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1、ICDICD的除颤及分层治疗的除颤及分层治疗Copyright 2003 St.Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division高压放电治疗高压放电治疗2高压放电治疗高压放电治疗放电面临的挑战放电面临的挑战放电的电压高达放电的电压高达 700-800 700-800 伏伏 (30-36 J)(30-36 J)在在10-20ms10-20ms内释放内释放尽量小的体积（在患者皮下植入）尽量小的体积（在患者皮下植入）设计寿命设计寿命5 5年年发放发放200-300200-300次治疗放电次治疗放电3高压放电治疗高压放电治疗患者的耐受性患者的耐受性患者对除
2、颤脉冲的耐受性根据放电能量而各不相同患者对除颤脉冲的耐受性根据放电能量而各不相同根据许多进行的试验结果根据许多进行的试验结果能量能量 0.03-0.5 J“0.03-0.5 J“无法忍受无法忍受”能量能量 0.5-1.0 J“0.5-1.0 J“患者一般要求镇静患者一般要求镇静”能量能量 2.0 J“2.0 J“十分痛苦十分痛苦”www.ipej.org/0201/anfinsen.htm 4电容器维护电容器维护5电容器维护电容器维护6放弃治疗放弃治疗(心动过速终止心动过速终止)7单向除颤波单向除颤波单向除颤波仅从基线向单一的方向改变单向除颤波仅从基线向单一的方向改变8输出波形输出波形双向脉冲
3、双向脉冲可以使用比单向脉冲低的能量除颤可以使用比单向脉冲低的能量除颤负性的第二相通常短于或等于正性的第一相负性的第二相通常短于或等于正性的第一相VentritexVentritex是第一种可提供双向除颤波的是第一种可提供双向除颤波的ICDICD9Phase 1Phase 2固定斜率=Joules固定脉宽=Volts脉宽脉宽斜率斜率=V1-V2/V1 x100=V1-V2/V1 x100V1V2双向除颤波双向除颤波10输出波形输出波形双向除颤波有效的理论双向除颤波有效的理论第一相打乱细胞膜分子，扰乱离子通道，导致心律失常继续第一相打乱细胞膜分子，扰乱离子通道，导致心律失常继续第二相恢复细胞膜分子
4、，使离子通道相对恢复，终止心律失常第二相恢复细胞膜分子，使离子通道相对恢复，终止心律失常11斜率斜率定义定义:在整个脉冲发放过程中，在每一相的结尾，电容器电压下降的比在整个脉冲发放过程中，在每一相的结尾，电容器电压下降的比例例这一参数用来衡量这一参数用来衡量:ICD ICD 的电容的电容患者除颤电极系统的阻抗患者除颤电极系统的阻抗放电时间放电时间12斜率斜率百分比斜率百分比斜率:在每一相开始与结尾时，电压下降的百分比在每一相开始与结尾时，电压下降的百分比Tilt=(Vi-Vf)/Vi x 100%Tilt=(Vi-Vf)/Vi x 100%VoltageTime(milliseconds)Tr
5、ailing EdgeLeading EdgeVf13ICDICD放电的策略放电的策略固定斜率固定斜率 固定能量固定能量:St.Jude,Guidant,St.Jude,Guidant,MedtronicMedtronic采用这一方法采用这一方法程控释放的能量程控释放的能量斜率固定斜率固定脉宽随阻抗变化而改变脉宽随阻抗变化而改变固定脉宽固定脉宽:VentritexVentritex，St.JudeSt.Jude采用这一采用这一方法方法程控电压及脉宽程控电压及脉宽斜率随负荷而改变斜率随负荷而改变能量随阻抗的变化而改变能量随阻抗的变化而改变14可程控的斜率及脉宽可程控的斜率及脉宽固定斜率固定斜率出
6、厂值出厂值CVRTCVRT或或DefibDefib斜率独立设定斜率独立设定固定脉宽固定脉宽CVRTCVRT或或DefibDefib 脉宽独立设定脉宽独立设定*Currently under IDE 15输出波形输出波形单向或双向波形单向或双向波形可程控的脉宽或斜率可程控的脉宽或斜率所有高压放电治疗采用同样的波形所有高压放电治疗采用同样的波形心脏转律及除颤心脏转律及除颤VTVT及及VFVF时，除颤脉冲同步释放时，除颤脉冲同步释放16高压脉冲放电治疗高压脉冲放电治疗17高压脉冲放电治疗高压脉冲放电治疗18高压脉冲放电程控高压脉冲放电程控心脏转律心脏转律/心动过速区心动过速区50-800 V(50-
7、800 V(固定脉宽固定脉宽)0.1-36 J(0.1-36 J(固定斜率固定斜率)Epic 29 JEpic 29 JAtlas 36 JAtlas 36 JPhoton Photon 29 Joules 29 Joules除颤区域除颤区域100-800 V(100-800 V(固定脉宽固定脉宽)0.1-36 J(0.1-36 J(固定斜率固定斜率)Epic 29 JEpic 29 JAtlas 36 JAtlas 36 JPhoton Photon 29 Joules 29 Joules19高压脉冲放电治疗高压脉冲放电治疗20极性可程控极性可程控为什么需要程控极性为什么需要程控极性?在某些
8、患者中，极性反转能增加除颤的有效率在某些患者中，极性反转能增加除颤的有效率通常在双螺线管系统中，除颤方向由右室螺线管（远通常在双螺线管系统中，除颤方向由右室螺线管（远端）到上腔静脉端）到上腔静脉/机壳（近端）机壳（近端）21可程控除颤向量可程控除颤向量高压脉冲放电治疗高压脉冲放电治疗在双螺线管系统中在双螺线管系统中(SPL(SPL or or RiataRiata),),可程控上腔静脉可程控上腔静脉螺线管螺线管ON ON 或或 OFF OFF允许电流方向改变允许电流方向改变不需进行有创操作不需进行有创操作极性反转增加了除颤成功的极性反转增加了除颤成功的效率效率出厂值出厂值:RV(+)to SV
9、C/Can(-)RV(+)to Can(-)22高压电击的极性及向量高压电击的极性及向量可程控的除极向量可程控的除极向量选择选择“RV to Can”“RV to Can”为电极设置，以关闭为电极设置，以关闭SVCSVC电极电极右室除颤极性可从右室除颤极性可从出厂设定的正极出厂设定的正极（+）反转为负极（）反转为负极（-）23高压电击要点高压电击要点SJM SJM 使用平板电容器：使得使用平板电容器：使得ICDICD体积更小体积更小电容器必须周期性的重整：防止充电时间过长电容器必须周期性的重整：防止充电时间过长SJMSJM使用双向除颤波使用双向除颤波可程控的脉宽及电压或可程控的脉宽及电压或可程
10、控斜率可程控斜率推荐斜率设置推荐斜率设置50-65%50-65%当发放高电压脉冲治疗时：当发放高电压脉冲治疗时：治疗脉冲和下一个非窦性波群同步发放治疗脉冲和下一个非窦性波群同步发放如果在充电过程中重新检测为窦性节律，放弃治疗如果在充电过程中重新检测为窦性节律，放弃治疗极性可程控，极性可程控，SVCSVC除颤线圈可关闭除颤线圈可关闭24抗心动过速起搏治疗（抗心动过速起搏治疗（ATP)ATP)25EPEPBurst PacingBurst Pacing：发放几次快速性刺激至心脏发放几次快速性刺激至心脏Burst/Train:Burst/Train:单一系列快速的序贯起搏刺激单一系列快速的序贯起搏刺
11、激Ramp Pacing:Ramp Pacing:在一个在一个burstburst刺激中，起搏频率逐渐加快刺激中，起搏频率逐渐加快Scanning:Scanning:在一系列在一系列burstburst 起搏周长自动调整起搏周长自动调整ATPATP的基本知识的基本知识对于折返性心动过速最为有效对于折返性心动过速最为有效在心动过速发作时，通过发放一系在心动过速发作时，通过发放一系 列起搏刺激来终止心动过速列起搏刺激来终止心动过速仅用于心动过速区域仅用于心动过速区域参数参数周长周长发放的脉冲数发放的脉冲数发放的序列数发放的序列数ATP ATP 基本概念基本概念ATP ATP 理论基础理论基础:单一
12、的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速 将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性ATPATP的疗效的疗效对于对于 200bpm 200bpm的的VTVT，是最安全和有效的方法，是最安全和有效的方法可能无效、加速心动过速或终止心律失常可能无效、加速心动过速或终止心律失常在在ATPATP治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极28ATPATP的程控的程控29ATP ATP 参数参数ATP ATP 比传统的起搏治疗需比传统的起搏治疗需要更多能量要更多能量ATPATP输出更
13、高，以确保夺获输出更高，以确保夺获振幅可调节为振幅可调节为7.5 V 7.5 V 或或 10.0 V(10.0 V(最大最大)脉宽可调节为脉宽可调节为1.0ms1.0ms或或1.9ms 1.9ms(最大最大)30两个两个 ATP ATP 治疗区域治疗区域31ATP ATP 治疗的发放治疗的发放 一旦检测到快速性心律失常并且满足了判别标准，一旦检测到快速性心律失常并且满足了判别标准，ICDICD将将与之后的第一个快速性事件（与之后的第一个快速性事件（QRSQRS波）同步发放第一个波）同步发放第一个ATPATP脉冲脉冲ATPATP刺激与双极心腔内心电图的下降支同步发放刺激与双极心腔内心电图的下降支
14、同步发放体表心电图上，通常显示在体表心电图上，通常显示在QRSQRS波起始后的波起始后的40-80ms40-80ms其余的刺激将以其余的刺激将以VOOVOO模式发放模式发放32ATP ATP 再检测再检测为了进行再检测为了进行再检测需要再收集需要再收集6 6个间期的信息。之后，个间期的信息。之后，ICDICD将与其后的第将与其后的第一个快速性事件（一个快速性事件（QRSQRS波）同步发放第二个序列的第一波）同步发放第二个序列的第一个个ATPATP脉冲脉冲ATP ATP 治疗基于最初检测的心动过速的频率治疗基于最初检测的心动过速的频率当心动过速周长改变时，也当心动过速周长改变时，也不会不会改变改
15、变除非：除非：Re-adaptive Re-adaptive 设为设为 onon33ATPATPATP Burst Burst Burst 周长周长检测的心动过速的心率检测的心动过速的心率34ATP ATP 参数参数Burst Burst 周长周长 (BCL):(BCL):固定固定 保持程控值保持程控值自适应自适应参考心动过速的周长参考心动过速的周长35ATP ATP 参数参数最小最小 Burst Burst 周长周长限制限制ATPATP刺激的周长刺激的周长减少加速心动过速的一种安全特性减少加速心动过速的一种安全特性在进行在进行Scanning and RampScanning and Ram
16、p治疗时，使用过短的治疗时，使用过短的burstburst周长，会周长，会加速心律失常加速心律失常36 ATP ATP 参数参数Burst Burst 周长周长44Off80%162 msOn12 ms52 msOff37ATP ATP 参数参数固定周长固定周长BurstX millisecondsX自适应周长自适应周长BurstX%of Tach Detect rateX38ATP ATP 参数参数BurstsBursts次数次数ATPATP重复次数重复次数(1-15)1-15)StimuliStimuli次数次数每阵每阵BurstsBursts 中的刺激个数中的刺激个数(2-20)2-20
17、)每个每个 burst burst 增加刺激个数增加刺激个数使每串刺激更长（每阵使每串刺激更长（每阵burstburst增加增加1 1个刺激）个刺激）39ATP Burst ATP Burst 治疗治疗简单的简单的burst burst 治疗治疗400 ms X 80%=320 ms400 ms X 80%=320 msTach CL 400ms Burst CL 320ms 320ms 320ms 320ms BCL:80%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4 40ATP ATP 参数参数选择选择burstburst的阵数，每阵的阵数，每阵burstburst的刺激个
18、数的刺激个数44Off80%152 msOn12 ms52 msOff41ATP ATP 参数参数ScanningScanning每阵每阵burstburst的周长逐渐变短的周长逐渐变短On(On(递减递减)OffOff每次递减的周长依赖于每次递减的周长依赖于ScanScan的步长的步长42Scanning:On Scan Step:10ms BCL:90%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4 VT CL 400ms Burst Cycle length 360ms 350ms 340ms 330msScanningScanning一个一个Scanning Burst
19、Scanning Burst 序列包括多个序列包括多个burstburst刺激，每阵刺激刺激，每阵刺激频率逐渐加快频率逐渐加快(周长缩短周长缩短)43Scanning:On400360400350400Burst Burst 周长周长BCL=90%BCL=90%Scanning Scanning 步长步长10 ms10 msATP ATP 参数参数34044 ATP ATP 参数参数Scanning and scan Scanning and scan 步长步长Min BCL(min.burst cycle length)Min BCL(min.burst cycle length)44Off
20、80%152 msOn12 ms52 msOff45 ATP ATP 参数参数Burst Burst 治疗可再适应治疗可再适应44Off80%200 msOn12 ms52 msOffOff46 Scanning:Off Ramp:Off BCL:80%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4 ATP ATP 参数参数Burst Burst 治疗治疗 再适应再适应当一次不成功的治疗后，当一次不成功的治疗后，VTVT的周长改变，的周长改变，burstburst周长根据短的周长根据短的VTVT的的周长调整周长调整47ATP ATP 参数参数Ramp Ramp 在一阵在一阵bur
21、stburst刺激中，间期逐步缩短刺激中，间期逐步缩短 On/OffOn/OffRamp Ramp 步长步长BurstBurst内缩短的步长内缩短的步长48ATP ATP 参数参数RampRampIntra Burst Step=25 mS Burst Cycle Length Adaptive 90%4003103603352854944Off252 ms200 msOn12 ms52 msOff20 ms ATP ATP 参数参数RAMPRAMP50BCL=90%Scanning step 10 mSIntra Burst Step=25 mS36033531035032530034031
22、5 290285275265ATP ATP 参数参数Ramp Ramp+Scanning Scanning40040040051ATP ATP 参数参数每阵每阵burstburst增加刺激增加刺激每阵每阵burstburst中，增加一个刺激中，增加一个刺激43252 ms152 msOn12 ms52 msOff20 ms52ATP ATP 参数参数每阵每阵burstburst增加刺激增加刺激每阵不成功的每阵不成功的burstburst后，下一阵后，下一阵burstburst增加一个刺激增加一个刺激当当 Ramp Ramp 设为设为 On,On,以更快的频率增加脉冲以更快的频率增加脉冲 增加脉
23、冲可能提高增加脉冲可能提高ATP ATP 的效率的效率总脉冲数在总脉冲数在2020以内以内Ramp:On Ramp Step:20ms BCL:252ms Add Stimuli Per Burst:On No.of Stimuli=3 No.of Bursts:4 53ATPATP参数出厂值参数出厂值RampRampOn/Off(On/Off(出厂值出厂值 =Off)=Off)Ramp StepRamp Step（RampRamp步长）步长）4-28 ms(4-28 ms(出厂值出厂值=8 ms)=8 ms)Burst Cycle LengthBurst Cycle Length（burst
24、burst周期长度）周期长度）50-100%(50-100%(出厂值出厂值=85%)=85%)200-552 ms200-552 msMinimum Burst Cycle LengthMinimum Burst Cycle Length（最短（最短burstburst周期长度）周期长度）148-400 ms(148-400 ms(出厂值出厂值=200 ms)=200 ms)54ATPATP参数出厂值参数出厂值Number of StimuliNumber of Stimuli（刺激个数）（刺激个数）2-20(2-20(出厂值出厂值=8)=8)Add Stimuli Per BurstAdd
25、Stimuli Per Burst（每阵（每阵burstburst增加刺激）增加刺激）On or Off(On or Off(出厂值出厂值=Off)=Off)Number of BurstsNumber of Bursts（burstburst次数）次数）1-15(1-15(出厂值出厂值=3)=3)Readaptive ModeReadaptive Mode（再适应模式）（再适应模式）On or Off(On or Off(出厂值出厂值=Off)=Off)55ATPATP参数出厂值参数出厂值Burst ScanningBurst ScanningOn or Off(On or Off(出厂值出
26、厂值=On)=On)Burst Scan StepBurst Scan Step（Burst Scan Burst Scan 步长）步长）4-28 ms(4-28 ms(出厂值出厂值12 ms)12 ms)Maximum Step SizeMaximum Step Size（最大步长）（最大步长）8-100 ms(8-100 ms(出厂值出厂值=52 ms)=52 ms)ATP Pulse AmplitudeATP Pulse Amplitude（ATPATP脉冲振幅）脉冲振幅）7.5 or 10 V(7.5 or 10 V(出厂值出厂值=7.5)=7.5)56ATPATP参数出厂值参数出厂值
27、ATP Pulse WidthATP Pulse Width（ATPATP脉宽）脉宽）1.0 1.0 或或 1.9 ms(1.9 ms(出厂值出厂值=1.0 ms)=1.0 ms)Refractory Period after ATPRefractory Period after ATP（ATPATP后不应期）后不应期）固定于固定于 350 ms 350 ms57ATPATP疗效的评估疗效的评估ATPATP的缺点的缺点需要一定时间发放一系列治疗脉冲需要一定时间发放一系列治疗脉冲可能加速可能加速VTVT拖延发放除颤治疗脉冲的时间拖延发放除颤治疗脉冲的时间对于血流动力学状况不稳的患者不适用对于血流动力学状况不稳的患者不适用ATPATP的优点的优点当采用这种治疗手段时，患者通常症状很轻微当采用这种治疗手段时，患者通常症状很轻微不需要充电时间，能迅速发放不需要充电时间，能迅速发放58