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1、第第33章章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药第一节第一节利利尿尿药药一、肾泌尿生理一、肾泌尿生理肾小球肾小球肾小体肾小体肾单位肾单位肾小囊肾小囊两百多万个两百多万个两百多万个两百多万个肾小管肾小管肾小球的滤过肾小球的滤过尿生成过程尿生成过程肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收肾小管分泌肾小管分泌(一一)肾小球肾小球 血血液液流流过过肾肾小小球球，除除蛋蛋白白质质和和血血细细胞胞外外，其其他他成成分分均均可可滤滤过过,形成形成原尿原尿。(一一)肾小球肾小球每每分分钟钟由由全全部部肾肾小小球球滤滤过过的的血血浆浆总总容容积积称称肾肾小小球球滤滤过过率率，120mlmin，而尿液而尿液1mlm
2、in。每每天天有有180L的的原原尿尿滤滤到到肾肾小小管管中中，但但每每日日排排尿尿量量约约为为1.5L，仅仅占占1，约约9999的的原原尿尿在在肾肾小小管管中中被被重重吸收吸收回血液。回血液。增增加加肾肾小小球球滤滤过过率率的的药药物物，利利尿作用很弱。尿作用很弱。(二二)肾小管和集合管肾小管和集合管(1)近曲小管近曲小管肾肾小小管管液液中中6570Na在近曲小管起始段被吸收。在近曲小管起始段被吸收。Na重吸收的两种方式重吸收的两种方式:钠钠泵泵（K、NaATP酶酶）主主动重吸收。动重吸收。H+Na交换交换钠泵钠泵(K、NaATP酶酶)主动重吸收主动重吸收肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔管腔
3、细胞外液细胞外液NaCLH2OATPNa+K+钠钠泵泵把把NaNa转转运运到到胞胞外外,降降低低胞胞内内NaNa浓浓度度，促促使使原原尿尿中中NaNa顺顺化化学学梯梯度度和和电电位位差差进进入入细细胞胞内内,C1,C1通通过过静静电电引力进入胞内。引力进入胞内。钠泵（钠泵（K、NaATP酶酶）的主动重吸收的主动重吸收 水水在在渗渗透透压压的的作作用用下下，被被动动重重吸收。吸收。Na被被转转运运到到细细胞胞间间隙隙，使使细细胞胞间间隙隙渗渗透透压压升升高高，在在渗渗透透压压作作用用下下，水水从从原原尿尿上上皮皮细细胞胞细细胞胞间间隙隙毛细血管被重吸收。毛细血管被重吸收。H+Na交换交换HHC0
4、3NaH2CO3CAH2OCO2H2OCO2 H+Na交换交换 原原尿尿中中的的H2O和和CO2进进入入上上皮皮细胞内，在碳酸酐酶细胞内，在碳酸酐酶(carbonicanhydrase，CA）的的 作作 用用 下下 生生 成成H2CO3，H2CO3解解离离为为H和和HCO3，H由由管管腔腔膜膜分分泌泌到到原原尿尿，将将原原尿尿中中Na交换到细胞内。交换到细胞内。（2）髓袢降支和升支细段髓袢降支和升支细段管管腔腔与与间间质质渗渗透透压压差差很很大大，从从管管腔腔吸吸收收大大量量水水分分，不不参参加加盐盐的再吸收。的再吸收。（3）髓袢升支髓袢升支粗段粗段35Na、Cl被升支粗段重吸收。被升支粗段重
5、吸收。管周膜上管周膜上Na泵将泵将Na泵出细胞，降泵出细胞，降低胞内低胞内Na浓度，浓度，启动管腔膜上启动管腔膜上NaK+2Cl共同转共同转运系统，把运系统，把Na、K+和和2Cl从腔液转从腔液转运到胞内。运到胞内。升支粗段升支粗段管腔管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(+)（3）髓袢升支髓袢升支粗段粗段 Na泵将泵将Na转运出细胞，转运出细胞，Cl顺浓度梯度顺浓度梯度进入组织间液，进入组织间液，K+顺浓度梯度返顺浓度梯度返回管腔内回管腔内，使管，使管腔内呈正电位，腔内呈正电位，促进促进Na、Ca2、Ma2的被动的被动重吸收。重吸收。升支粗段升支粗段管腔管腔Na+2
6、Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(+)（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对水水的的通通透透性性很很低低。随随着着Na、Cl重重吸吸收收，原原尿尿逐逐渐渐由由高高渗渗变变为为低低渗渗，尿液被稀释。尿液被稀释。Na、Cl被被重重吸吸收收到到髓髓质质间间质质后后，在在尿尿素素的的参参与与下下，形形成成渗渗透透压压梯梯度度的的髓质高渗区髓质高渗区。尿尿液液流流经经集集合合管管时时，由由于于与与高高渗渗髓髓质质间间存存在在渗渗透透压压差差，并并在在抗抗利利尿尿激激素素的的影影响响下下，使使大大量量水水被被重重吸吸收收，尿尿液液被被浓缩。浓缩。（4）远曲小管近端远曲小管近端腔液中腔液中Na
7、、Cl由膜上由膜上的的NaCl同向转运系统同向转运系统转运到细胞内转运到细胞内，Na又通过又通过Na泵转运出细胞。泵转运出细胞。NaClATPNa+K+ATPNa+K+（5）远曲小管远端和集合管）远曲小管远端和集合管远曲小管：重吸收远曲小管：重吸收10Na集合管：重吸收集合管：重吸收25Na在醛固酮和抗利尿激素的参与在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定最终排出下，决定最终排出Na的浓度和终的浓度和终尿量，以及尿量，以及K+的排出量。的排出量。远曲小管远端和集合管上皮细远曲小管远端和集合管上皮细胞分为胞分为主细胞主细胞和和闰闰细胞细胞。（5）远曲小管远端和集合）远曲小管远端和集合管管 主主细细胞胞
8、在在醛醛固固酮酮的的调调节节下下，通通过过K+Na交交换换，向向管管腔腔分分泌泌K+，将将小小管管中中的的Na重重吸吸收收。闰闰细细胞胞进进行行HNa交换交换，分泌，分泌H进人管腔。进人管腔。主细胞主细胞闰细胞闰细胞Na+K+二二、常用利常用利尿药尿药利尿药利尿药 Diuretics:Diuretics:效能及部位效能及部位l高效利尿药高效利尿药作用于髓袢升枝粗段，作用于髓袢升枝粗段，呋塞米、依他尼酸等呋塞米、依他尼酸等l中效利尿药中效利尿药作用于远曲小管近端，作用于远曲小管近端，氯噻嗪、氢氯噻嗪等氯噻嗪、氢氯噻嗪等l低效利尿药低效利尿药远曲小管及集合管，远曲小管及集合管，螺螺内酯、氨苯蝶定、
9、阿米洛利等内酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及；以及作用于近曲小管，作用于近曲小管，乙酰唑胺等乙酰唑胺等。（一）高效利尿药（一）高效利尿药 呋塞米呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿，（呋喃苯胺酸，速尿，Furosemide）托拉塞米托拉塞米（torasemide)依他尼酸依他尼酸（利尿酸，（利尿酸，Etacrynic）布美他尼布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，（丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide）药理作用药理作用（1）利尿利尿作作用用迅迅速速、强强大大，维维持持时时间间短短。口口服服2030min生生效效，静静注注10min生效。生效。水水肿肿病病人人24h内内排排尿尿量量可可达达48L。药理作用药理作用(1
10、)利尿作用利尿作用抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运同向转运系统系统，使髓袢，使髓袢升枝粗段对氯升枝粗段对氯化钠重吸收减化钠重吸收减少，少，降低肾降低肾对尿液的稀对尿液的稀释功能释功能。升支粗段升支粗段管腔管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(+)（1）利尿作用利尿作用由由于于重重吸吸收收到到髓髓质质间间液液的的Na、C1减减少少，影影响响髓髓质质高高渗渗透透压压的的形形成成，当当尿尿液液流流经经集集合合管管时时，对对水水的的重重吸吸收收减减少少，降降低低肾肾浓浓缩缩尿尿的的功功能能，排出大量电解质和水分排出大量电解质和水分。（1）利尿作用利尿作用Mg2和和Ca2
11、的重吸收也减少。的重吸收也减少。大大量量Na转转运运到到远远曲曲小小管管和和集集合合管管，促进促进KNa交换，交换，K排出增多。排出增多。C1不不受受离离子子交交换换影影响响，因因而而尿尿中中C1多于多于Na。（2）扩张血管）扩张血管扩张小动脉扩张小动脉 肾血管阻力肾血管阻力肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率利于急性肾衰恢复利于急性肾衰恢复静注可增加肾血流量静注可增加肾血流量30。扩扩张张小小静静脉脉 回回心心血血量量左左室室充充盈盈压压 缓缓解解肺肺部部充充血血减减轻轻肺肺水肿，利于急性左心衰竭的治疗。水肿，利于急性左心衰竭的治疗。临床应用临床应用 1.其他利尿药无效的其他利尿药无效
12、的严重水肿严重水肿 心性水肿：心性水肿：充血性心力衰竭充血性心力衰竭心输出量心输出量回心血量回心血量体循环淤血体循环淤血水肿（首先出现于下垂部位）水肿（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝性水肿：肝硬化水肿及腹水肝硬化水肿及腹水醛固酮灭活醛固酮灭活水钠潴留水钠潴留营养不良营养不良血浆蛋白合成血浆蛋白合成血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压水肿（多以腹水为显著）水肿（多以腹水为显著）临床应用临床应用（1）其他利尿药无效的）其他利尿药无效的严重水肿严重水肿肾性水肿：肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能肾病综合征，慢性肾功能衰竭衰竭蛋白尿蛋白尿血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水肿水肿(首先出现于眼睑部及面部）首先出现
13、于眼睑部及面部）轻型水肿，不宜使用，因利尿作用太轻型水肿，不宜使用，因利尿作用太强，易致水、电解质紊乱强，易致水、电解质紊乱。临床应用临床应用 2.急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿v 扩张扩张小小AA外周外周阻力阻力左心左心负荷负荷v 利尿利尿血容量血容量 回心血量回心血量左室充盈压与前负荷左室充盈压与前负荷 肺肺V V阻力阻力 缓解肺水肿缓解肺水肿临床应用临床应用 3.脑水肿脑水肿 利尿利尿血液浓缩血液浓缩 血浆渗透压血浆渗透压 脑组织水份进入血液脑组织水份进入血液颅内压颅内压 消除脑水肿消除脑水肿l与甘露醇合用有协同作用。与甘露醇合用有协同作用。临床应用临床应用 4.防治急性肾功能衰竭
14、防治急性肾功能衰竭急急性性肾肾衰衰初初期期，肾肾血血流流量量减减少少，肾皮质缺血，表现为少尿。肾皮质缺血，表现为少尿。v扩张小动脉扩张小动脉肾血管阻力肾血管阻力肾血流量肾血流量,改善缺氧改善缺氧v利尿利尿冲洗肾小管冲洗肾小管防止肾小管坏死。防止肾小管坏死。v无尿者不用。无尿者不用。临床应用临床应用5.药物中毒的解救药物中毒的解救巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸类类等等药药物物中中毒毒时时，配配合合10葡葡萄萄糖糖溶溶液液强强行行利利尿，加速药物排出。尿，加速药物排出。6.高钾血症、高钙血高钾血症、高钙血症症不良反应不良反应 1.水、电解质紊乱水、电解质紊乱(过剧利尿引起)脱脱水水、虚虚脱脱，低低
15、血血钾钾、低低血血钠、低血镁及低氯性碱中毒。钠、低血镁及低氯性碱中毒。v血血钾钾过过低低，可可增增加加强强心心苷苷对对心心脏脏的的毒性。毒性。v对对晚晚期期肝肝硬硬化化腹腹水水病病人人可可诱诱发发肝肝昏昏迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。不良反应不良反应（2）听力损害）听力损害第第8对脑神经对脑神经听神经：听觉听神经：听觉前庭神经：平衡功能前庭神经：平衡功能大剂量静注可损伤第大剂量静注可损伤第8对脑神经，对脑神经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时性或永久性耳聋。性或永久性耳聋。与内耳淋巴液电解质成分改变与内耳淋巴液电解质成分改变有关。亦与耳
16、蜗毛细胞损害有关。有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关。肾功能衰竭患者更易发生肾功能衰竭患者更易发生。不良反应不良反应（3）胃肠道反应）胃肠道反应恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、上上腹腹疼疼痛痛、胃胃肠肠出出血血等等。多多在在静静脉脉注注射射时发生。时发生。呋塞米较依他尼酸少见呋塞米较依他尼酸少见。不良反应不良反应 4.高尿酸血症高尿酸血症长长期期用用药药，多多数数病病人人可可出出现现，但但痛风发生率较低。痛风发生率较低。利利尿尿血血容容量量细细胞胞外外液液浓浓缩缩尿尿酸经近曲小管的再吸收酸经近曲小管的再吸收托拉塞米（托拉塞米（torasemide)l上世纪上世纪90年代，新年代，新l1.长效长效,作用
17、维持作用维持24hl2.还能抑制醛固酮与受体结合还能抑制醛固酮与受体结合l3.利尿作用强利尿作用强l4.用途与用途与呋塞米呋塞米相同相同l5.不良反应少不良反应少依他尼酸依他尼酸（ethacrynic acid,利利尿酸）尿酸）1.1.结构与呋塞米不同，作用机制、结构与呋塞米不同，作用机制、用途、不良反应相同。用途、不良反应相同。2.2.更易发生耳毒性，少用。更易发生耳毒性，少用。3 3.消化道不良反应多。消化道不良反应多。布美他尼布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸丁苯氧酸)1.1.利尿作用最强。利尿作用最强。2.2.作用机制作用机制同呋塞米。同呋塞米。3.3.用于顽固性水肿及呋塞米无效
18、用于顽固性水肿及呋塞米无效者。者。4.4.耳毒性极小。耳毒性极小。药物相互作用药物相互作用（1）与与氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素合合用用可可增增加耳毒性，应避免同时应用。加耳毒性，应避免同时应用。（2）可可引引起起低低钾钾血血症症，增增加加强强心心甙的毒性，应注意补钾甙的毒性，应注意补钾。（3）与与糖糖皮皮质质激激素素类类药药物物或或两两性性霉霉素素B合用，容易产生低钾血症。合用，容易产生低钾血症。药物相互作用药物相互作用（4）可可降降低低肝肝素素、链链激激酶酶、尿尿激激酶的抗凝作用。酶的抗凝作用。利利尿尿，血血容容量量减减少少，各各种种凝凝血血因因子子浓浓度度升升高高，肝肝充充血血增增加加，
19、合合成成凝血因子也增多凝血因子也增多。（二）中效利尿（二）中效利尿药药l噻嗪类噻嗪类thiazides：杂环苯并噻二嗪杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（与一个磺酰胺基（-SO2NH2）组成。组成。常用噻嗪类药物常用噻嗪类药物氯噻嗪氯噻嗪（ChlothiazideChlothiazide）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (双氢克尿塞双氢克尿塞,双氢氯双氢氯 噻噻嗪嗪，HydrochlothiazideHydrochlothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪 (HydroflumethiazideHydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪 (BendroflumethiazideBendroflumethi
20、azide)环戊噻嗪环戊噻嗪 (CyclopenthiazideCyclopenthiazide)代表药是代表药是氢氯噻嗪氢氯噻嗪。药理作用药理作用1.利尿作用利尿作用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa-C1C1同向转运系统同向转运系统，减少对，减少对Na、C1重重吸收，使管腔内渗透压增加，大量吸收，使管腔内渗透压增加，大量NaCl带着水分排出体外。带着水分排出体外。NaClATPNa+K+由由于于转转运运到到远远曲曲小小管管和和集集合合管管的的Na增增多多，促促进进KNa交交换换，K排排出也增加。出也增加。药理作用药理作用l2.对肾血流动力学和肾小球滤过功对肾血流动力学和肾小球滤过功能
21、的影响能的影响l l肾小管水肾小管水、Na重吸收重吸收 刺激致密斑刺激致密斑管球反射管球反射肾内肾素、血管紧张素分泌肾内肾素、血管紧张素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾血流肾血流肾小球滤肾小球滤过率过率l l肾功能正常：影响不大肾功能正常：影响不大l l肾功能不良：利尿作用肾功能不良：利尿作用，加重肾损害，加重肾损害3.抗利尿作用抗利尿作用尿崩症尿量减少尿崩症尿量减少50%50%。机制：机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管远曲小管和集合管和集合管内内cAMPcAMP水通透性水通透性水重吸收水重吸收 排排NaNa+血浆渗透压血浆渗透压 口渴感口渴感 饮水饮水 尿量尿量垂体性尿崩症垂体性尿崩症下丘
22、脑下丘脑垂体后叶系统病变，使垂体后叶系统病变，使抗利尿激素抗利尿激素合成和释放减少，致使合成和释放减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩。尿在肾小管内不能被浓缩。临床特点：临床特点：多尿，尿比重低，由于多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达饮，尿量达48L，多则，多则812L。肾性尿崩症肾性尿崩症由于先天性肾小管功能缺陷或由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的细胞膜上的受体对抗利尿激素不敏受体对抗利尿激素不敏感感，不能促进水的重吸收而使尿浓，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，缩，应用抗利尿激素无
23、效应用抗利尿激素无效。4.降压作用降压作用机制：机制：初期：初期：排排NaNa+利尿利尿 血容量血容量长期（长期（3-4周后）：周后）：排排NaNa+动脉壁动脉壁细胞细胞内内NaNa+含量含量NaNa+-Ca-Ca2+2+双向双向交换交换 细胞细胞内内CaCa2+2+血管平滑血管平滑肌对肌对NANA的敏感性的敏感性临床应用临床应用 1.各种轻、中度水肿各种轻、中度水肿作用较快、较强、较久。宜作用较快、较强、较久。宜加用钾盐加用钾盐。(1)心心性性水水肿肿：效效果果较较好好。强强心心苷苷改改善心功能，利尿药减轻水肿及心负荷。善心功能，利尿药减轻水肿及心负荷。(2）肾肾性性水水肿肿：肾肾功功能能损
24、损害害轻轻者者疗疗效效好，重者效差。好，重者效差。（3）肝硬化腹水肝硬化腹水：与螺内酯合用。易：与螺内酯合用。易致血氨升高，诱发肝昏迷，慎用。致血氨升高，诱发肝昏迷，慎用。临床应用临床应用2.尿崩症尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症抗利尿激素无效的垂体性尿崩症抗利尿激素无效的垂体性尿崩症服服药药45天天才才能能显显效效，长长期期服服用用可使可使24h尿量减少一半，烦渴减轻。尿量减少一半，烦渴减轻。临床应用临床应用 3.高血压高血压v基础降压药。基础降压药。v多多与与其其他他降降压压药药合合用用，增增强强疗疗效效，减少不良反应。减少不良反应。v治疗轻、中型高血压。治疗轻、中型高血压。不良反应不良反应 1
25、.电解质紊乱电解质紊乱低血钾低血钾、低血镁、低氯碱血症。、低血镁、低氯碱血症。低低钾钾血血症症：全全身身无无力力、食食欲欲减减退、腹胀、心律失常、心跳骤停等。退、腹胀、心律失常、心跳骤停等。注意补钾，或与留钾利尿药合用。注意补钾，或与留钾利尿药合用。低低血血钾钾可可使使肾肾产产氨氨增增加加，对对肝肝硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用。硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用。不良反应不良反应2.高尿酸血症高尿酸血症痛风者慎用。痛风者慎用。3.过敏反应过敏反应少少数数病病人人出出现现皮皮疹疹、粒粒细细胞胞减减少少，血小板减少等。血小板减少等。为磺胺类药物，磺胺过敏者禁用。为磺胺类药物，磺胺过敏者禁用。不良反应不良
26、反应 4.代谢性变化代谢性变化长期应用长期应用高高血血糖糖：抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放及及对对葡葡萄萄糖的利用。糖尿病人慎用。糖的利用。糖尿病人慎用。高脂血症高脂血症：血清甘油三脂及低密度血清甘油三脂及低密度脂蛋白脂蛋白，胆固醇胆固醇，高密度脂蛋白高密度脂蛋白 可致肾素、醛固酮过度分泌。可致肾素、醛固酮过度分泌。5.增增高高血血尿尿素素氮氮加加重重肾肾功功能能不不良良。无尿者禁用。无尿者禁用。（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药l保钾利尿药保钾利尿药：拮抗醛固酮受体拮抗醛固酮受体l或抑制或抑制NaNa+通道通道l螺内酯螺内酯、氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利l碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：乙酰
27、唑胺。乙酰唑胺。螺内酯螺内酯(Antisterone)化化学学结结构构与与醛醛固固酮酮相相似似，具具有抗醛固酮作用。有抗醛固酮作用。醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯l醛固酮的作用：醛固酮的作用：l与远曲小管和集合管细胞内受与远曲小管和集合管细胞内受体结合，形成复合物，进入细胞核，体结合，形成复合物，进入细胞核，诱导特异性基因表达，促进醛固酮诱导特异性基因表达，促进醛固酮诱导蛋白的合成。诱导蛋白的合成。l醛固酮诱导蛋白的作用：醛固酮诱导蛋白的作用：l促进促进KNa交换，交换，增进增进Na重吸收和重吸收和K分泌，分泌，留钠排钾留钠排钾。药理作用药理作用螺螺内内酯酯可可与与醛醛固固酮酮竞竞争争受受体体，干干
28、扰扰醛醛固固酮酮调调节节的的NaNa+-K-K+交交换换，表表现出排钠留钾的利尿作用现出排钠留钾的利尿作用。螺内酯的特点螺内酯的特点：利尿作用较弱、缓慢、持久。利尿作用较弱、缓慢、持久。体体内内醛醛固固酮酮分分泌泌越越多多，利利尿尿作作用用愈愈强强。对对切切除除肾肾上上腺腺的的动动物物无无利尿作用。利尿作用。排钠留钾。排钠留钾。临床应用临床应用1.伴有醛固酮增高的顽固性水肿：伴有醛固酮增高的顽固性水肿：肝硬化腹水肝硬化腹水肾性水肿肾性水肿慢性心衰水肿伴低血钾慢性心衰水肿伴低血钾常常与与噻噻嗪嗪类类或或高高效效利利尿尿药药合合用用，增增强疗效，维持钾平衡。强疗效，维持钾平衡。临床应用临床应用l2
29、.充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿利尿与失钾利尿合用，维持钾平衡与失钾利尿合用，维持钾平衡抑制或逆转心血管增生重构抑制或逆转心血管增生重构不良反应不良反应长长期期服服用用可可致致高高钾钾血血症症，肾肾功功能能不不良良时时易易发发生生。肾肾功功能能不不良良者禁用。者禁用。性激素样副作用性激素样副作用。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(三氨蝶啶，三氨蝶啶，Triamterene阿米洛利阿米洛利(氨氯吡咪氨氯吡咪，Amiloride)化学结构不同，药理作用相同化学结构不同，药理作用相同。氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利作用机理作用机理阻阻滞滞远远曲曲小小管管和和集集合合管管细细胞胞膜膜上上的的Na通通道道，减减少少
30、Na重重吸吸收收，使使管管腔腔内内的的负负电电位位下下降降，使使K分分泌泌的的驱动力减小，产生驱动力减小，产生排排Na留留K作用作用。临床应用临床应用利尿作用较弱、较快、较久。利尿作用较弱、较快、较久。常与噻嗪类或高效利尿药合用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，维持钾平衡。增强疗效，维持钾平衡。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强。强。不良反应不良反应长长期期应应用用可可引引起起高高钾钾血血症症，肾肾功功能能不不良良者者、糖糖尿尿病病患患者者、老老人人较较易发生易发生。第二节第二节 脱脱 水水 药药脱水药也称渗透性利尿药。脱水药也称渗透性利尿药。常用药物：常用药物：甘露
31、醇甘露醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖高渗葡萄糖与与利利尿尿药药不不同同，脱脱水水药药具具有有脱脱水水和和渗渗透透性性利利尿尿作作用用，用用于于局局部部性性水肿，不宜用于全身性水肿。水肿，不宜用于全身性水肿。利利尿尿药药抑抑制制肾肾小小管管对对Na的的重重吸吸收收，排排Na利利尿尿，一一般般用用于于全全身身性水肿，也可用于局部性水肿。性水肿，也可用于局部性水肿。甘露醇甘露醇（Mannitol）是是一一种种己己六六醇醇，分分子子量量为为182.17。临临床床常常用用20高高渗渗溶溶液液静静脉脉给药。给药。在在体体内内几几乎乎不不被被代代谢谢，由由尿尿排出，仅一部分在肝内变为糖原。排出，仅一部分在肝内变为
32、糖原。药理作用药理作用 1.脱水作用脱水作用静静脉脉注注射射后后血血浆浆渗渗透透压压迅迅速速升升高高，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移，产生脱水作用。移，产生脱水作用。给给药药20min生生效效，23h达达高高峰，可维持峰，可维持6h左右。左右。药理作用药理作用2.利尿作用利尿作用脱水使血容量及肾小球滤过率增加。脱水使血容量及肾小球滤过率增加。在在肾肾小小管管内内不不被被重重吸吸收收，使使小小管管液液高高渗渗，妨妨碍碍水水和和电电解解质质的的重重吸吸收收，渗渗透性利尿。透性利尿。临床应用临床应用 1.脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼不不易易进进入入脑脑、眼眼睛睛前前房房组组织织，静滴
33、静滴20甘露醇溶液可使组织脱水。甘露醇溶液可使组织脱水。（1）脑脑水水肿肿脑脑瘤瘤、脑脑血血栓栓、颅颅脑脑外伤及缺氧引起的脑水肿，首选药。外伤及缺氧引起的脑水肿，首选药。（2）急急性性青青光光眼眼降降低低房房水水量量及及房房内内压压，短短期期应应用用；或或术术前前降降低低眼眼内内压。压。临床应用临床应用 2.防止急性肾功能衰竭防止急性肾功能衰竭急急性性肾肾衰衰时时，肾肾缺缺血血缺缺氧氧，导导致致肾间质水肿，早期出现少尿。肾间质水肿，早期出现少尿。（1）脱水，减轻肾间质水肿。）脱水，减轻肾间质水肿。（2）脱脱水水，血血容容量量和和肾肾血血流流量量增增加加，改善肾缺血缺氧，肾小球滤过率增加。改善肾
34、缺血缺氧，肾小球滤过率增加。（3）渗渗透透性性利利尿尿，使使肾肾小小管管充充盈盈，防防止肾小管萎缩坏死。止肾小管萎缩坏死。不良反应不良反应可可增增加加血血容容量量而而增增加加心心脏脏负负荷，禁用于慢性心功能不全患者。荷，禁用于慢性心功能不全患者。活动性颅内出血活动性颅内出血禁用。禁用。山梨醇山梨醇（Sorbitol）1.为为甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体，作作用用、应用与甘露醇相同。应用与甘露醇相同。2.水水溶溶性性较较大大，一一般般可可制制成成25的高渗液使用。的高渗液使用。3.有有较较多多部部分分转转化化为为糖糖原原，故故作作用较弱。用较弱。葡萄糖葡萄糖（Glucose）为为单单糖糖，分分子子量量180，常常用用50高渗溶液静脉注射。高渗溶液静脉注射。部部分分葡葡萄萄糖糖可可从从血血管管扩扩散散到到组组织织中中，且且易易被被代代谢谢利利用用，故故作作用弱而短用弱而短。一一般般与与甘甘露露醇醇和和山山梨梨醇醇合合用用治疗脑水肿及急性肺水肿。治疗脑水肿及急性肺水肿。