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1、 重症医学科重症医学科气管切开术后的护理气管切开术后的护理1学习内容 概述概述 护理要点护理要点 注意事项注意事项 健康教育健康教育 小结小结2气管切开的定义：又称气管造口术，是指将导管经是指将导管经口口、鼻或气管切开鼻或气管切开处处置置入入气管内建气管内建 立的气体通道。立的气体通道。是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。34气管套管常见类型：56气管切开术后护理的目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅通畅，防止窒息及肺部感染。防止窒息及肺部感染。7气管切开的适应症 1.1.喉梗阻喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻
2、。2.2.下呼吸道分泌物堵塞下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。3.3.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 4.4.预防性气管切开预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者。5.5.其他其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者。8禁忌症 严重出血性疾病或切开部位以下呼严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者。吸道梗阻者。9气管切开术按目的不同可分为六大类：1 1、手术情况下的气管切开手术情况下的气管
3、切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常需先行气管切开，然后再行肿瘤切除。10 2 2、抢救性气管切开、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。气管切开术按目的不同可分为六大类：11 3 3、预防性气管切开、预防性气管切开 由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中 氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，
4、以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。气管切开术按目的不同可分为六大类：12 4 4、外伤性气管切开、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。气管切开术按目的不同可分为六大类：13 5 5、治疗性气管切开、治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。治疗性气管切开已
5、经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。气管切开术按目的不同可分为六大类：14 6 6、长期使用呼吸机气管切开、长期使用呼吸机气管切开 用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以气管切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。气管切开术按目的不同可分为六大类：15气管切
6、开常见并发症 1 1、气肿、气肿 2 2、出血、出血 3 3、感染、感染 4 4、套管脱出、套管脱出 5 5、狭窄、狭窄 6 6、气管食管瘘、气管食管瘘 7 7、呼吸骤停、呼吸骤停 8 8、拔管困难、拔管困难 9 9、其他：急性肺水肿、窒息、其他：急性肺水肿、窒息161、气肿 皮下气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。纵膈气肿纵膈气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成
7、纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸出。气胸气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。172、出血 原发性出血原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。继发性出血继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。183、感染 手
8、术切口感染手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。194、导管脱出 导管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管导管全部或部分脱出于气管。因导管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。205、狭窄 食管狭窄
9、食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉钩将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。喉狭窄喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。216、气管食管瘘 较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管导管中呛咳出食物。227、呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化
10、碳含量升高，导致血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。238、拔管困难 手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管导管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管导管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。2
11、49、急性肺水肿、窒息 急性肺水肿急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。窒息窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。25气管切开术后护理 一、一般护理一般护理 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20-24，湿度保持在50-60%，气管套口覆盖2-4层湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。26气管切开术后护理 病人体位 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但
12、要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水、导尿包、吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。27气管切开术后护理 护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。气管套管以两条布带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，以容12指为宜。并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时监测气囊压力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。28 二、吸痰的护理吸痰的护理 （1）气管切开治疗
13、盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。对于使用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应按院感要求进行特殊处理，防止发生交叉感染。气管切开术后护理29气管切开术后护理 （2）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2，太粗可阻塞气道造成缺氧 （3）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，套管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸口腔、鼻内分泌物。30气管切
14、开术后护理 （4）吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需给纯氧2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。31气管切开术后护理 （5）吸痰时应在无负压的情况下,先插入5-6cm以后再放开负压,并左右旋转移动使痰液顺利吸出后,快速拔出吸痰管.两次吸痰中间要有一定的间隔时间.吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰.（6）吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止
15、吸痰，及时报告医生。（7）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。32气管切开术后护理 三、保持气道湿润保持气道湿润 1、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。33气管切开术后护理 湿化液的选择：1.生理盐水 2.蒸馏水
16、3.碳酸氢钠 4.抗炎抑菌药物34气管切开术后护理0.9氯化钠注射液氯化钠注射液 增加气道腔内水分，稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用，一定程度上可以减少因痰液淤积造成的肺部感染。0.45氯化钠注射液氯化钠注射液 为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃，不易行成痰痂，痰液稀薄，减少了气道黏膜的损伤，缩短了吸痰时间。35气管切开术后护理 蒸馏水蒸馏水 属低渗性液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道粘膜的刺激性较大，用于痰液粘稠的病人。36气管切开术后护理 1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠 在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加
17、强内源性蛋白酶的活性及纤毛运动。此外可取代粘蛋白的 钙离子，促进粘蛋白降解。1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成碱性环境，使痰痂软化、粘痰变稀薄。适用于痰痂较大，不易咳出的患者37气管切开术后护理 抗炎抑菌药物抗炎抑菌药物抗生素抗生素 庆大霉素应用治疗气管庆大霉素应用治疗气管 切开、气管套管内点切开、气管套管内点 药性能稳定，方法简单。药性能稳定，方法简单。地塞地塞地塞地塞米松米松米松米松 COPD病人病人 具有较强的抗感染作用具有较强的抗感染作用盐酸氨盐酸氨溴索溴索对危重患者的肺功能具对危重患者的肺功能具 有保护作用有保护作用。主要表主要表 现的方现的方 面面：1)促进纤毛上皮促进纤毛上皮
18、的再生的再生 和纤和纤 毛正常毛正常功功 能的恢能的恢 复复 加速纤加速纤 毛毛 运运 动动，从而，从而维护呼维护呼 吸道吸道 的自净作用的自净作用2)恢复气道粘恢复气道粘 膜膜 的正的正 常分泌常分泌，改变改变 分泌物分泌物 的浆液粘的浆液粘 液液 比值比值，加强水份加强水份 的结的结 合，发挥祛痰的作用，合，发挥祛痰的作用，减少痰痂形成减少痰痂形成。3)协同抗生素的作用，协同抗生素的作用，增加抗生素增加抗生素在肺组织的血浆浓度，在肺组织的血浆浓度，降低肺部感染。降低肺部感染。4)盐酸氨溴索还具有抗氧化、盐酸氨溴索还具有抗氧化、抗炎抗炎作用，作用，气管内滴液可使药物直接进气管内滴液可使药物直
19、接进入气道，入气道，用量少且持久地在局部聚用量少且持久地在局部聚集较高浓。在持续气道湿化液中加集较高浓。在持续气道湿化液中加入盐酸氨溴素可产生一举两得的好入盐酸氨溴素可产生一举两得的好效果，降低肺部感染效果，降低肺部感染 的发生的发生。38气管切开术后护理 湿化液的温度湿化液的温度 湿化液的温度应该保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平,可使相对湿度维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应40。如温度40，即使水蒸汽饱和，纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应。温度30,纤毛运动也会受到抑制，温度过低失去
20、湿化作用，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。所以，在采取湿化措施的同时，还要控制气体的温度，才能发挥湿化的应有作用。39气管切开术后护理 湿化液的量与速度湿化液的量与速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h为宜，但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够。40气管切
21、开术后护理 根据痰液的粘根据痰液的粘稠度稠度将痰液分为：度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；度（中度粘痰），痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。41 根据此分度，湿化液用量：度痰每次2ml，间隔23h;度痰每次2-4ml，间隔1h;度痰每次4-8ml，间隔0.5h。持续湿化液量一般为 36 mlh不超过10mlh为宜，以痰液稀薄易于吸出，无呛咳，呼吸平稳为准42气管切开
22、术后护理 2.2.雾化吸入雾化吸入 遵医嘱采用小雾量、短时间、间歇雾化法，避免长时间雾化导致患者血氧分压下降。43气管切开术后护理 3.3.气囊管理气囊管理 保证气囊的正常压力，定时监测气囊压 力，维持气囊压力2530cmH2O。4445气管切开术后护理 四、切口护理四、切口护理 1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）2.内导管每46小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。46气管切开术后护理 3.气管套管护理 严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外
23、套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽。47五、饮食的护理 除了靠静脉补给营养外，术后无吞咽和意识障碍的病人，24小时后可以进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度3035,该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以3740为宜，速度应缓慢，一般200ml在1520min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。48饮食的护理 气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹
24、压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50100ml为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量2h，46次/d。喂食后0.51h尽量不翻身、拍背、吸痰。49六、心理护理 气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，会给他们带来很大的心里压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心，以取得他们的主动配合尤为重要，术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病的发展过程，加强与患者的沟通是进行心理护理的重要途径。非语言交流方式就成为护理人员与
25、患者沟通的主要方式，根据患者的实际情况，充分发挥视觉、听觉和手的功能50心理护理 维持他们完整的社会角色，从而减轻他们的心理负担，术后与患者建立有效的交流方式，增加与患者的沟通，避免不必要的打扰，把噪音、光线等外界刺激降到最低程度，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手5152意外拔管的护理（一）预防措施 1、选择气管套管时，应型号、大小合适。2、套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧以能进二指为宜。3、更换敷料、清洁消毒内套管时，应一手固定外套管，另一手拔出内套管。4
26、、对小儿、有精神症状及躁动的病人，应给予约束，以免自行拔出气管套管。5、气管切开术后48小时内，应备气管切开包于床旁。53意外拔管的护理（二）应急处理措施 1、一旦确定气管套管脱落，立即用气管撑开钳撑开气管切口。2、立即通知医生，协助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术。当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入。3、医生未到之前，护士应持续撑开气管切口并给予吸氧。4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。5、密切观察病情变化，及时处理并发症。6、做好各项记录。54气管堵管和拔管的护理 准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义。患
27、者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞 咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管。先堵管1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。观察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合。55健康教育 有计划的进行术后健康教育，并采取语言教育，行为指导和文字卡片教育三结合的方式。吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以
28、防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。如发生气管外套管脱出或再次呼吸不畅，应立即就诊 遵医嘱门诊随访56 小结 气管切开术是抢救和治疗呼吸道梗阻、气管切开术是抢救和治疗呼吸道梗阻、呼吸困难的主要措施之一，气管切开后作呼吸困难的主要措施之一，气管切开后作为有创人工气道，患者的呼吸道就与外界为有创人工气道，患者的呼吸道就与外界相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，而严格且咳嗽功能消失，防御功能减弱，而严格且规范的人工气道管理是保证术后病人呼吸规范的人工气道管理是保证术后病人呼吸道通畅的关键。道通畅的关键。57谢 谢58