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1、“H型型”高血压的防治及高血压的防治及其其 理论基理论基础础 主讲人 张录霞 有效控制有效控制“H型型”高血压高血压预防卒预防卒中的新思路中的新思路H型高血压的定义型高血压的定义人体血中的同型半胱氨酸（HCY）水平在10mol/L以上称为高同型半胱氨酸血症或血浆同型半胱氨酸水平升高。一项6城市研究数据显示，我国成年高血压患老中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%(男性占91%，女性占 60%)H型高血压的定义型高血压的定义这类伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，我们定义为“H型”高血压。“H型”高血压对我国卒中的预防可能具有特殊意义.世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平
2、均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。我国脑卒中现状我国脑卒中现状中国是一个脑卒中高发大国，每年国家要投入巨中国是一个脑卒中高发大国，每年国家要投入巨资用于卒中的预防和治疗，而且各种联合治疗方资用于卒中的预防和治疗，而且各种联合治疗方案层出不穷。最近北京安贞医院专家在国际案层出不穷。最近北京安贞医院专家在国际“卒卒中中”杂志上发表的中国杂志上发表的中国-MONICA-MONICA-北京调查结果北京调查结果显示，尽管在这样积极的防治措施下，我显示，尽管在这样积极的防治措施下，我 国脑国脑卒中发生率还在以每年卒中发生
3、率还在以每年8.7%8.7%的速度增加，到的速度增加，到2020 2020 年我国每年新发脑卒中病人将由现在的年我国每年新发脑卒中病人将由现在的200200万增加到万增加到370370万。与此同时，西方国家的脑万。与此同时，西方国家的脑 卒中发生率则呈现出明显下降趋势。卒中发生率则呈现出明显下降趋势。我国脑卒中现状我国脑卒中现状目前，我国人群卒中的发病率和病死率均高于国目前，我国人群卒中的发病率和病死率均高于国际平均水平，卒中发病率约际平均水平，卒中发病率约250/10250/10万人，而冠万人，而冠心病发病率约心病发病率约50/1050/10万人。因此，我国心血管病万人。因此，我国心血管病防
4、治的重点是预防卒中。近防治的重点是预防卒中。近2525年来，我国人群年来，我国人群卒中事件发病率仍呈上升趋势，提示在高血压防卒中事件发病率仍呈上升趋势，提示在高血压防治方面尚存不足：一方面应进一步提高高血压的治方面尚存不足：一方面应进一步提高高血压的治疗率和控制率，另一方治疗率和控制率，另一方 则应针对伴随的其他则应针对伴随的其他危险因素进行综合干预，尤其是与卒中关系密切危险因素进行综合干预，尤其是与卒中关系密切的因素。的因素。“H H型型”高血压的高发，可能是导致我高血压的高发，可能是导致我国卒中高发的重要原因，现据此对卒中预防提出国卒中高发的重要原因，现据此对卒中预防提出相应的建议。相应的
5、建议。流行病学调查流行病学调查 流行病学调查表明，中国高血压人群的胆固醇 和 血脂明显低于美国，但同型半胱氨酸水平则较美国人群高出约50%。这些危险因素的差异可能是 中、美两国在心血管发病方面呈现不同特点(美国以冠心病为主，中国以卒中为主)的主要原因之一，同时也可能是中国人群高血压导致卒中的强度远高于西方国家的重要 素 引起引起HCY升高的原因升高的原因 原因：据相关文献报告，引起HCY升高的原因主要有：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。“五高五高”心脑血管相对危险度比
6、心脑血管相对危险度比较较HCY水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是一种含硫的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。Hcy 是心脑血管疾病独立的致病因子,它的代谢对维持体内神经系统的平衡亦有很大的影响。HCY水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响HCYHCY水平升高的危险主要有：水平升高的危险主要有：HCYHCY是甲硫氨酸是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血中血小
7、板的粘附性，从而导致动脉硬化并增高血中血小板的粘附性，从而导致动脉硬化斑块的形成。刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干斑块的形成。刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，致织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化动脉粥样硬化，导致，导致心脑血心脑血管疾病管疾病剧增。剧增。HCYHCY升高可使血小板存活期缩短，升高可使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，从而促进血栓形成。粘附性与聚集性增高，从而促进血栓形成。HCY水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响荟萃研究表明HCY水平每升高5mol/L.脑卒中的风险升高59%
8、.缺血性心脏病的风险增加32%HCY水平每升降低3mol/L.脑卒中的发病风险减低24%.缺血性心脏病的发病风险降低16%临床上的危险性临床上的危险性 以上说明高血压如果合并高同型半胱氨酸血症，以上说明高血压如果合并高同型半胱氨酸血症，是卒中最重要的危险因素。是卒中最重要的危险因素。国内研究也发现，高同型半胱氨酸人群中风危险国内研究也发现，高同型半胱氨酸人群中风危险增加了增加了87%87%。据调查结果显示，我国高血压人群。据调查结果显示，我国高血压人群伴伴HCYHCY的比率很高，而脑卒中发生率还在以每的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年年8.7%8.7%的速度增加，预计到的速度增加，预计到20
9、202020年我国每年新年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的发现脑卒中的病人将由现在的200200万增至万增至370370万，万，而与此同时西方国家的脑卒中发生率则呈现明显而与此同时西方国家的脑卒中发生率则呈现明显的下降趋势。这就是我们为什么要提高对的下降趋势。这就是我们为什么要提高对H H型高型高血压的认识，并注意防治的原因。血压的认识，并注意防治的原因。H型高血压专害中国人型高血压专害中国人 在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。中国高血压的防治重点应该是在控制血压的同时，降低同型半胱氨
10、酸 中国降压治疗的主要目标：中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中降压药预防卒中的效果是十分明确的。临床试验表明,收缩压每降低9mmHg,舒张压每降4mmHg,.脑卒中降低24%.冠心病降低3%高血压的综合防治是减少卒中高高血压的综合防治是减少卒中高发的必需途径发的必需途径 卒中的主要危险因素是高血压。同时，多数高血压者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果要远远超过各个组分致病作用的累加。2005年我国高血压防治指南在强调降血压达标的同时明确指出，治疗高血压需同时控制其他危险因素。2007 年欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会(ESWESC)高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重
11、要性。高血压的综合防治是减少卒中高高血压的综合防治是减少卒中高发的必需途径发的必需途径从单一因素控制到多重危险因素的综合干预，是心脑血管疾病防治的一个进步。在此方面，目前已上市的钙拮抗剂+他汀类药物，以同时降血压和降血脂为目标，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+叶酸以同时降血压和降低同型半胱氨酸为目标。H型高血压的治疗型高血压的治疗“H型高血压”的命名强调了高血压与高同型半胱氨酸血症的双重危害,所以H型高型高血压治疗血压治疗也应当双管齐下。重要的是,构成H型高血压的2个危险因素都是可以控制的,若同时有效控制上述因素,就可能使我国卒中发生率和死亡率大幅降低。H型高血压的治疗型高血压的治疗 降低
12、同型半胱氨酸最安全有效的途径是补充叶酸,但对于长期服用叶酸能否降低心脑血管事件风险仍颇有争议。一项5522例年龄55岁的心脑血管疾病或糖尿病患者的研究,在治疗5年后发现,叶酸组的平均同型半胱氨酸水平较安慰剂组降低3.3 mol/L。叶酸组卒中风险较安慰剂组显著降低25%。补充叶酸补充叶酸=预防卒中预防卒中 国内外学者合作的研究结果表明国内外学者合作的研究结果表明,补充叶酸总体补充叶酸总体上能显著降低上能显著降低18%18%的卒中风险的卒中风险,使无卒中病史者使无卒中病史者卒中风险显著下降卒中风险显著下降25%25%。给予适当人群补充叶酸。给予适当人群补充叶酸可作为卒中一级预防措施可作为卒中一级
13、预防措施,通过显著降低同型半通过显著降低同型半胱氨酸水平来减少卒中风险。最近发表的胱氨酸水平来减少卒中风险。最近发表的欧洲欧洲缺缺血性卒中和血性卒中和短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作防治指南已将该荟防治指南已将该荟萃分析结果作为重要证据来引用。萃分析结果作为重要证据来引用。我国预防卒中的新探索我国预防卒中的新探索=叶酸叶酸+血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂 H型高血压的治疗型高血压的治疗一项大型临床研究表明，ACEI类降压药物和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用(P=0.03)。而确认叶酸预防卒中有效的HOPE-2研究中，65%的患者合并使用了 ACEI类药物，卒中风险显著下
14、降25%。这些都为将 ACEI类与叶酸组成复方用于控制“H型”高血压，从而降低心血管疾病，尤其是卒中提供了初步证据。H型高血压的治疗型高血压的治疗根据病因，H型高血压治疗也应当双管齐下降压、降同型半胱氨酸 H型高血压的治疗型高血压的治疗我国科学家针对我国脑卒中是第一位死因特点，我国科学家针对我国脑卒中是第一位死因特点，研发出的一类新药依那普利叶酸片复方制剂，可研发出的一类新药依那普利叶酸片复方制剂，可以同时降低血压和同型半胱氨酸，为我国以同时降低血压和同型半胱氨酸，为我国H H型高型高血压控制和脑卒中预防提供了一个重要手段。大血压控制和脑卒中预防提供了一个重要手段。大量研究表明：量研究表明：0
15、.8 mg0.8 mg叶酸降同型半胱氨酸作用叶酸降同型半胱氨酸作用最强，而且安全。常用规格的依那普利叶酸片含最强，而且安全。常用规格的依那普利叶酸片含有有0.8mg0.8mg的叶酸，是唯一批准上市的最佳剂量规的叶酸，是唯一批准上市的最佳剂量规格。格。依那普利叶酸片：依那普利依那普利叶酸片：依那普利10mg10mg叶酸叶酸0.8mg,0.8mg,每每日一次。日一次。防治防治H型高血压型高血压 H型高血压的饮食预防型高血压的饮食预防在H型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。
16、防治防治H型高血压型高血压 二是指每日二是指每日250250克左右碳水化合物。此量相克左右碳水化合物。此量相当于主食当于主食6 6两，调控血糖、血脂及体重。两，调控血糖、血脂及体重。三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：1 1两瘦两瘦肉，肉，2 2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2 2两鸡鸭，两鸡鸭，2 2两鱼虾。两鱼虾。四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。忌过饱。五是指每日五是指每日500500克蔬菜及水果。补充维生素克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素及微量元素 灵芝预防灵芝预防H型高血压型高血压 灵芝提纯物中含有丰富的活性灵芝多糖、灵芝酸、叶酸等营养成分，能降低高血压患者的血压，改善高血压病患者的自觉症状，特别是与常规应用的降压药合用时有协同作用，使血压更易控制，并使毛细管袢密度、直径和红细胞流速增加，血黏度降低，微循环改善。从而减少脑卒中、脑出血、脑中风的发病率。