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1、利尿药与脱水药利尿药与脱水药Diuretics and DehydrantsCHAPTER SEVEN尿液的生成：尿液的生成：肾小球的滤过肾小球的滤过 肾小管的重吸收肾小管的重吸收 肾小管和集合管的分泌与排泄。肾小管和集合管的分泌与排泄。尿生成原理及利尿药作用机理尿生成原理及利尿药作用机理 皮质皮质远曲小管远曲小管近曲小管近曲小管集合管集合管皮质部集合管皮质部集合管髓质髓质髓质部集合管髓质部集合管集合管集合管 亨利氏袢：亨利氏袢：升支粗段升支粗段 升支细段升支细段 降支降支肾小球囊肾小球囊 滤过膜及其通透性滤过膜及其通透性 肾小球滤过肾小球滤过滤过膜及其通透性滤过膜及其通透性A A 毛细血管内
2、皮细胞毛细血管内皮细胞；B B 基膜基膜：C C 肾小囊脏层足细胞的肾小囊脏层足细胞的“足突足突”：“滤过裂隙膜滤过裂隙膜”滤过膜各层含有许多带负电荷的物质（糖蛋白）滤过膜各层含有许多带负电荷的物质（糖蛋白），成为一种，成为一种电学屏障电学屏障。（异常时导致蛋白尿）。（异常时导致蛋白尿）窗孔窗孔，阻挡血细胞，阻挡血细胞水合凝胶构成的微水合凝胶构成的微纤维网，空隙最小，纤维网，空隙最小，起主要的起主要的机械屏障机械屏障作用。作用。50-100nm4-8nm4-14nm原尿量的多少取决于两个因素原尿量的多少取决于两个因素 肾血流量肾血流量 有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管血压血浆胶体渗肾小球毛
3、细血管血压血浆胶体渗 透压肾小囊内压透压肾小囊内压 肾小管的重吸收肾小管的重吸收重吸收部位重吸收部位:近曲小管：近曲小管：14mm,14mm,刷状缘增大重吸收面积刷状缘增大重吸收面积 髓袢：髓袢：2 210mm 10mm 远曲小管：远曲小管：13.6mm 13.6mm 集合管：集合管：20mm20mm 近曲小管近曲小管原尿中约原尿中约85%85%NaHCONaHCO3 3、40%40%NaClNaCl以及以及葡萄糖葡萄糖、氨基酸氨基酸和其他所有的可被滤过的和其他所有的可被滤过的有机溶质有机溶质通过近曲小管通过近曲小管特定的转运系统被重吸收，特定的转运系统被重吸收，60%60%的的水水被动重吸收
4、，被动重吸收，大部分大部分K K+主动重吸收（钾泵）主动重吸收（钾泵）碳酸苷酶抑制剂碳酸苷酶抑制剂顶质膜（管腔面）：顶质膜（管腔面）：Na+-H+交换子交换子基侧膜：基侧膜：Na+-K+-ATP酶酶 髓袢髓袢 髓袢降支细段髓袢降支细段 只吸收水分。近曲小管和髓袢降支细段上皮只吸收水分。近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞管腔膜存在细胞管腔膜存在水通道水通道（water channelwater channel）蛋蛋白白或称或称水孔蛋白水孔蛋白（aquaporinaquaporin，AQPAQP），因此），因此对水的通透性大。对水的通透性大。髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 原尿中约原
5、尿中约35%35%的的NaNa+在此段被重吸收。依赖于管在此段被重吸收。依赖于管腔膜上的腔膜上的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子（NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-cotransportercotransporter）。）。该段不通透水，在尿液的稀释和浓缩机制中具该段不通透水，在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。有重要意义。高效能利尿药高效能利尿药选择性阻断该转运子。选择性阻断该转运子。髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对Na+和和CI-的主动重吸收的主动重吸收泌尿生理肾小管髓袢的逆流倍增作用肾小管髓袢的逆流倍增作用肾小管髓袢的逆流倍增作用肾小管髓袢的逆流倍增作用:髓袢升支
6、细端髓袢升支细端扩散的扩散的NaCl和和集合管集合管扩散的扩散的尿素尿素外髓部外髓部：内髓部内髓部：1.尿液浓缩尿液浓缩：机体缺水：机体缺水血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 ADH 集合管对水通透性集合管对水通透性 ，管外为高渗环境，管内，管外为高渗环境，管内水份被吸到管外水份被吸到管外小管液浓缩小管液浓缩 2.尿液稀释尿液稀释：机体水过剩：机体水过剩血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压ADH 集合管对水不通透。因而不受髓质高集合管对水不通透。因而不受髓质高渗压影响，加上流经远曲小管的渗压影响，加上流经远曲小管的Na+继续被主动继续被主动重吸收，水却难于吸收，小管液渗透压重吸收，水却难于吸收，小管液渗透压
7、 形成形成低渗尿排出。低渗尿排出。尿液的浓缩与稀释尿液的浓缩与稀释 远曲小管远曲小管滤液中约滤液中约10%10%的的NaClNaCl在远曲小管被重吸收，主要通在远曲小管被重吸收，主要通过远曲小管近端的过远曲小管近端的NaNa+-ClCl-共转运子共转运子(Na+-Clcotransporter)。相对不通透水，进一步稀释了小管液。相对不通透水，进一步稀释了小管液。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药作用于该段。作用于该段。集合管集合管重吸收原尿中重吸收原尿中2%2%5%5%的的NaClNaCl，NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶转运。转运。醛固酮系统（肾上腺皮质球状带）的影响。醛固酮系统（肾上腺皮质
8、球状带）的影响。醛固酮拮抗剂或醛固酮拮抗剂或Na+Na+通道抑制剂通道抑制剂。肾小管与集合管分泌和排泄肾小管与集合管分泌和排泄肾小管分泌肾小管分泌：指小管上皮细胞通过新陈代谢，将：指小管上皮细胞通过新陈代谢，将它所产生的物质分泌到小管液中去的过程。它所产生的物质分泌到小管液中去的过程。肾小管排泄肾小管排泄：指肾小管上皮细胞将血液中某些物：指肾小管上皮细胞将血液中某些物质直接排到小管中去的过程。质直接排到小管中去的过程。H H+的分泌的分泌 H+的产生：的产生：CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+H+-Na-Na+交换，方向相反交换，方向相反 叫逆向交换叫逆向交换 H+分泌到小管液中，主
9、要在近曲小管发生。分泌到小管液中，主要在近曲小管发生。肾小管分泌肾小管分泌CA碳酸苷酶碳酸苷酶 K K+的分泌的分泌来源：尿来源：尿K K+来自来自远曲小管和集合管远曲小管和集合管的分泌，原尿的分泌，原尿中的中的K K+在近曲小管已被重吸收入血。在近曲小管已被重吸收入血。特点：特点：A.A.K K+的分泌是一种被动分泌过程，的分泌是一种被动分泌过程，NaNa+-K K+交换交换 B.B.Na Na+主动重吸收，造成管腔内主动重吸收，造成管腔内-10-10-45mV45mV，促使，促使K K+从组织液扩散入管腔内液。从组织液扩散入管腔内液。肾小管分泌肾小管分泌远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：
10、除除H+-Na-Na+交换交换外，还有外，还有K+-Na-Na+交换交换，两者相互抑，两者相互抑制，当酸中毒时制，当酸中毒时H+，H+-Na-Na+交换加强，交换加强，K+-Na-Na+交交换换 ，或造成血，或造成血K+，反过来用乙酰唑胺，反过来用乙酰唑胺(-)碳酸酐酶，使碳酸酐酶，使H+以纠正酸中毒，会使以纠正酸中毒，会使H+-Na-Na+交换交换，K+-Na-Na+交换交换，造成血，造成血K+。(临床上应予注意）临床上应予注意）利尿药的分类利尿药的分类袢利尿药（袢利尿药（Loop diureticsLoop diuretics）高效利尿药，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓高效利尿药，主要作用于
11、肾脏髓袢升支粗段髓质部，抑制肾小管对质部，抑制肾小管对NaNa+的重吸收，从而增加了的重吸收，从而增加了ClCl-、K K+和水的重吸收。和水的重吸收。如如呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸）呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸）。噻嗪类利尿药（噻嗪类利尿药（Thiazide diuretics）中效利尿药。主要作用于髓质升支粗段皮质中效利尿药。主要作用于髓质升支粗段皮质部和远曲小管近端，增强部和远曲小管近端，增强NaClNaCl和水的排出。和水的排出。如如氯噻嗪、氢氯噻嗪氯噻嗪、氢氯噻嗪。利尿药的分类利尿药的分类保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药 低效利尿药。低效利尿药。保钾利尿
12、药：保钾利尿药：作用于远曲小管和集合管，产生拮抗作用于远曲小管和集合管，产生拮抗醛固酮的作用，保醛固酮的作用，保K K+排排NaNa+，利尿作用弱而持久。，利尿作用弱而持久。直接拮抗醛固酮受体的醛固酮拮抗剂直接拮抗醛固酮受体的醛固酮拮抗剂（Aldosterone antagonists ），），安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）直接抑制钠钾交换的直接抑制钠钾交换的氨苯蝶啶氨苯蝶啶 。利尿药的分类利尿药的分类碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶（碳酸酐酶（CACA）。）。乙酰唑胺乙酰唑胺 利尿药的分类利尿药的分类常用利尿药常用利尿药袢利尿药（
13、高效利尿药）袢利尿药（高效利尿药）药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼等。布美他尼、吡咯他尼等。作用于髓袢升支粗段髓质部，此段重吸收原尿作用于髓袢升支粗段髓质部，此段重吸收原尿中中30-35%30-35%的的NaNa+，对水不通透。，对水不通透。Mg2+、Ca2+髓袢升支髓袢升支髓质部与髓质部与皮质部皮质部速尿速尿（）（）Cl-重吸收重吸收 Na+重吸收重吸收排排Cl-、Na+远曲远曲小管小管K+Na+排排K+利尿利尿 呋塞米呋塞米 (Furosemide,呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）适应症适应症：充血性心力衰竭、肺充血
14、、水肿、腹水、胸充血性心力衰竭、肺充血、水肿、腹水、胸膜积水、尿毒症、高血钾症及其他任何非炎性膜积水、尿毒症、高血钾症及其他任何非炎性 病理积液；病理积液；加速毒物的排出；加速毒物的排出；注意补钾或与保钾利尿药合用。注意补钾或与保钾利尿药合用。呋塞米呋塞米 (Furosemide,呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）不良反应不良反应：代谢性碱中毒：利尿时排出大量的代谢性碱中毒：利尿时排出大量的NaNa+、ClCl-和和K K+，而，而ClCl-排出一般超过排出一般超过NaNa+、K K+的总和，并增加的总和，并增加H H+的排出，的排出，H H+分泌增多，相应地分泌增多，相应地HCOHCO3
15、3-吸收较多而吸收较多而碱化血液，碱化血液，H H+排出时酸化尿液并促进排出时酸化尿液并促进NHNH3 3、ClCl-的的排出。排出。脱水和电解质紊乱。脱水和电解质紊乱。呋塞米呋塞米 (Furosemide,呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）再吸收原尿中再吸收原尿中5 510%10%的的NaNa+,对水的通透性低对水的通透性低 噻嗪类利尿药（中效利尿药）噻嗪类利尿药（中效利尿药）抑制髓袢升支粗段皮质部抑制髓袢升支粗段皮质部NaNa+-ClCl-共同转运共同转运,而抑而抑制制NaClNaCl的再吸收，降低肾的稀释功能。的再吸收
16、，降低肾的稀释功能。但不影但不影响尿浓缩功能，对响尿浓缩功能，对CACA有抑制作用，有抑制作用，产生中度利产生中度利尿效果尿效果 噻嗪类利尿药（中效利尿药）噻嗪类利尿药（中效利尿药）氯噻嗪氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊氯氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊氯噻嗪。噻嗪。髓袢升支髓袢升支皮质部皮质部NaCl重吸收重吸收（-）利尿利尿减少肾小球滤过率减少肾小球滤过率轻度抑制碳酸酐酶，轻度抑制碳酸酐酶，H+Na+交换减少，交换减少，Na+K+交换增多，使交换增多，使K+、HCO3-排出增加。排出增加。噻嗪类（噻嗪类（ThiazidesThiazides ）适应症与不良反应适应症与不良反应 适用于各类水肿
17、，对心性水肿好于肾性水肿。适用于各类水肿，对心性水肿好于肾性水肿。用于急性中毒（食盐中毒、溴化物中毒、巴用于急性中毒（食盐中毒、溴化物中毒、巴比妥类中毒。比妥类中毒。长期应用引起低血钾性碱血症、低血氯性碱长期应用引起低血钾性碱血症、低血氯性碱中毒、胃肠道反应。故用药期间应注意补钾。中毒、胃肠道反应。故用药期间应注意补钾。噻嗪类利尿药（中效利尿药）噻嗪类利尿药（中效利尿药）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂保钾利尿药保钾利尿药 安体舒通（安体舒通（Spironolactone，螺内酯），螺内酯）人工合成的醛固酮拮抗剂人工合成的醛固酮拮抗剂 与醛固酮受体有很强的亲和力，竞争性拮
18、与醛固酮受体有很强的亲和力，竞争性拮抗醛固酮的作用，抗醛固酮的作用，NaNa+K K+交换减少，交换减少，NaNa+、ClCl-排出增加，排出增加，K K+排泄减少，又称保钾利尿药，排泄减少，又称保钾利尿药，常与噻嗪类和速尿等合用。常与噻嗪类和速尿等合用。作用部位在远曲小管和集合管，故起效慢、作作用部位在远曲小管和集合管，故起效慢、作用持久，利尿作用弱用持久，利尿作用弱。乙酰唑胺（乙酰唑胺（Acetazolamidum）碳酸酐酶促进碳酸酐酶促进H H2 2COCO3 3分解为分解为COCO2 2和和H H2 2O O，CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-H H+产生减少，产生减少，H H
19、+NaNa+交换减少，交换减少，HCOHCO3 3-吸收减少，吸收减少，排出大量碱性尿（碱化尿液，促进尿酸、阿司匹排出大量碱性尿（碱化尿液，促进尿酸、阿司匹林的排出），而外液中林的排出），而外液中ClCl-增加，产生代谢性酸增加，产生代谢性酸血症（纠正代谢性碱中毒）。血症（纠正代谢性碱中毒）。CA第二节第二节 脱水药脱水药又称又称渗透性利尿药渗透性利尿药（Osmotic diuretics），），can be administered intravenously to promote diuresis by exerting high osmotic pressure in the kidne
20、y tubules and limiting tubular reabsorption.脱水药以原形随尿排出时带走大量水分，虽脱水药以原形随尿排出时带走大量水分，虽能利尿，但排能利尿，但排NaNa+不明显，是以排水为主的利不明显，是以排水为主的利尿。尿。甘露醇（甘露醇（Mannitol ）脱水脱水：不易透过血脑屏障，能迅速提高血浆渗透：不易透过血脑屏障，能迅速提高血浆渗透压，携带组织水分而产生脱水作用。故降低脑内压，携带组织水分而产生脱水作用。故降低脑内压和眼内压；压和眼内压；利尿：利尿：排水同时增加电解质、尿酸、尿素的排出，排水同时增加电解质、尿酸、尿素的排出，防止肾毒素在小管液蓄积，对肾有
21、保护作用；防止肾毒素在小管液蓄积，对肾有保护作用；用于急性少尿症肾衰竭以促进利尿；降低眼内压、用于急性少尿症肾衰竭以促进利尿；降低眼内压、脑内压；加快某些毒物（阿司匹林、巴比妥类和脑内压；加快某些毒物（阿司匹林、巴比妥类和溴化物）的排泄溴化物）的排泄甘露醇的同分异构体，作用与之相似但弱。甘露醇的同分异构体，作用与之相似但弱。山梨醇山梨醇（Sorbitol）利尿药（利尿药（Diuretics）：作用于肾脏，影响作用于肾脏，影响电解质及水的排泄，使尿量增加的物质。电解质及水的排泄，使尿量增加的物质。主要用于各种类型的水肿、急性肾功能衰竭及主要用于各种类型的水肿、急性肾功能衰竭及促进毒物的排出促进毒物的排出。第一节第一节 利尿药利尿药水肿是由于水肿是由于NaNa+、水、水潴留在细胞间液，利尿药能潴留在细胞间液，利尿药能促进促进NaNa+从尿中排出，随从尿中排出，随NaNa+排出带走大量水，从排出带走大量水，从而减轻或消除水肿。而减轻或消除水肿。