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1、追踪检查方法学追踪检查方法学 Tracer Methodology 房振胜房振胜 医疗质量医疗质量世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）认为医疗质量应包括以下六个方面：）认为医疗质量应包括以下六个方面：1 1、安全性：避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。、安全性：避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。2 2、有效性：顾客得到期望的和满意的效果。、有效性：顾客得到期望的和满意的效果。3 3、适宜性：根据需要和循证医学原则提供服务和干预。、适宜性：根据需要和循证医学原则提供服务和干预。4 4、顾客参与：给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和、顾客参与：给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和决
2、策的条件和机会。决策的条件和机会。5 5、可及性：医疗服务不取决于年龄、性别、种族、信仰、可及性：医疗服务不取决于年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别，即一视同仁。地理、社会经济状况的差别，即一视同仁。6 6、效率：以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。、效率：以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。目前医院医疗质量与安全现状Background随机调阅随机调阅1984约州约州51家医院共家医院共30,121本病历，采二阶段病历回顾法本病历，采二阶段病历回顾法3.7%住院病人遭受医疗事件住院病人遭受医疗事件(adverse events)27.6%的医疗事件自疏忽的医疗事件自疏忽(n
3、egligence)13.6%的医疗事件导致病人死亡的医疗事件导致病人死亡上海医院手术室失火上海医院手术室失火评审方式与方法1、常规方法：文档审查2、现场检查：包括追踪检查法学3、医疗信息统计评价：DRGs，负性事件4、社会评价：第三方满意度测评5、其他方法追踪检查方法学追踪检查方法学 Tracer Methodology 追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点之一。追踪者方法学1追踪
4、者提供方追踪者提供方法学以评估医法学以评估医院服务的组织院服务的组织系统和程序系统和程序2跟踪一位个别跟踪一位个别的病人在医院的病人在医院的治疗路径从的治疗路径从开始到开始到 结束结束追踪方法学的内涵追踪方法学的内涵（一）以（一）以“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品
5、质、环境设施，（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。行力）。追踪方法分类追踪方法分类个案追踪个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有
6、哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？效果如何？怎样落实效果评价？系统追踪系统追踪如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？性？由谁来监管？如何评价效果？如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？行的依从性？谁来监管？如何效果评价？JCIJCI标准的
7、医疗服务连贯性标准的医疗服务连贯性1.1.对患者的接收：对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程治等过程2.2.医疗服务的连续性：医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服务流程，实现治疗无缝化高效服务流程，
8、实现治疗无缝化3.3.出院、转诊和随访：出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们重视出院小结，出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划对患者关于出院、转诊和随访的一个计划4.4.患者的转院：患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受能给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化力、出院小结，已实现医院之间的无缝化5.5.患者的转运：患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等方面）应达到相关法律法规要求员等方面）应达到相关法律法规要求追踪方法学习的基本步骤追踪方法学习的基本步骤PDCAPDCA查查疑
9、疑访查访查访谈访谈1 234访谈访谈评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；是否开展和如何做系统性的风险管理；访查访查其次以病人个体和个案追踪方式，实地访其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；了解各个计划的落实程度；查疑查疑在访查过程中，各个评价委员以会议形式在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。份。进入进入PDCAPDCA循环。循环。基本方法
10、基本方法以查找问题为基本方式以查找问题为基本方式看、问、查、追看、问、查、追看到什么问什么看到什么问什么听到什么问（查）什么听到什么问（查）什么查到什么追什么查到什么追什么依据患者就医流程依据患者就医流程所有区域都要覆盖所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面抽样面试达到可信的覆盖面个案追踪选择病人基于但不限于以下标准个案追踪选择病人基于但不限于以下标准追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人与感染预
11、防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。查。60%60%检查工作是对各个部门的追踪检查完
12、成的，所以我们检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。现问题。下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做一简介，下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做一简介，也是我们下一步模拟内审的流程，望大家知晓并传达到科也是我们下一步模拟内审的流程，望大家知晓并传达到科室每一人。室每一人。临床科室：临床科室：检查方法（一）检查方法（一）1.1.各参加早交班，参加各参加早交班，参加1 1次教学
13、查房过程。次教学查房过程。2.2.检查现有的各项记录本：检查现有的各项记录本：交接班记录本、交接班记录本、疑难病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报表、不良事件上报表、质控小组活动记录本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本等。危重病例抢救登记与上报记录本等。检查方法（二）检查方法（二）3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、
14、停电、停水、成批例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。病员入院以及值班人员替代等预案）。4.4.现场查看：现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。落实情况、医师的执业资格和注册情况。检查方法（三）检查方法（三）5.5.现场询问：现场询问：随机询问病人随机询问病人
15、:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况职医师岗
16、位职责及医师对病人病情的掌握情况等。等。6.6.查阅运行病历查阅运行病历5 5份份了解制度、规范落实情况。了解制度、规范落实情况。检查方法（四）检查方法（四）7.7.追踪检查追踪检查：追踪检查之一追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实了解有无培训制度及落实情况情况医师有无培训医师有无培训是否考核合格和授权是否考核合格和授权有无监管记有无监管记录。录。追踪检查之二追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制
17、度的落实，手术风险检查者的填写、主病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5 5个病例个病例医务处医患纠纷管理档案医务处医患纠纷管理档
18、案询问管理程序和相关知识询问管理程序和相关知识调调阅该阅该5 5个病人的归档病例个病人的归档病例检查讨论、整改意见检查讨论、整改意见追问奖追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目值项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关追问值班医师对相关制度的知晓率制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问追问报告科室有无相应的记录报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定查职能部门是否有相应的规定职能部门有无
19、监管记录。职能部门有无监管记录。追踪检查之五追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人取一例病人调阅该病人的住院病历调阅该病人的住院病历核实不良事件的处核实不良事件的处理情况理情况询问医护人员相关制度的知晓率询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门追查职能部门的相关登记与上报记录的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查职能部门相关制度查相关知查相关知识培训记录识培训记录查职能部门的监管记录。查职能部门的监管记录。追踪检查之六追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1 1例病例例病例调阅病
20、历，检查路径落实情况调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期查科室登记本和定期总结分析材料总结分析材料查职能部门相关规定查职能部门相关规定查培训资料查培训资料查监查监管记录管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录记录现场调阅该病种前现场调阅该病种前1 1年出院病例数，统计入径率。年出院病例数，统计入径率。追踪检查之七：门诊追踪追踪检查之七：门诊追踪 1.1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病
21、人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。就诊流程、诊室分布等。2.2.诊疗质量：抽查门诊病历诊疗质量：抽查门诊病历5050份评分；多学科会诊制度落实情况。份评分；多学科会诊制度落实情况。3.3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.5.方便病人的相关措施。方便病人的相关措施。6.6.感染性疾病综合门诊设置情况。感染性疾病
22、综合门诊设置情况。7.7.健康教育资料。健康教育资料。8.8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.9.门诊分诊与导诊情况。门诊分诊与导诊情况。10.10.无假日门诊和夜间门诊无假日门诊和夜间门诊门诊门诊追踪检查方法追踪检查方法：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况（三长一短）问题情况分诊与导诊（岗位职责知晓）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）就诊（诊疗质量）检验（时检验（时间与质量）间与质量）收款收款取药等全过程，询问该病人就医感受。取
23、药等全过程，询问该病人就医感受。追踪检查之八追踪检查之八：急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人随一急诊病人分诊、挂号分诊、挂号候诊候诊诊疗接待诊疗接待急诊检查急诊检查急会诊（多学科、时限、资质）急会诊（多学科、时限、资质）取取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。相关制度的知晓率。模拟现场模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。曾经模拟的检查方式。追
24、踪检查之九追踪检查之九：重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准检查是否符合转入标准转运交接记录转运交接记录联合查房记录联合查房记录危重程度评分记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机使用知识的询问呼吸机相关呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查进行特殊检查时保障病人安全的措施时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行多学科会诊制度的执行尊重病尊重病人合法权益知识的询问人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门职能部门对对ICUICU的监
25、管记录等。的监管记录等。追踪检查之十追踪检查之十：介入诊疗管理：介入诊疗管理 随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）检查其检查其适应症适应症和禁忌证和禁忌证术前讨论和术前小结术前讨论和术前小结知情同知情同意告知意告知术手者资质术手者资质（授权管理）（授权管理）高值耗材来源、标识高值耗材来源、标识医、患防护医、患防护抗菌药物的使用抗菌药物的使用手术记录手术记录病例随访资病例随访资料料相关信息储存与上报情况相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。职能部门监管记录。追踪检查之十一：追踪检查之十一：血液净化管理血液净化管理 选取正在进行血液净化治疗
26、的一例病人，询问其就选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记调阅该病人血液净化记录录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况职责的掌握情况查看科室培训记录查看科室培训记录追查相关制度的落追查相关制度的落实情况实情况查看医院职能部门的督查记录。查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之十三追踪检查之十三：手术治疗：手术治疗 抽四个科室病历各抽四个科室病历各5
27、 5份，份，4 4级手术级手术2 2例（其中例（其中1 1例是内植物为高值耗例是内植物为高值耗材）、重大手术材）、重大手术1 1例、急诊手术例、急诊手术1 1例，非计划再手术例，非计划再手术1 1例例主刀医师的主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）授权资格、能力相符（证明材料）患病病情评估、术前讨论、手术患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗预防使用抗菌素合理性菌素合理性重大、急诊手
28、术制度落实情况重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记手术记录及术后管理记录及时性录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及术术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征术后特殊治疗指征并发症防治并发症防治“骨关节、脊柱手术骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防的风险评估中有无预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓肺栓塞塞”常规与措施。常规与措施。追踪检查之十四追踪检查之十四：麻醉科之追踪：麻醉科之追踪 手术科室手术科室5 5个病例或现场抽个病例或现场抽2 2例例4 4级手术病例级手术病例查麻醉师授权资格与
29、能力（中级以上）查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备麻醉中、麻醉前的各项准备变
30、更麻醉要有明确理由并获得上级医师变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情同意指导及家属知情记录在病历中记录在病历中麻醉前知情同意执行情况（麻麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉中可能出现的意外与并麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案发并发症预案防治措施及处理规范与流程在方案中体现防治措施及处理规范与流程在方案中体现术中输血术中输血指针指针镇痛治疗的规范执行镇痛治疗的规范执行。追踪检查之十五追踪检查之十五：康复医
31、学科：康复医学科 随机抽取随机抽取住院需要康复治疗的病历住院需要康复治疗的病历康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服康复医师、护士、患者及家属落实康复计划康复医师、护士、患者及家属落实康复计划康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录属参与康复治疗，有详细记录规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定
32、实施的各种康规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗与治疗效果评定记录康复治疗与治疗效果评定记录患者及家属评价记录。患者及家属评价记录。追踪检查之十六：追踪检查之十六：新技术管理新技术管理 选取开展的新技术一项选取开展的新技术一项 查申报书填写情况查申报书填写情况（申报人资质）（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质查职能部门质量追踪和动态管理记录量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水评价该项技术的先进水平和安全性平和安全性调
33、阅该项技术的调阅该项技术的2 2份病历，检查适应份病历，检查适应症掌握情况。症掌握情况。追踪检查之十七追踪检查之十七：核心制度落实情况核心制度落实情况 选取核心制度一项选取核心制度一项评价质量处该制度内容评价质量处该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培查相应培训资料训资料查考核记录查考核记录查临床医护人员掌握情况查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况抽调相应病历资料，检查落实状况查这来那查这来那个出督查资料个出督查资料查定期分析反馈资料查定期分析反馈资料查再培训查再培训资料。资料。追踪检查之十八追踪检查之十八：危重病人管理危重病人管理
34、随机从临床科室选取随机从临床科室选取1 1例病危病例例病危病例在医务处在医务处检查有无上报记录检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。人病历，检查危重病人抢救与管理情况。追踪检查之十九追踪检查之十九：传染病管理：传染病管理 抽查传染病科抽查传染病科1 1例病人例病人检查相应疫情上报单填写情检查相应疫情上报单填写情况况检查专职人员网络直报情况检查专职人员网络直报情况询问医护人员相关知识询问医护人员相关知识询问培训情况询问培训情况检查培训制度检查培训制度追查培训资
35、料。追查培训资料。1 1同一般病区检查内容和方法。同一般病区检查内容和方法。2 2现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况3 3现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。4 4文字资料：追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，文字资料：追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临床的检查、指导、反馈资料。床的检查
36、、指导、反馈资料。输血追踪检查法输血追踪检查法重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入
37、指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例追踪实例急性心肌梗死急性心肌梗死急诊个人追踪案例：个人追踪案例：心脏病患者（造影和心脏手术）心脏病患者（造影和心脏手术）1 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。资源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、了
38、解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。病情监护等情况。3 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。方式等的程序步骤。4 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调
39、整，伤口愈合的情况及院内了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。与对病人的处理正确与否，最后做出评价。个人追踪案例：心脏病患者（造影和心脏手术）步骤一：步骤一：评评审审专专家家看看完完病病例例后后，首首先先到到达达急急诊诊室室并并找找到到诊诊治治钱钱先先生生的的医医护护人人员员谈谈话话，讨讨论论范范围围涵涵盖盖沟沟
40、通通、评评估估、效效能能改改善善、药药品品管管理理等等议议题题。评审委员可能提出的问题如下：评审委员可能提出的问题如下：（1 1）钱钱先先生生大大约约两两周周前前因因为为胸胸痛痛合合并并高高血血压压、糖糖尿尿病病来来急急诊诊室室就就诊诊，请请问如何进行分诊与处置？问如何进行分诊与处置？（2 2）作作为为心心脏脏病病人人，在在自自觉觉感感受受到到心心脏脏疾疾病病的的第第一一症症状状后后，这这时时来来就就诊诊往往往往已已经经有有所所延延迟迟了了，所所以以，请请问问急急诊诊室室有有没没有有能能够够缩缩短短诊诊治治时时间间，紧急启动医疗团队的计划或机制？紧急启动医疗团队的计划或机制？（3 3）一旦决定
41、进行心导管检查，怎样告知病人必要性？）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人必要性？步骤二步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：下：（1 1）就就钱钱先先生生来来到到心心导导管管室室之之前前，急急诊诊室室与与心心导导管管室室在在 之间做了哪些沟通？之间做了哪些沟通？（2 2）如如何何确确认认钱钱先先生生使使用用显显影影剂剂或或者者其其他他药药物物应应用用的的安安全？全？（3 3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？）有什么管
42、理程序来确保使用的医疗器械是安全的？步骤三步骤三 在在手手术术室室，与与对对钱钱先先生生进进行行手手术术的的有有关关人人员员访访谈谈，讨讨论论焦焦点点在在于于药药品品使使用用、麻麻醉醉看看护护、医医患患同同意意书书填填写写、部部位位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下（1 1）在在钱钱先先生生到到达达手手术术室室之之前前，你你接接受受到到哪哪些些讯讯息息，执执行行了有哪些评估单？了有哪些评估单？（2 2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程（3 3）在在进进行行手手术术前前，请请问问你你遵遵循循什
43、什么么程程序序来来确确保保正正确确的的病病人、正确的医疗程序？人、正确的医疗程序？步骤三（续）步骤三（续）（4 4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？的钾离子药剂？（5 5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？措施以降低此风险？（6 6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？何被培训来操作这些仪
44、器的？（7 7）请问当发生火灾时，你如何做应变？）请问当发生火灾时，你如何做应变？也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。步骤四步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：题：（1 1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？设备
45、前，你做了哪些查检程序？（2 2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？（3 3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？（4 4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。录、复苏室护士及其他员工人事档案等。步骤五步骤五 在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作师及感染控制医师
46、互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：能提出的问题如下：（1 1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？（2 2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？面文件吗？步骤五
47、（续）步骤五（续）评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗师与营养师的人事档案。师与营养师的人事档案。评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。训等档案资料。步骤六步骤六 在接受治疗的外科病房进行综合评估。接上心脏监护器的监护，请问你能在接受治疗的外科病房进行综合评估。接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？（1 1）请问当警报声响了，关闭警报的程
48、序是什么？）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？（2 2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？）你能描述一下钱先生的用药计划吗？（3 3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无会诊？会道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无会诊？会诊是否符合要求？诊是否符合要求？（4 4）如何提供营养与体重管理给钱先生？）如何提供营养与体重管理给钱先生？（5 5）关于钱先生的出院计划？）关于钱先生的出院计划？评审专家检视了病人健康教育的资料（文
49、件或模型）并和钱先生、钱太太评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱太太谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。系统追踪系统追踪四种方法：四种方法：1 1、药物管理、药物管理 2 2、医院感染、医院感染 3 3、质安改进、质安改进 4 4、设备安管、设备安管质量与安全管理组织质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会各质量相关委员会质量管理部门质量管理部门各职能部门各职能部门科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召
50、开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量科室质量科室质量科室质量与安全管与安全管与安全管与安全管理小组理小组理小组理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训1、药物管理追踪、药物管理追踪 药物管理系统追踪的目的是药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞识别潜在的药物管理漏洞，评估标评估标准