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1、1/66第7章 医疗保险社会保险学宋明岷宋明岷上海金融学院上海金融学院/保险学院保险学院/社会保障系社会保障系12报道与评论：n 白血病妈妈:梦想才开始，我不想死 东方早报 2010.9.7 http:/ 美国的过度医疗与中国的医疗不公 东方早报 2010.3.23 http:/ 废除大学生公费医疗是一种进步 东方早报 2009.3.16 http:/ 新农合34目 录第一节 医疗保险概述第二节 医疗保险理论基础第三节 我国医疗保险制度第四节 港澳台与国外医疗保险制度5一、医疗保险概念与特征n疾病风险特点危害性复杂性普遍性社会性1.疾病风险含义与特征n含义狭义疾病风险广义疾病风险62.医疗保险
2、的概念n医疗保险：由特地的组织或机构经办，按照强制性或自愿原则，在一定区域的参保人群中筹集医疗保险基金，当参保人因病、受伤或生育接受了医疗服务时，由保险人提供经济补偿的一系列政策、制度与办法。社会医疗保险商业医疗保险基本医疗保险补充医疗保险医疗社会保障体系医疗救助医疗保险医疗补助73.医疗保险的特点n社会保险的共同点：强制性互济性储备性补偿性n医疗保险的特点普遍性复杂性短期性经常性84.医疗保险的当事人政府个人企业社保机构药店医院医生雇佣者 被雇者决策者遵循者被管理者管理者医疗服务的供给者医者患者卖者买者服务者消费者需求者95.医疗保险的意义与功能n个人身体健康是劳动力正常运转的前提和保证身体
3、健康是幸福生活的重要因素n企业员工是企业的人力资本，拥有健康的体魄意味着因病误工损失的减少不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率n国家劳动力素质提高，有利于经济增长国民体质是国家强盛的体现之一保障功能促发展功能服务功能10二、医疗保险模式划分1.国家医疗保险模式2.社会医疗保险模式根据医疗保险基金筹集方式3.商业医疗保险模式4.社区合作医疗保险模式5.储蓄医疗保险模式111.国家医疗保险模式n含义：又称全民医保模式，或免费医保模式，是由政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。n资金运作：政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机
4、构n实施国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大121.国家医疗保险模式n特点：医疗服务具有国家垄断性本国居民不需要取得保险资格，具有全民性免费或低收费，体现福利性n不足：医疗机构缺乏活力卫生资源配置效率低下政府财政负担重132.社会医疗保险模式n含义：由国家立法，强制要求雇主和雇员缴纳保费筹集医疗保险基金，当参保人及其家属因病接受医疗服务时，由国家或社会医疗机构提供医疗服务或费用补偿的医疗保险模式。n资金运作：雇主和雇员缴费，国家给予适当补贴建立医疗保险基金，基金运作采用现收现付n实施国家：德国、日本、法国、韩国等100多个国家143.商业医疗保险模式n含义：又称商业医保模式，是按照市场
5、法则由私营机构自由经营为主的医保模式。n资金运作：资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴；缴费一般较高，公平性较差；n实施国家：美国此外，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾”，为低收入家庭提供“医疗救助”。154.社区合作医疗保险模式n含义：又称基层医疗保险和集资医疗保险制度，依靠社区的力量，根据“风险分担、互助共济”原则筹集资金，以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等费用的医疗保健模式。n资金运作：在社区内筹集和使用n优势：提供基本医疗和预防保健n缺陷：资金有限、覆盖人群有限、抵御风险能力有限165.储蓄医疗保险模式n含义：又称个人积累制医疗保险模式，以
6、个人责任为基础，政府通过立法强制雇员或劳资双方以雇员名义建立保健储蓄账户积累医疗保险基金，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。n资金运作：完全积累制n实施国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚17三、社会医疗保险发展历程n现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济n现代医疗保险的确立：1883，德国，疾病社会保险法n随后不断扩展欧洲：奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1910）、法国（1921）亚洲：日本（1922），健康保险法案；1938，国民健康保险法n国际组织：国际劳工组织1944年通过医疗服务建议，提出社会医疗保险的基本原则18各国医疗保险问题与改革n各国医疗保险面临的共同问题：
7、医疗保险支出过度膨胀医疗资源浪费严重医疗服务质量差n改革举措：增加税收和医疗保险费增加病人自付医疗费的比重加强对医院的行政监控加强药品管理19目 录第一节 医疗保险概述第二节 医疗保险理论基础第三节 我国医疗保险制度第四节 港澳台与国外医疗保险制度20第二节 医疗保险理论基础1 贫困理论3 医疗保险市场失灵理论2 人力资本投资理论21一、贫困理论贫困疾病医疗保险贫困、疾病与医疗保险22二、人力资本投资理论n1676，英国的古典政治经济学创始人威廉配第，生产要素：土地、物力资本、劳动、人的技艺n1930，亚当斯密在国富论中提出“人力是资本”的思想n1960，西奥多舒尔茨提出资本的两种存在形式n迈
8、可尔格罗斯曼运用人力资本理论解释了对健康和医疗服务的需求。23n卫生经济学人力资本投资国家个人医疗卫生费健康保健费宏观效益微观效益提高国民收入增加劳动能力成本收益24三、医疗保险市场失灵理论n医疗服务的需求非主观性缺乏弹性n医疗服务的供给信息严重不对称外部性社会性n医生的双重身份医疗服务的供给方患者求医需求的决定者1.医疗服务的特点24252.医疗服务市场n表：医疗服务市场与完全竞争市场的区别完全竞争市场医疗服务市场有许多卖方医院数量有限卖方的目标是利润最大化主要目标是救死扶伤商品具有同质性商品不具有同质性商品可替代性商品不具有可替代性买方信息充分买方信息不充分263、商业医疗保险的市场失灵n
9、逆选择保险公司健康者多病者均一保费273、商业医疗保险的市场失灵n道德风险保险公司投保者医院保费医疗费医疗服务28目 录第一节 医疗保险概述第二节 医疗保险理论基础第三节 我国医疗保险制度第四节 港澳台与国外医疗保险制度29医保改革新进展n2008年10月14日，国务院通过发改委网站公布关于深化医药卫生体制改革的意见，向全社会征求意见。整体目标：n2010年，医疗保障制度覆盖90%的人口n2020年，实现全民医保全民医保城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助30第三节 我国医疗保险制度一、我国城镇医疗保险制度二、农村合作医疗保险制度三、补充医疗保险制度31我国城镇
10、医保改革进程1.传统医疗保险 50年代初期公费医疗劳保医疗计划经济体制 市场经济体制个人付费大病统筹低水平广覆盖统帐结合2.医保改革探索80年代初期3.基本医疗保险90年代后期321.传统医保n（一）公费医疗始建时间：1952年实施依据：n关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示保险对象：n国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；n离退休人员；n各高等院校的在校学生；n在乡的二等功及以上革命伤残军人。331.传统医保n（一）公费医疗资金来源：n由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。n每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗
11、经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。管理机构：n全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。保险内容：n除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同33341.传统医保n（二）劳保医疗始建时间：1951年实施依据：n中华人民共和国劳动保险条例保险对象：n国有企业在职职工及离退休职工；n城镇集体所有制企业职工及离退休职工；n国有企业职工供养的直系亲属。351.传统医保n（二）劳保医疗资金来源：n由企业福利基金支付，企业按工资总额的14%提取n职工不交纳保险费管理机构：n由各企业自行管理n企业设有医院或诊所
12、的，职工在本企业医院诊所就诊n没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同361.传统医保n评价：是一种福利型职工医疗保险制度n利：彻底改变了旧中国缺医少药的历史，推动了医疗卫生事业的发展有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康，促进经济和社会的发展n弊：医疗费用的筹资手段不合理医疗保险覆盖面窄社会化程度低公费、劳保制度各行其道、封闭运作缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪费372.医保改革探索n医保改革探索内容：1985年以前，单位和企业自发控制医疗费用变革，主要针对需方，探索医疗费用与个人利益挂钩。1985-1989年，地方政府介入医改，局部性、小范围试点医疗费用社会统筹。1989-19
13、94年，中央政府开始主导医疗保险制度改革。n公费医疗方面，颁发管理办法n劳保医疗方面，大病社会统筹382.医保改革探索1994-1998年，提出“统帐结合”医疗保险模式试点n“两江模式”社会统筹与个人帐户相结合由用人单位和职工共同缴纳；建立对职工个人医疗费用的制约机制n“板块模式”个人账户：门诊和小病医疗费用统筹基金：住院医疗费用n“三金模式”建立三金：个人账户、社会统筹基金、企业调剂基金392.医保改革探索n评价：是一个从自发到自觉、从下到上的渐进改革过程n初步成效：建立了单位和职工共同缴费的筹资机制建立了新的费用控制机制，一定程度上抑制了医疗费用过快增长建立了社会化管理的医疗基金，实现互助
14、共济实施定点医疗管理及费用结算，促进医疗机构的改革n矛盾与问题：统筹层次低、筹资水平高，导致参保率低医疗资源配置不合理、医疗服务成本高医疗保险制度改革未能与医药卫生体制改革配套403.基本医疗保险n时间：1998年12月n文件：关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定n基本框架：低水平、广覆盖新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担完善社会统筹和个人账户相结合的制度合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接41基本原则：低水平、广覆盖双方负担、统帐结合低水平：低水平：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适
15、应筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广覆盖：广覆盖：覆盖所有用人单位和职工双方负担：双方负担：基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合：统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗主要支付住院或大额医疗费用费用 个人账户：主要支付本人门诊或主要支付本人门诊或 小额医疗费用小额医疗费用 3.基本医疗保险42基本医疗保险的覆盖范围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业3.基本医疗保险43双方负担：由用人单位用人单位和职工职工共同缴纳用人单位缴费比例职工个人缴费比例职工工资总额的6%左右本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%
16、3.基本医疗保险443.基本医疗保险在住院期间和门诊特定项目发生的统在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；45 统筹帐户 起付标准最高支付限额支付比例按上年度当
17、地职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定一般为上年度当地职工社会平均工资的4倍，现已提高到6倍一般按医院等级设置统筹帐户和个人帐户的支付比例3.基本医疗保险46第三节 我国医疗保险制度一、我国城镇医疗保险制度二、农村合作医疗保险制度三、补充医疗保险制度47农民为何看不起病？48县级医院次均住院费占县级医院次均住院费占纯收入的比例已超过纯收入的比例已超过70，总平均住院费已接，总平均住院费已接近收入的近收入的1.5倍。倍。农民为何看不起病？/63差距明显的城乡居民健康水平20002005年孕产妇死亡率（1/10万）20002005年婴儿死亡率（）50农民为何看不起病？n医疗费用迅猛
18、上涨从1998年到2003年，农民次均门诊就诊费从45元上升到78元，年均增速14%；农民次均住院费从1532元上升到2400元，年均增速11.1%，部分单病种的医疗费用更是翻了几番；同期农村居民人均收入的增长速度仅为8%；农村贫困户中，因病致贫的占33.4%，主要是由于这部分农民无任何医疗保障措施而被高额的医疗费用拖累所致。51农村合作医疗制度发展情况52新型农村合作医疗制度n2002年10月，关于进一步加强农村卫生工作的决定n目标：到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度，使农民人人都能享受到初级卫生保健。n什么是新型农村合作医疗制度？由政府组织、引导、支持，农民自愿参
19、加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。53新型农村合作医疗制度n主要特点：1.强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道。2.提高管理层次，各级政府建立领导管理机构、经办机构和监督机构，管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算。3.突出以大病统筹为主，重点保“大”，适当保“小”。4.提高统筹层次，加强了抗风险的能力。由以往以乡、村为单位变为以县为单位统筹。5.强调监督机制的民主公开，赋予农民知情、监督的权力。/63新合作运作情况指标指标2005200620072008200920102011开展的县（个）开展的县（个）6781451245127292
20、71626782637参加人数参加人数（亿人）（亿人）1.794.107.268.158.338.368.32参合率参合率（%）75.780.786.291.594.296.097.5人均筹资（元）人均筹资（元）42.152.158.996.3113.4156.6246.2当年基金支出当年基金支出（亿元）（亿元）61.8155.8346.6662.3922.91187.81710.2补偿受益补偿受益（亿人次）（亿人次）1.222.724.535.857.5910.8713.1555新型农村合作医疗农村医疗救助制度实施时间从2003年开始试点从2003年开始全面实施管理部门卫生部门民政部门基金来
21、源农民自愿缴费、政府补助、集体资助及社会捐赠政府投入为主，社会捐赠目标人群全体农民五保户，贫困/低保户，地方政府规定的其他农村困难居民补偿范围以大病为主的住院及门诊补偿资助救助对象参加合作医疗或大病补助，“二次补助”农民的医疗保障56第三节 我国医疗保险制度一、我国城镇医疗保险制度二、农村合作医疗保险制度三、补充医疗保险制度57我国补充医疗保险现状社保机构主办商业医保机构经办企业主办社保机构经办企业内部自办企业补充医疗保险职工医疗互助补充医疗保险公务员医疗补助58本章小结n医疗保险制度的模式有：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、社区合作医疗保险模式、储蓄医疗保险模式n医疗保
22、险的基本理论：贫困理论、人力资本投资理论、医疗保险市场失灵理论n我国城镇职工医疗保险制度：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合n农村医疗保险：新农合5859本章课后题n单选题1.在（）下，政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务。nA国家医疗保险模式 B社会医疗保险模式nC商业医疗保险模式 D储蓄医疗保险模式2.卫生保健投资对国民经济增长具有重要意义，这是医疗保险理论基础中的（）。nA贫困理论 B人力资本投资理论nC医疗保险市场失灵理论D卫生经济学3.我国城镇职工基本医疗保险制度采用（）模式nA现收现付 B完全积累 C统账结合 D其他60本章课后题n多选题1.关于新型农村合作医疗制度，正确的说法是（）nA强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道nB突出以大病统筹为主nC以县为单位统筹nD管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算nE以乡、村为单位统筹