庭结结构构、婚婚姻姻状状况况、家庭功能；公共秩序等。家庭功能；公共秩序等。社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容4 4、社区健康状况：、社区健康状况：（1 1）健康问题的分布及严重程度）健康问题的分布及严重程度：*发发病病率率、患患病病率率、疾疾病病构构成成、病病死率、残疾发生率；死率、残疾发生率；*门诊及住院的需求及利用门诊及住院的需求及利用;*门诊就诊健康问题构成及顺位；门诊就诊健康问题构成及顺位；社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容4 4、社区健康状况：、社区健康

19、状况：（2 2）健康危险因素）健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。障碍、求医行为等。社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容5 5、社区资源：、社区资源：经济资源：经济资源：机机构构资资源源：医医疗疗卫卫生生保保健健机机构构、社社会会福福利利机机构构、社社会会慈慈善善机机构构；文文化化教

20、教育育机机构构；社社区区团团体体如如协协会会、工工 会、宗教团体等会、宗教团体等。人人力力资资源源：包包括括各各类类医医务务人人员员及及卫卫生相关人员。生相关人员。社区诊断社区诊断（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容6 6、社区可动员潜力：、社区可动员潜力：1 1）居民追求健康、长寿潜在需求；）居民追求健康、长寿潜在需求；2 2）健康消费观念和社区健康意识）健康消费观念和社区健康意识 社区诊断社区诊断第一步：社区现场考察第一步：社区现场考察 根据研究目的深入社区，广泛获取有根据研究目的深入社区，广泛获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、受影响的人群范

21、围、社区现有卫生题、受影响的人群范围、社区现有卫生资源等有关信息，为深入调查打基础。资源等有关信息，为深入调查打基础。卫生服务需求调查的步骤卫生服务需求调查的步骤*社区背景信息社区背景信息*有关人口学信息有关人口学信息*健康状况健康状况*社区资源社区资源 等等等等 。第二步：收集资料第二步：收集资料现有资料现有资料：各部门各部门/系统的常规报表（卫生系统的疾系统的常规报表（卫生系统的疾病统计资料、病历档案；公安部门的人口资病统计资料、病历档案；公安部门的人口资料；统计部门的经济资料等）料；统计部门的经济资料等）来自来自：卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构

22、、地方政府的计划部门以及相关组织（世界构、地方政府的计划部门以及相关组织（世界卫生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联卫生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联合国开发署等合国开发署等）资料来源资料来源一，利用现有的资料一，利用现有的资料二，利用专项调查的资料二，利用专项调查的资料 -多采用定性与定量研究技术相结合多采用定性与定量研究技术相结合的方法收集必需资料的方法收集必需资料 常用定性调查技术：现场考察、个人常用定性调查技术：现场考察、个人深入访谈、专题小组座谈、案例研究等深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法社会学、人类学方法 常用定量研究技术：统计学与流行病常用定量研究技术

23、：统计学与流行病学调查方法；结构化问卷、现场自填、学调查方法；结构化问卷、现场自填、信访、电话访谈等信访、电话访谈等资料收集方法资料收集方法结构性问卷的特点与意义结构性问卷的特点与意义规范规范 完整完整 易答易答 易统计易统计如：如：如：如：1 1 1 1。您吸烟吗？。您吸烟吗？。您吸烟吗？。您吸烟吗？1 1 1 1）是）是）是）是 2 2 2 2）否）否）否）否2 2 2 2。您吸烟的历史为：。您吸烟的历史为：。您吸烟的历史为：。您吸烟的历史为：1 1 1 1）1 1 1 1年以上年以上年以上年以上 2 2 2 2）3 3 3 3年以上年以上年以上年以上 3 3 3 3）5 5 5 5年以上

24、年以上年以上年以上3 3 3 3。您吸烟量为：。您吸烟量为：。您吸烟量为：。您吸烟量为：1 1 1 1）5555支支支支/日日日日 2 2 2 2）10101010支支支支/日日日日 3 3 3 3）20202020202020支支支支/日日日日 5 5 5 5）其他）其他）其他）其他 1 1观察法观察法 参与到研究对象的生活中，即生活参与到研究对象的生活中，即生活在研究对象的社区文化氛围中，观察收在研究对象的社区文化氛围中，观察收集其日常生活信息，并每天记录，整理集其日常生活信息，并每天记录，整理成为现场工作笔记，以便分析使用。成为现场工作笔记，以便分析使用。与专题小组访谈和个人深入访谈相与

25、专题小组访谈和个人深入访谈相比，观察法所获得的资料较为准确比，观察法所获得的资料较为准确 常用的定性研究方法常用的定性研究方法 内容内容内容内容/过程可过程可过程可过程可规范化规范化规范化规范化：用事先拟好的访谈提纲或：用事先拟好的访谈提纲或：用事先拟好的访谈提纲或：用事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过5-65-65-65-6个，个，个，个，20202020分钟左右能够完成。在访谈中可记录、分钟左右能够完成。在访谈中可记录、分钟左右能

26、够完成。在访谈中可记录、分钟左右能够完成。在访谈中可记录、录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内容整理出来。容整理出来。容整理出来。容整理出来。2 2 2 2个人深入访谈个人深入访谈个人深入访谈个人深入访谈 是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访者也被称为者也被称为者也被称为者也被称为重要知情人重要知情人重要知情人重要知情

27、人 在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙伴压力伙伴压力伙伴压力伙伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解等情况，使用个人访谈能更全面地了解等情况，使用个人访谈能更全面地了解等情况，使用个人访谈能更全面地了解所需的内容所需的内容所需的内容所需的内容3 3专题小组讨论专题小组讨论为了解有关人们行为

28、的信念、态度以及经为了解有关人们行为的信念、态度以及经历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程/结果。结果。应由应由5 57 7人参加，其年龄、文化、专业、人参加，其年龄、文化、专业、婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录并录音。会场安排环形座位，以便交流。理想并录音。会场安排

29、环形座位，以便交流。理想的讨论时间是的讨论时间是1-21-2小时。小时。4 4 4 4选题小组讨论选题小组讨论选题小组讨论选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序题，并对所发现的问题按其重要程度排序题，并对所发现的问题按其重要程度排序题，并对所发现的问题按其重要程度排序 操作方法又称操作方法又称操作方法又称操作方法又称“多轮投票法多轮投票法多轮投票法多轮投票法”：1 1 1 1）参加者）参加者）参加者）参加者6-106-106

30、-106-10人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人人组成一个小组，主持人给出要讨给出要讨给出要讨给出要讨论的问题论的问题论的问题论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项项项项 2 2 2 2）每人上交所写的内容每人上交所写的内容每人上交所写的内容每人上交所写的内容，由一人，由一人，由一人，由一人统一写统一写统一写统一写在黑板或在黑板或在黑板或在黑板或大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家大白纸上；每人向大家解释解释解释解释

31、自己写的每一项内容自己写的每一项内容自己写的每一项内容自己写的每一项内容 3 3 3 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，重要的几条，重要的几条，重要的几条，排出先后顺序排出先后顺序排出先后顺序排出先后顺序，并将每项按重要程度给，并将每项按重要程度给，并将每项按重要程度给，并将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排

32、按分数排按分数排按分数排序序序序，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见，代表小组共同的意见调查方法的选择：实事求是调查方法的选择：实事求是 -全人群调查（或全人群调查（或岁以上全体居民）岁以上全体居民）-分层随机抽样调查分层随机抽样调查-重点人群调查重点人群调查-定性调查定性调查*利用现有资料：利用现有资料：-各部门各部门/系统的常规报表（门诊系统的常规报表（门诊/病房疾病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等）病统计、急诊病历、人口资料等）-已发表科研成果已发表科研成果*组织专项调查：组织专项调查：循循序序渐渐进进 1 1）确定调查目的）确定调查目的2 2）确定调查的总体人

33、群）确定调查的总体人群3 3）确定调查内容和调查计量方法）确定调查内容和调查计量方法4 4）选择抽样单位和抽样方法）选择抽样单位和抽样方法5 5）确定具体调查方法）确定具体调查方法6 6）设计制定调查表）设计制定调查表7 7）组织人员、准备、实施）组织人员、准备、实施8 8）调查资料的整理分析）调查资料的整理分析9 9）报告结果）报告结果调查设计及实施调查设计及实施 将第二步所收集的资料进行整理分将第二步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果；析，得到初步的社区诊断结果；向决策者、公众、专业人员向决策者、公众、专业人员/机构机构等展示或反馈初步结果：等展示或反馈初步结果：第三步：出示

34、初步研究结果第三步：出示初步研究结果 基本原则：基本原则：1 1普遍性普遍性 即该卫生问题在社区中普遍存在，即该卫生问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示通常以某种问题发生频率的高低来表示 2 2严重性严重性 即该卫生问题对社区居民的健康即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重状况影响很大，后果较为严重 3 3紧迫性紧迫性 即该问题必须在近期内解决即该问题必须在近期内解决 4 4可干预性可干预性 即该问题能够通过某些特定的即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善措施或活动加以解决或改善 5 5效益性效益性 即在相对固定的资源条件下，解即在相对固定的资源

35、条件下，解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）最佳（有较高的成本效益）第四步：确定优先解决的问题第四步：确定优先解决的问题 在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献综述（回顾）。目的：综述（回顾）。目的：综述（回顾）。目的：综述（回顾）。目的：（1 1）了解所研究的卫生问题的历史、现状与）了解所研究的卫生问题的历史、现状与发展趋势，为需求评价提供背景信息；发展趋势，为需求评价提供背景信息；（2 2）寻

36、找可借鉴的研究方法；）寻找可借鉴的研究方法；（3 3）对研究对象有一般的了解，有助于观察）对研究对象有一般的了解，有助于观察和访谈；和访谈；（4 4）有助于了解该卫生问题的全貌。）有助于了解该卫生问题的全貌。常见的文献为书面文献、统计文献和图像文献常见的文献为书面文献、统计文献和图像文献第五步：文献综述第五步：文献综述第六步：目标人群的描述第六步：目标人群的描述 对目标人群特征（如人口学特征、所对目标人群特征（如人口学特征、所处环境等）进行详尽的归类与描述，一方处环境等）进行详尽的归类与描述，一方面可为今后的干预实施提供线索与资料，面可为今后的干预实施提供线索与资料，同时也可比较不同特征人群的

37、需求和干预同时也可比较不同特征人群的需求和干预效果等效果等第七步：综合分析卫生问题的原因第七步：综合分析卫生问题的原因 对卫生问题的原因进行全面、综合对卫生问题的原因进行全面、综合分析。明确哪些因素是必需的，哪些是分析。明确哪些因素是必需的，哪些是辅助的。搞清因果关系，才能真正搞清辅助的。搞清因果关系，才能真正搞清需求，为干预提供有用的信息需求，为干预提供有用的信息新资源的投入新资源的投入已有资源的开发利用：重新配置或优化管已有资源的开发利用：重新配置或优化管理等，形成较完善的社区健康促进网络。社区卫理等，形成较完善的社区健康促进网络。社区卫生服务人员作为网络的组织者、技术指导者、实生服务人员

38、作为网络的组织者、技术指导者、实施者的多重作用。施者的多重作用。中国国情：现有社区资源相对缺乏，急需建立中国国情：现有社区资源相对缺乏，急需建立 社区健康组织、营养食堂、老年送餐、托老所、社区健康组织、营养食堂、老年送餐、托老所、护理院、健身房、各种病人协会和志愿者队伍等护理院、健身房、各种病人协会和志愿者队伍等第八步：社区资源的有效利用第八步：社区资源的有效利用在完成在完成8 8个步骤后，应达到以下个步骤后，应达到以下目标目标：（1 1）明确了目标人群的有关特征）明确了目标人群的有关特征（2 2）明确了社区卫生问题及其范围和）明确了社区卫生问题及其范围和严重程度严重程度（3 3）明确应优先解

39、决的问题）明确应优先解决的问题（4 4）明确了问题的必需和辅助的原因）明确了问题的必需和辅助的原因（5 5）获取了有关组织）获取了有关组织/机构的支持机构的支持社区卫生工作周期社区卫生工作周期首先处理什么问题？首先处理什么问题？首先处理什么问题？首先处理什么问题？社区诊断社区诊断确定优先确定优先要解决什么问题？要解决什么问题？要解决什么问题？要解决什么问题？目标与目标与 计划计划如何组织现有资源如何组织现有资源 实施服务计划？实施服务计划？组织实施组织实施 计划是否计划是否计划是否计划是否有效实施？有效实施？有效实施？有效实施？评价评价社区诊断社区诊断：经调查，发现本社区人群高血压的经调查，发

40、现本社区人群高血压的 患病率高达患病率高达13%13%（原发原发）附案例：附案例：高血压病的社区控制项目高血压病的社区控制项目确定优先理由确定优先理由：高高血血压压病病北京地区患病率高达北京地区患病率高达北京地区患病率高达北京地区患病率高达10%10%10%10%不可治愈不可治愈不可治愈不可治愈心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素心脑血管病的直接危险因素普遍性普遍性严重性严重性紧迫性紧迫性有效干预可降低患病率及有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生延缓合并症的发生可干预性可干预性 效益性效益性 1 1确认本社区高血

41、压控制问题确认本社区高血压控制问题 （1 1）本社区高血压管理率）本社区高血压管理率 50%50%高血压控制率高血压控制率 30%30%（2 2）查明血压控制不好的原因为：）查明血压控制不好的原因为：不认识、不重视本病不认识、不重视本病 不遵医嘱服药不遵医嘱服药 虽坚持服药但时间不正确虽坚持服药但时间不正确 因经济问题，不能坚持服药因经济问题，不能坚持服药 没有方便可心的医生没有方便可心的医生计划制定：计划制定：1 1 1 1）高血压）高血压）高血压）高血压病人定期随访病人定期随访病人定期随访病人定期随访：强调量血压的频率：强调量血压的频率：强调量血压的频率：强调量血压的频率（应至应至应至应至

42、少每月一次少每月一次少每月一次少每月一次），并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案，并建立完整的病历档案2 2 2 2）强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导强化高血压规范管理及个体化指导，包括非药物，包括非药物，包括非药物，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益治疗和药物治疗，注重药物的成本效益3 3 3 3）高血压）高血压）高血压）高血压病人小组病人小组病人小组病人小组活动：教会病人自测血压；使病活动：教会病人自测血压；使病活动：教会病人自

43、测血压；使病活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生延缓合并症的发生延缓合并症的发生延缓合并症的发生4 4 4 4）全人群教育全人群教育全人群教育全人群教育：提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人群对本病及血压测量的重视提高全人群对本病及血压测量的重视5 5 5 5）定期监测全人群血压定期监测全人群血压定期监测全人群血压定期监测全人群血压：及时发现处理不正常血压：及时发现处理

44、不正常血压：及时发现处理不正常血压：及时发现处理不正常血压6 6 6 6）高危人群管理高危人群管理高危人群管理高危人群管理：纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率纠正不良行为习惯，降低人群发病率2 2针对原因制定干预计划针对原因制定干预计划 1 1）制定时间表和经费预算）制定时间表和经费预算2 2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十 字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并 筹资筹资3 3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训）人员培训：医护人员的高血压规

45、范管理培训 志愿血压测量员培训志愿血压测量员培训4 4）设备配备：每楼配备一血压表）设备配备：每楼配备一血压表 建立高血压监测信箱建立高血压监测信箱5 5）建立监督机制：医生）建立监督机制：医生-护士护士-志愿者志愿者-病人病人6 6）建立高血压管理信息系统）建立高血压管理信息系统实施干预计划：实施干预计划：1 1）个体）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面群体高血压健康知识知、信、行方面 的改变的改变2 2）高血压的管理率和控制率上升幅度）高血压的管理率和控制率上升幅度3 3）高血压病人）高血压病人/整个人群血压下降幅度整个人群血压下降幅度4 4）人群心脑血管病急性事件发生频率）人群心脑血管病急性事件发生频率5 5）高血压患者生活质量的提高）高血压患者生活质量的提高6 6）高血压患者治疗经费的下降）高血压患者治疗经费的下降7 7）医患关系改善）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高对社区卫生服务利用提高评价：评价：