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1、第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药1目的要求目的要求1、掌握各类癫痫的选药；掌握各类癫痫的选药；2、熟悉硫酸镁抗惊厥时的使用方法；、熟悉硫酸镁抗惊厥时的使用方法；2第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药癫痫：癫痫：慢性的慢性的 反复性反复性 突然发作突然发作34发病原因发病原因：先天性脑病先天性脑病后天性脑外伤后天性脑外伤脑部感染脑部感染颅脑肿瘤颅脑肿瘤脑血管病等脑血管病等5 临床分类临床分类部分性部分性 限于一侧大脑的某一部分限于一侧大脑的某一部分 单纯部分性，复杂部分性，部分性发作继发全身痉挛性发作单纯部分性，复杂部分性，部分性发作继发全身痉挛性发作全身性全身性 两侧大脑半球两侧大脑半球 失神小发作，强
2、直痉挛性发作，肌痉挛性发作失神小发作，强直痉挛性发作，肌痉挛性发作6 类型类型 1 部部分分性性发发作作:仅仅限限于于一一侧侧大大脑脑的的某某一一部部分分,表表现现大大脑脑局局部部功功能能紊紊乱乱症症状状.(1)单单纯纯部部分分性性发发作作:局局灶灶性性癫癫痫痫(或或局局限限性性发发作作),只只表表现现为为局局部部肢肢体体运运 动或感觉障碍动或感觉障碍,发作不超过发作不超过1分钟分钟,意识多不受影响意识多不受影响;(2)复复杂杂部部分分性性发发作作:精精神神运运动动性性发发作作,相相当当于于颞颞叶叶癫癫痫痫,主主要要表表现现为为阵发性精神失常阵发性精神失常,伴有意识障碍伴有意识障碍,发作持续时
3、间长短不一。发作持续时间长短不一。2 全身性发作全身性发作:异常放电累及全脑异常放电累及全脑,意识丧失。意识丧失。(1)强强直直阵阵挛挛性性发发作作:又又称称大大发发作作。病病人人突突然然意意识识丧丧失失,摔摔到到在在地地,口口吐白沫吐白沫,牙关紧闭牙关紧闭,四肢抽搐四肢抽搐,出现全身肌肉强直性痉挛出现全身肌肉强直性痉挛,约约20秒后转入秒后转入阵挛阵挛,持续数分钟。如发作频繁持续数分钟。如发作频繁,间歇期短间歇期短,患者持续昏迷患者持续昏迷,则称为癫则称为癫痫持续状态。痫持续状态。(2)失失神神性性发发作作:即即小小发发作作,以以突突然然神神志志丧丧失失为为主主要要表表现现,持持续续530秒
4、秒钟钟,不出现抽搐不出现抽搐,清醒后对发作无记忆。清醒后对发作无记忆。(3)肌肌阵阵挛挛性性发发作作:突突然然、短短暂暂、快快速速的的肌肌肉肉收收缩缩,可可遍遍及及全全身身,也也可可局局限于面部、躯干或四肢。限于面部、躯干或四肢。7机理：机理：神经细胞膜电位长期处于不稳定神经细胞膜电位长期处于不稳定状态状态 诱发因素的影响诱发因素的影响 神经元异常放电神经元异常放电 四周扩散四周扩散 运动、感觉、意识方面的异常；运动、感觉、意识方面的异常；8抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制 一是抑制病灶神经元的异常一是抑制病灶神经元的异常放电；放电；二是作用于病灶周围的神经二是作用于病灶周围的神经组织，以
5、遏制异常放电的扩散；组织，以遏制异常放电的扩散；9分类：分类：一、乙内酰脲类：一、乙内酰脲类：苯妥英钠苯妥英钠；二、巴比妥类：二、巴比妥类：苯巴比妥苯巴比妥；三、苯二氮卓类：三、苯二氮卓类：氯硝安定氯硝安定；四、琥珀酰亚胺类：四、琥珀酰亚胺类：乙琥胺乙琥胺五、其他结构：五、其他结构：卡巴西平、丙戊酸钠卡巴西平、丙戊酸钠目前尚无一药物能根治癫痫目前尚无一药物能根治癫痫 10一、苯妥英钠：一、苯妥英钠：又名大仑丁又名大仑丁 1908合合成成，发发现现能能有有效效对对抗抗猫猫电电刺刺激激引引起起的的惊厥，惊厥，1938用于临床用于临床.11（一）药动学特点：（一）药动学特点：1、口口服服吸吸收收慢慢
6、而而不不规规则则，起起效效慢慢，需需要要5-14天才能达到稳态血药浓度；天才能达到稳态血药浓度；2、脂脂溶溶性性高高，与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高，易易通过通过BBB；3、主主要要经经肝肝代代谢谢，肝肝功功能能高高低低、肝肝药药酶酶对其血药浓度影响大；对其血药浓度影响大；4、个体差异大、个体差异大,应进行血药浓度监测。应进行血药浓度监测。12（二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途（1）1、抗癫痫作用抗癫痫作用：病病 高频高频 周围正周围正 Na+、Ca2+胞内胞内Na+、灶灶 放电放电 常细胞常细胞 内流内流 Ca2+增多增多兴奋性增加放电兴奋性增加放电,癫痫发作癫痫发作 抑
7、制放电的发生与扩散抑制放电的发生与扩散13 Na+通道的选择性阻断作用通道的选择性阻断作用 .膜稳定作用膜稳定作用 阻断阻断Ca2+通道通道 抑制钙调素激酶活性抑制钙调素激酶活性 递质产生的反应递质产生的反应 .抑制神经末梢对抑制神经末梢对GABA的再摄取；的再摄取；间接增强间接增强GABA作用超极化作用超极化.对丘脑神经元的对丘脑神经元的T(快灭活型快灭活型)Ca2+通道无通道无阻断作用，阻断作用，故对失神小发作无效。故对失神小发作无效。14用途：用途：（1）癫痫大发作的首选药癫痫大发作的首选药；（2）部分性性发作也有效；）部分性性发作也有效；（3）对小发作无效，反而会使症状）对小发作无效，
8、反而会使症状 恶化。恶化。用法用法：先用苯巴比妥（起效快）先用苯巴比妥（起效快）慢慢停用慢慢停用苯妥英钠（起效慢）苯妥英钠（起效慢）15（二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途2、抗外周神经痛抗外周神经痛：减轻疼痛的程度和频率；减轻疼痛的程度和频率；16（二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途（3）3、抗心律失常抗心律失常：阻滞：阻滞Na+、Ca2+通道，通道，自律性、传导性下降自律性、传导性下降,强心苷类中毒所强心苷类中毒所致室性心律失常首选。致室性心律失常首选。17（三）不良反应（三）不良反应（1）发生率高发生率高1、胃胃肠肠道道局局部部剌剌激激作作用用：碱碱性性强强，口口
9、服对胃肠道剌激大，饭后服；服对胃肠道剌激大，饭后服；2、牙牙龈龈增增生生：发发生生率率20%，多多发发于于青青少少年年与与儿儿童童改改变变胶胶元元代代谢谢及及结缔组织增生所致；结缔组织增生所致；3、造造血血系系统统：抑抑制制二二氢氢叶叶酸酸还还原原酶酶叶叶酸酸代代谢谢障障碍碍巨巨幼幼红红细细胞胞性性贫血贫血补充叶酸；补充叶酸；18（三）不良反应（三）不良反应（2）4、神经系统神经系统：轻轻前前庭庭系系统统失失调调头头晕晕、头头痛痛、眼球震颤、共济失调；眼球震颤、共济失调；重重精神错乱、昏迷等；精神错乱、昏迷等；5、过敏反应：过敏反应：轻轻皮疹；皮疹；重重粒细胞缺乏、血小板减少、再障、粒细胞缺乏
10、、血小板减少、再障、6、致畸胎作用：致畸胎作用：腭裂腭裂孕妇慎用（早期）孕妇慎用（早期）19二、苯巴比妥和扑米酮二、苯巴比妥和扑米酮 苯巴比妥（鲁米那）苯巴比妥（鲁米那）：1、抑抑制制Na+内内流流和和K+外外流流，降降低病灶内神经元高频放电及扩散；低病灶内神经元高频放电及扩散；2、增增加加脑脑内内GABA含含量量，使使Cl-通道开放时间延长，细胞超极化。通道开放时间延长，细胞超极化。3、对对于于小小发发作作之之外外的的各各类类癫癫痫痫有效；有效；4、而而且且该该药药起起效效快快，毒毒性性低低、价价廉廉，但但因因其其中中枢枢抑抑制制作作用用明明显显，一一般不做首选药。般不做首选药。20三、苯二
11、氮卓类三、苯二氮卓类 镇镇静静催催眠眠药药，抗抗焦焦虑虑、镇镇静静催催眠眠和和抗抗惊惊厥厥作作用用，安安定定、硝硝基基安安定定、氯硝安定、氯占巴氯硝安定、氯占巴有抗癫痫作用。有抗癫痫作用。21安定安定：控制：控制癫痫持续状态的首选药；癫痫持续状态的首选药；硝基安定硝基安定：肌痉挛性癫痫、不典型发：肌痉挛性癫痫、不典型发 作、婴儿痉挛；作、婴儿痉挛；氯硝安定和氯占巴氯硝安定和氯占巴：对各型有效，对：对各型有效，对 于失神小发作、肌痉挛性发作于失神小发作、肌痉挛性发作和不典型小发作效佳和不典型小发作效佳。22四、乙琥胺四、乙琥胺 琥珀酰亚胺结构的抗癫痫药琥珀酰亚胺结构的抗癫痫药对丘对丘脑神经元的脑
12、神经元的T(快灭活型快灭活型)Ca2+通道有阻断通道有阻断作用作用,仅对小发作有效，但效果比氯硝安定仅对小发作有效，但效果比氯硝安定差，副作用及耐受性产生较少差，副作用及耐受性产生较少防治防治失神失神小发作的首选药。小发作的首选药。23五、卡马西平：酰胺咪嗪五、卡马西平：酰胺咪嗪1、抗抗癫癫痫痫作作用用作作用用机机理理与与苯苯妥妥因因钠钠相相似似，阻阻滞滞Na+通通道道，抑抑制制癫癫痫痫病灶及周围神经元放电；病灶及周围神经元放电；2、临临床床上上可可用用作作癫癫痫痫复复杂杂部部分分型型发发作的首选药，作的首选药，对局限性小发作差；对局限性小发作差；243、对外周性疼痛的效果优于苯妥英钠；、对外
13、周性疼痛的效果优于苯妥英钠；4、抗躁狂作用抗躁狂作用对躁狂症有效；对躁狂症有效；5、不不良良反反应应多多：头头昏昏、眩眩晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、共共济济失失调调等等，严严重重的的有有骨骨髓髓抑抑制制如再障、粒细胞减少、血小板减少等。如再障、粒细胞减少、血小板减少等。25六、丙戊酸钠六、丙戊酸钠 1、广广谱谱的的抗抗癫癫痫痫药药，对对各各种种类类型型的的癫癫痫发作均有作用痫发作均有作用,对对小发作疗效最好；小发作疗效最好；2、机机理理：抑抑制制电电压压敏敏感感性性Na+通通道道Na+内流减少；内流减少；抑制抑制GABA代谢酶代谢酶GABA积聚积聚 中枢抑制作用；中枢抑制作用；3、对肝功能损害大
14、、对肝功能损害大GPT升高，肝升高，肝功能衰竭。功能衰竭。26第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药惊惊厥厥：由由于于中中枢枢神神经经过过度度兴兴奋奋所所致致的的全全身身骨骨骼骼肌肌不不自自主主地地强强直直性收缩。性收缩。原因原因：高热、：高热、破伤风、破伤风、癫痫大发作、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒子痫和中枢兴奋药中毒；27药物药物：巴比妥类、水合氯醛、巴比妥类、水合氯醛、安定、安定、硫酸镁。硫酸镁。28硫酸镁硫酸镁：作用和用途作用和用途 im、iv 1.中枢神经系统中枢神经系统 抑制中枢抑制中枢 2.抗抗惊惊厥厥作作用用:特特异异性性竞竞争争钙钙受受点点，ACH释放减少释放减少-肌肉松弛肌肉松
15、弛各种原因惊厥各种原因惊厥 3.心心血血管管系系统统:抑抑制制心心脏脏，舒舒张张外外周周血血管管平平滑滑肌肌,可使血压下降可使血压下降 用于：子痫、破伤风致的惊厥用于：子痫、破伤风致的惊厥 高血压危象高血压危象 口服导泄利胆口服导泄利胆29剂量较大剂量较大：中枢抑制、血压下：中枢抑制、血压下降、死亡等降、死亡等IV氟化钙氟化钙。3031目的要求目的要求1、掌握各类癫痫的选药；、掌握各类癫痫的选药；2、熟悉硫酸镁抗惊厥时的使用方法；、熟悉硫酸镁抗惊厥时的使用方法；32第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药癫痫癫痫：慢性的：慢性的 反复性反复性 突然发作突然发作3334发病原因发病原因：先天性脑病先天性脑
16、病后天性脑外伤后天性脑外伤脑部感染脑部感染颅脑肿瘤颅脑肿瘤脑血管病等脑血管病等35机理机理：神经细胞膜电位长期处于不稳定神经细胞膜电位长期处于不稳定状态状态 诱发因素的影响诱发因素的影响 神经元异常放电神经元异常放电 四周扩四周扩散散 运动、感觉、意识运动、感觉、意识方面的异常；方面的异常；36抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制 一是抑制病灶神经元的异常一是抑制病灶神经元的异常放电；放电；二是作用于病灶周围的神经二是作用于病灶周围的神经组织，以遏制异常放电的扩散；组织，以遏制异常放电的扩散；37（一）与（一）与GABA介导的中枢抑制有介导的中枢抑制有关，如苯二氮卓类和苯巴比妥类，关，如苯二氮
17、卓类和苯巴比妥类，（二）干扰（二）干扰Na+、K+、Ca2+等阳离等阳离子通道有关，如苯妥英钠类子通道有关，如苯妥英钠类38分类：分类：一、乙内酰脲类：一、乙内酰脲类：苯妥英钠苯妥英钠；二、巴比妥类：二、巴比妥类：苯巴比妥苯巴比妥；三、苯二氮卓类：三、苯二氮卓类：氯硝安定氯硝安定；四、琥珀酰亚胺类：四、琥珀酰亚胺类：乙琥胺乙琥胺五、其他结构：五、其他结构：卡巴西平卡巴西平、丙戊酸钠丙戊酸钠目前尚无一药物能根治癫痫目前尚无一药物能根治癫痫 39一、苯妥英钠：一、苯妥英钠：又名大仑丁又名大仑丁40（一）药动学特点：（一）药动学特点：1、口口服服吸吸收收慢慢而而不不规规则则，起起效效慢慢，需需要要5
18、-14天天才才能能达达到到稳稳态态血血药药浓浓度；度；2、脂脂溶溶性性高高，与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高，易通过易通过BBB；3、主主要要经经肝肝代代谢谢，肝肝功功能能高高低低、肝肝药酶对其血药浓度影响大；药酶对其血药浓度影响大；4、个体差异大。、个体差异大。41（二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途（1）1、抗癫痫作用抗癫痫作用：病病 高高频频 周周围围正正 Na+、Ca2+胞胞内内Na+、Ca2+灶灶 放放电电 常常细细胞胞 内内流流 兴兴奋性增加奋性增加 放电放电 癫痫发作癫痫发作 42（1）阻阻滞滞Na+、Ca2+通通道道，Na+、Ca2+内流减少，膜稳定作用；内流减
19、少，膜稳定作用；（2）增强）增强GABA神经的功能：神经的功能：减减少少GABA摄摄取取 Cl-内内流流增增加加 细细胞超极化胞超极化增加增加GABA受体数目受体数目 中枢抑中枢抑 制作用；制作用；（3）抑抑制制和和5-HT的的释释放放中中枢枢兴兴奋奋性性递质递质参与行为和运动功能。参与行为和运动功能。43用途用途：（1）癫痫大发作的首选药；）癫痫大发作的首选药；（2）部分性性发作也有效；）部分性性发作也有效；（3）对小发作无效，反而会使症状）对小发作无效，反而会使症状 恶化。恶化。用法用法：先用苯巴比妥（起效快）先用苯巴比妥（起效快）慢慢停用慢慢停用苯妥英钠（起效慢）苯妥英钠（起效慢）44（
20、二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途（2）2、抗抗CNS痛痛：减轻疼痛的程度和频率；减轻疼痛的程度和频率；45（二）药理作用和临床用途（二）药理作用和临床用途（3）3、抗心率失常抗心率失常：阻滞：阻滞Na+、Ca2+通通道，自律性、传导性下降道，自律性、传导性下降强强心甙中毒所致室性心律失常首选。心甙中毒所致室性心律失常首选。46（三）不良反应（三）不良反应（1）发生率高发生率高1、胃胃肠肠道道局局部部剌剌激激作作用用：碱碱性性强强，口口服对胃肠道剌激大，饭后服；服对胃肠道剌激大，饭后服；2、牙牙龈龈增增生生：发发生生率率20%，多多发发于于青青少少年年与与儿儿童童改改变变胶胶元元代
21、代谢谢及及结缔组织增生所致；结缔组织增生所致；3、造造血血系系统统：抑抑制制二二氢氢叶叶酸酸还还原原酶酶叶叶酸酸代代谢谢障障碍碍巨巨幼幼红红细细胞胞性性贫血贫血补充叶酸；补充叶酸；47（三）不良反应（三）不良反应（2）4、神经系统神经系统：轻轻前前庭庭系系统统失失调调头头晕晕、头头痛痛、眼眼 球球震颤、共济失调；震颤、共济失调；重重精神错乱、昏迷等；精神错乱、昏迷等；5、过敏反应过敏反应：轻轻皮疹；皮疹；重重粒粒细细胞胞缺缺乏乏、血血小小板板减减少少、再再障障、肝肝功功能能损损害害血血常常规规和和肝肝功功能能减减少少剂量或停药；剂量或停药；6、致畸胎作用致畸胎作用：腭裂腭裂孕妇慎用（早期）孕妇
22、慎用（早期）48二、苯巴比妥和扑米酮二、苯巴比妥和扑米酮 苯巴比妥（鲁米那）苯巴比妥（鲁米那）：1、抑抑制制Na+内内流流和和K+外外流流，降降低病灶内神经元高频放电及扩散；低病灶内神经元高频放电及扩散；2、增增加加脑脑内内GABA含含量量，使使Cl-通道开放时间延长，细胞超极化。通道开放时间延长，细胞超极化。3、对对于于小小发发作作之之外外的的各各类类癫癫痫痫有效；有效；4、而而且且该该药药起起效效快快，毒毒性性低低、价价廉廉，但但因因其其中中枢枢抑抑制制作作用用明明显显，一一般不做首选药。般不做首选药。49三、苯二氮卓类三、苯二氮卓类 镇镇静静催催眠眠药药，抗抗焦焦虑虑、镇镇静静催催眠眠和
23、和抗抗惊惊厥厥作作用用，安安定定、硝硝基基安安定定、氯硝安定氯硝安定、氯占巴氯占巴有抗癫痫作用。有抗癫痫作用。50安定安定：控制癫痫持续状态的首选药；：控制癫痫持续状态的首选药；硝基安定硝基安定：肌痉挛性癫痫、不典型发：肌痉挛性癫痫、不典型发 作、婴儿痉挛；作、婴儿痉挛；氯硝安定和氯占巴氯硝安定和氯占巴：对各型有效，对：对各型有效，对 于失神小发作、肌于失神小发作、肌痉挛痉挛 性发作和不典型小性发作和不典型小发作发作 效佳效佳。51四、卡马西平：酰胺咪嗪四、卡马西平：酰胺咪嗪1、抗抗癫癫痫痫作作用用作作用用机机理理与与苯苯妥妥因因钠钠相相似似，阻阻滞滞Na+通通道道，抑抑制制癫癫痫痫病灶及周围
24、神经元为电；病灶及周围神经元为电；2、临临床床上上可可用用作作大大发发作作的的首首选选药药，对对精精神神运运动动性性发发作作效效果果好好，对对局局限性小发作差；限性小发作差；523、对中枢性疼痛的效果优于苯妥英钠；、对中枢性疼痛的效果优于苯妥英钠；4、抗躁狂作用、抗躁狂作用对躁狂症有效；对躁狂症有效；5、不不良良反反应应多多：头头昏昏、眩眩晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、共共济济失失调调等等，严严重重的的有有骨骨髓髓抑抑制制如如再再障障、粒粒细细胞胞减减少少、血血小小板板减减少少等。等。53五、乙琥胺五、乙琥胺 琥珀酰亚胺结构的抗癫痫药琥珀酰亚胺结构的抗癫痫药对于小发作有效，但效果比对于小发作有效，
25、但效果比氯硝安定差，副作用及耐受性产氯硝安定差，副作用及耐受性产生较少生较少防治防治小发作小发作的首选药。的首选药。54六、丙戊酸钠六、丙戊酸钠 1、广广谱谱的的抗抗癫癫痫痫药药，对对各各种种类类型型的的癫癫痫发作均有作用；痫发作均有作用；2、机机理理：抑抑制制电电压压敏敏感感性性Na+通通道道Na+内流减少；内流减少；抑制抑制GABA代谢酶代谢酶GABA积聚积聚 中中枢枢抑制作用；抑制作用；3、对肝功能损害大、对肝功能损害大GPT升高，肝升高，肝功能衰竭。功能衰竭。55第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药惊惊厥厥：由由于于中中枢枢神神经经过过度度兴兴奋奋所所致致的的全全身身骨骨骼骼肌肌不不自自主主地地强强直直性收缩。性收缩。原因原因：高热、：高热、破伤风、破伤风、癫痫大发作、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒子痫和中枢兴奋药中毒；56药物药物：巴比妥类、水合氯醛、安定、巴比妥类、水合氯醛、安定、硫酸镁。硫酸镁。硫酸镁硫酸镁：im、iv特异性竞争钙特异性竞争钙受点，细胞内钙浓度下降受点，细胞内钙浓度下降肌肉肌肉松弛松弛各种原因惊厥各种原因惊厥过量过量：中枢抑制、血压下降、死亡：中枢抑制、血压下降、死亡等等IV氟化钙。氟化钙。57