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1、ICD导线植入部位的选择导线植入部位的选择对除颤成功率的影响对除颤成功率的影响提提纲纲ICD 导线的传统植入部位：导线的传统植入部位：对ICD 导线传统植入部位改变的思考导线传统植入部位改变的思考ICD 导线植入部位选择：目前的认识导线植入部位选择：目前的认识 ICD导线的传统植入部位导线的传统植入部位传统方案：传统方案：右室心尖部右室心尖部 Right Ventricular Apex,RVA最佳的除颤阈值最佳的除颤阈值最佳的导线稳定性最佳的导线稳定性潜在的危害！潜在的危害！除颤导线植入除颤导线植入RVA的潜在危害的潜在危害部分患者心室起搏依赖部分患者心室起搏依赖持续右室心尖部起搏可能带来持
2、续右室心尖部起搏可能带来左室重构左室重构1房颤发生率增加房颤发生率增加2,3死亡率增加死亡率增加31 Thambo,J.B.,et al.,Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing.Circulation,2004.110(25):p.3766-72 2 Sweeney,M.O.,et al.,Adverse effect of ventricular pacing on heart
3、 failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction.Circulation,2003.107(23):p.2932-7.3 Wilkoff,B.L.,et al.,Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator
4、:the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator(DAVID)Trial.JAMA,2002.288(24):p.3115-23.RV Non-Apical vs.Apical Pacing纳入纳入14个随机对照临床试验，共个随机对照临床试验，共754例患者例患者RV Non-Apical vs.Apical Pacing非心尖部起搏非心尖部起搏组在随在随访终点的点的LVEF均高于心尖部起搏均高于心尖部起搏组思考：改变传统的除颤导线植入部位思考：改变传统的除颤导线植入部位提出新的除颤导线的植入部位提出新的除颤导线的植入部位避免长期避免长期R
5、VA起搏损害左室结构及功能起搏损害左室结构及功能右室流出道右室流出道 Right Ventricular Outflow Tract,RVOT中低位室间隔中低位室间隔 Mid or low septumA.后前位后前位B.左前斜左前斜30度度RVNA 优于优于RVA血流动力学血流动力学减轻左室重构减轻左室重构保护心功能保护心功能安全角度：安全角度：RVNA优于优于RVA？RVNA能否保证良好的除颤效果？能否保证良好的除颤效果？RV Non-Apical vs.Apical Pacing保证除颤成功率的关键保证除颤成功率的关键较低且稳定的除颤阈值较低且稳定的除颤阈值足够的安全除颤区间（足够的安全
6、除颤区间（DFT）RV Non-Apical vs.Apical Pacing除颤阈值（除颤阈值（DFT）是否有差异？）是否有差异？RV Non-Apical vs.Apical Defibrillator Lead除除颤成功率成功率对比的相关研究比的相关研究2004年，Giudici MC等，Right ventricular outflow tract placement of defibrillation leads:five year experience.Pacing Clin Electrophysiology2008年，Mollerus M等，A randomized compa
7、rison of defibrillation thresholds in the right ventricular outflow tract versus right ventricular apex.J Interv Card Electrophysiol2009年，Crossley GH等，A prospective randomized trial of defibrillation thresholds from the right ventricular outflow tract and the right ventricular apex.Pacing Clin Elect
8、rophysiologyRV Non-Apical vs.Apical Defibrillator Lead除除颤成功率成功率对比的相关研究比的相关研究2010年，Reynolds CR等，Randomized comparison of defibrillation thresholds from the right ventricular apex and outflow tract.Heart Rhythm2010年，Giosue Mascioli等，An observational registry on efficacy and safety of the right ventric
9、ular outflow tract as a site for ICD leads:results of the EFFORT(EFFicacy Of Right ventricular outflow Tract as site for ICD leads)registry.J Interv Card Electrophysiol2014年，Christof Kolb等,Safety of mid-septal electrode placement in implantable cardioverter defibrillator recipients Results of the SP
10、ICE(Septal Positioning of ventricular ICD Electrodes)study,International Journal of Cardiology2015年，Gerald C等，A comparison of right ventricular non-apical defibrillator lead position with traditional right ventricular apical position:a single centre experience2016年，Amit G等，Apical vs.non-apical lead:
11、is ICD lead position important for successful defibrillation?.J Cardiovasc ElectrophysiolRV Non-Apical vs.Apical Defibrillator Lead除除颤成功率成功率对比的相关研究比的相关研究Right ventricular outflow tract placement of defibrillation leads:five year experience2004年年纳入纳入112例植入例植入ICD的患者的患者89 male/23 female平均年龄平均年龄65岁岁除颤电极
12、经静脉置入除颤电极经静脉置入RVOT平均随访平均随访22.517.5个月（个月（1-47个月）个月）无电极脱位无电极脱位无除颤失败无除颤失败无心动过缓或心动过速起搏及感知失败无心动过缓或心动过速起搏及感知失败Pacing Clin Electrophysiology 2004,27:443-446Pacing threshold0.60.3V/0.5msR wave amplitude10.94.9mVDFT（经右右侧植入）植入）17.73.4JDFT（经左左侧植入）植入）16.13.3JRight ventricular outflow tract placement of defibril
13、lation leads:five year experience2004年年术中参数测试术中参数测试Safe and EfficaciousPacing Clin Electrophysiology 2004,27:443-446A randomized comparison of defibrillation thresholds in the right ventricular outflow tract versus right ventricular apex2008年年纳入纳入26例植入例植入ICD的患者的患者根据除颤导线的植入部位，分为根据除颤导线的植入部位，分为RVA组及组及R
14、VOT组组DFTMedianDFT25th percentilesDFT75th percentilesDFTRVA组7.62.8J7.5J6J11JRVOT组10.33.0J11J9J14J术中术中DFTs测试结果测试结果 结论：除颤导线植入结论：除颤导线植入RVA比植入比植入RVOT具有更低的具有更低的DFT!J Interv Card Electrophysiol 2008,22:221-225A prospective randomized trial of defibrillation thresholds from the right ventricular outflow tra
15、ct and the right ventricular apex 2009年年纳入纳入87例植入例植入ICD的患者的患者70 male/17 female平均年龄平均年龄6911岁岁随机分组，除颤电极经静脉置入随机分组，除颤电极经静脉置入RVA或或RVOT平均随访平均随访3个月个月A prospective randomized trial of defibrillation thresholds from the right ventricular outflow tract and the right ventricular apex 2009年年结论：结论：除颤电极植入除颤电极植入RV
16、OT的除颤效果不劣于植入的除颤效果不劣于植入RVA除颤电极植入除颤电极植入RVOT是安全的，与植入是安全的，与植入RVA的传统方的传统方法相比，具有相似的电极稳定性、阈值及阻抗法相比，具有相似的电极稳定性、阈值及阻抗DFT(p=0.65)RVA group7.9（6.2，12.6）JRVOT group8.8(6.28，12.9)J术中术中DFTs测试结果测试结果Randomized comparison of defibrillation thresholds from the right ventricular apex and outflow tract2010年年纳入纳入33例植入例植
17、入ICD的患者的患者前瞻、随机、交叉对照研究前瞻、随机、交叉对照研究平均年龄平均年龄5912岁岁射血分数射血分数33%14%DFT(p=0.53)RVA group9.87.3JRVOT group10.87.2J术中术中DFTs测试结果测试结果纳入纳入185例植入例植入ICD的患者的患者153 male/32 female平均年龄平均年龄6710岁（岁（28-82岁）岁）除颤电极经静脉置入除颤电极经静脉置入RVOT或或RVAJ Interv Card Electrophysiol 2010,28:215-220RVA组与组与RVOT组术中参数对比组术中参数对比结论：结论：除颤电极植入除颤电极
18、植入RVOT的安全性及除颤有效性与植入的安全性及除颤有效性与植入RVA相似相似起搏阈值和感知两组存在差异，但这种差异并没有临床意义起搏阈值和感知两组存在差异，但这种差异并没有临床意义纳入纳入299例植入例植入ICD的患者的患者79%male，平均年龄平均年龄65.212.1岁岁83%一级预防一级预防除颤电极随机置入中位间隔（除颤电极随机置入中位间隔（n=145）或或RVA（n=154）International Journal of Cardiology 2014,174:713-720一级终点：术后一级终点：术后3个月的无事件生存率个月的无事件生存率二级终点：术后二级终点：术后12个月的无事
19、件生存率个月的无事件生存率事件包括：导线重置、右室电极参数不理想（包括事件包括：导线重置、右室电极参数不理想（包括DFT25J）结论结论除颤电极植入除颤电极植入RV中位间隔与植入心尖部生存情中位间隔与植入心尖部生存情况存在轻微的差异况存在轻微的差异纳入纳入512例植入例植入ICD的患者的患者RVNA组平均随访组平均随访40.425.9个月个月RNA组平均随访组平均随访3831.8个月个月Heart,lung and circulation 2015,24:179-184Apical vs.non-apical lead:is ICD lead position important for su
20、ccessful defibrillation?2016年年Shockless IMPLant Evaluation(SIMPLE)trial 2475例例ICD患者入选患者入选根据除颤电极植入部位分为根据除颤电极植入部位分为RVNA组和组和RVA组组RVNA组组：541（21.9%）比较两组术中除颤测试结果及术后随访中的除颤成功率比较两组术中除颤测试结果及术后随访中的除颤成功率Lancet 2015;385:78591J Cardiovascular Electrophysiology 2016,Apr 5.DOI:10.1111/jce.12952感知感知(p 0.001)起搏起搏阈值（p
21、=0.01）阻抗阻抗(p 0.001)RVNA组14.0mV0.70V 662 Ohms RVA组15.2mV0.66V 728 Ohms 术中参数测试结果对比术中参数测试结果对比DFT测试成成功率功率恰当恰当电击率率/年年P=0.98首次恰当首次恰当电击失失败率率(p=0.66)电击失失败或心律或心律失常性死亡的复失常性死亡的复合合终点点(p=0.35)RVNA组89%5.5%0.9%2.8%RVA组89%5.4%1.0%2.3%术中术中DFT测试结果及平均随访测试结果及平均随访3年的结果对比年的结果对比SIMPLE结论：结论：除颤电极植入非心尖部位除颤电极植入非心尖部位（RVNA）并不会降
22、并不会降低低ICD工作的有效性工作的有效性CRTD：除颤导线植入部位对除颤的影响除颤导线植入部位对除颤的影响RVA和和NRVA对除颤的影响对除颤的影响RVA和和NRVA对对CRT疗效的影响疗效的影响南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院经验经验1998.0-2016.03共植入共植入ICD/CRTD 683台台ICD：除颤导线植入部位：除颤导线植入部位：98%心尖部心尖部CRTD：除颤导线植入部位：除颤导线植入部位：90%心尖部心尖部一级预防和二级预防：除颤导线植入部位首选一级预防和二级预防：除颤导线植入部位首选RVADFT升高：升高：5例（例（2例例ARVC，2例例ICM，1例例HCM）均在均在RVA组组小结小结ICD除颤电极植入的传统部位：心尖部，对心室起搏依赖除颤电极植入的传统部位：心尖部，对心室起搏依赖者植入心尖部存在隐患者植入心尖部存在隐患ICD除颤电极植入非心尖部位（包括除颤电极植入非心尖部位（包括RVOT及中位室间隔）及中位室间隔）是安全的是安全的术中术中DFT测试结果及远期随访结果均表明，与植入心尖部测试结果及远期随访结果均表明，与植入心尖部相比，除颤电极植入非心尖部位对于除颤成功率并无明显相比，除颤电极植入非心尖部位对于除颤成功率并无明显影响影响部分电极参数存在差异，但并无临床意义部分电极参数存在差异，但并无临床意义The endThe end