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1、Myocardial depression Severe hypotensionIntracardiac thrombus您会在您会在ICDICD植入术中对以下病人进植入术中对以下病人进行行DFTDFT测试吗？测试吗？1.测试感知与漏诊测试感知与漏诊:02.测试除颤电极阻抗测试除颤电极阻抗:代替代替3.测试测试DFT评估远期放电效果评估远期放电效果:单相放电单相放电双相放电双相放电最大释放能量最大释放能量35J(35J(相当相当于体外单相于体外单相600J)600J)植入后需要植入后需要调整极性或除颤波调整极性或除颤波斜率、改变除颤向量、增加皮下除颤片或电极组斜率、改变除颤向量、增加皮下除颤片
2、或电极组者者如今已罕见如今已罕见(1-3%)(1-3%)单纯复律单纯复律ATPATPICDICD植入术中为何要测试植入术中为何要测试DFTDFT？诱发与自发性室速诱发与自发性室速(颤颤)诱发室颤方式：诱发室颤方式：T-shockT-shock50Hz50Hz交流电交流电心室心室S1S2S1S2刺激刺激猝发心室刺激猝发心室刺激心肌缺血状态心肌缺血状态下的室颤下的室颤？诱发室颤诱发室颤:镇静或浅麻醉状态，各项临床指标得到最佳控制。自发室颤DFT受体位(立位DFT卧位DFT)、昼夜节律(DFT高峰出现于上午)以及VT/VF持续时间(15秒DFT升高)的影响Intraoperative testing
3、 of the implantable cardioverterdefibrillator:How much is enough J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:140DFTDFT不能预测临床除颤效果不能预测临床除颤效果术中术中DFT测试情况测试情况临床除颤成功率临床除颤成功率P129129正规正规91%91%N N503503安全范围测试安全范围测试91%91%N N203203未测未测90%90%N NPires Pires JohnsonJohnson：835835例连续例连续ICDICD患者患者三组临床室律失常除颤成功率无显著差异三组临床室律失常
4、除颤成功率无显著差异;所有首次除颤所有首次除颤失败者二次放电均成功。结论：根据术中失败者二次放电均成功。结论：根据术中DFTDFT结果调整结果调整ICDICD不能预测除颤成功率不能预测除颤成功率 SwerdlowSwerdlow回顾性分析显示：以高于回顾性分析显示：以高于DFT 10DFT 1015J15J的安全范围能量可终的安全范围能量可终止止83%-93%83%-93%的自发性室颤；以的自发性室颤；以20-30J20-30J可终止可终止9999；以；以 30J30J可终止全部。可终止全部。故通过测故通过测DFTDFT检出除颤失败者的机率检出除颤失败者的机率5050，而大约，而大约5050不
5、能达到植入不能达到植入标准者可能是假阴性，标准者可能是假阴性，ICDICD被进行了不必要的调整被进行了不必要的调整PACE 2007;30:675700DFTDFT不能预测临床除颤效果不能预测临床除颤效果Heart Rhythm 2008;5:391Heart Rhythm 2008;5:391死亡率：死亡率：DFT组和组和NO-DFT组无差别组无差别PACE，2009;32:573578死亡率：死亡率：DFT组和组和NO-DFT组无差别组无差别DFTDFT组组(137(137例例)和和NO-DFTNO-DFT组组(154(154例例)随访随访2 2年：总死年：总死亡率无明显差异亡率无明显差异
6、缺血性心肌病缺血性心肌病291291例例,测测DFTDFT组组137137例；例；不测不测DFTDFT组组154154例。例。平均随访平均随访2323月，测月，测DFTDFT组与不测组与不测DFTDFT组组的总死亡率（的总死亡率（20%20%比比16%16%）、心血管死亡）、心血管死亡率（率（13%13%比比10%10%）以）以及及SCDSCD（3%3%比比0.6%0.6%）均无明显差别均无明显差别DFT同同NO-DFT心脏猝死发生率无明显差异心脏猝死发生率无明显差异DSM/VSMTested(n=204)Untested(n=52)PvalueDevice settingsFirst-sho
7、ck energy(J)236.926.37.70.007最大输出最大输出(J)33.3333.72.60.46bpm threshold for VT zone 16211162120.91bpm threshold for VF zone 20619204230.56Arrhythmia therapyAppropriate(%)63(31)13(25)0.49Energy delivered(J)26.77.223.337.50.31Failed DC therapy(%)3(1.5)0(0)0.61Inappropriate(%)31(15)8(15)0.97Yoav Michowit
8、zYoav Michowitz：对：对256256例接受例接受CRT-DCRT-D治疗者随访治疗者随访320320月，其月，其中中204204例测例测DFTDFT，5252例未测例未测DFTDFT结果：结果：Yoav Michowitz et,al.Defibrillation threshold testing fails to show clinical benefit during long-term follow-up of patients undergoing cardiac resynchronizationtherapy defibrillator implantation E
9、uropace 2011 Jan 19.生存率生存率:DFT:DFT和和NO-DFTNO-DFT组无明显差别组无明显差别Europace.2011 Jan 19.Epub ahead of print 811811例例ICDICD植入者中，植入者中，717717例基础资料可用。例基础资料可用。平均随访平均随访45.545.5个月。个月。低低DFTDFT组组(10J10J，n=547)n=547)和高和高DFTDFT组组(10J10J，n=170)n=170)存活率无差别存活率无差别（P=0.41P=0.41）二组二组VTVT首次放电成功率首次放电成功率均高，与基础均高，与基础DFTDFT无关无
10、关J Am Coll Cardiol 2008;52:551存活率存活率:高高DFTDFT和低和低DFTDFT无差别无差别(SCD-(SCD-HeFTHeFT研究研究)高高DFT和低和低DFT组存活率无差组存活率无差别别:DFT不能预测放电效果或长不能预测放电效果或长期死亡率期死亡率多数多数ICDICD不需治疗自发性室颤不需治疗自发性室颤SCD-HeFTSCD-HeFT和和MADIT-IIMADIT-II研究中，只有研究中，只有30%30%的的患者需要患者需要ICDICD除颤治疗，大多数需要除颤治疗，大多数需要ICDICD处处理的心律失常为理的心律失常为VTVT，通过，通过ATPATP即可有效
11、终止，即可有效终止，即便需要电复律，能量亦显著低于除颤能即便需要电复律，能量亦显著低于除颤能量量1.Bardy GH,Lee KL,Mark DB,et al.Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med 2005;352:225237.2.Daubert JP,Zareba W,Hall WJ,et al.Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for subsequent
12、 ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial(MADIT)II patients.J Am Coll Cardiol 006;47:98 107.DFTDFT测试存在风险测试存在风险诱发室颤可以引起血液循环暂停及相应并发症如诱发室颤可以引起血液循环暂停及相应并发症如栓塞栓塞电击可引起心肌损害电击可引起心肌损害(肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高)和左室功能和左室功能下降，心肌收缩延迟或电击后心肌电下降，心肌收缩延迟或电击后心肌电-
13、机械分离机械分离 测试需要麻醉，增加手术风险测试需要麻醉，增加手术风险其他操作意外其他操作意外 加拿大加拿大2121个中心个中心6 6年植入年植入ICD 19067ICD 19067例。例。3 3例例DFTDFT测测试相关死亡，试相关死亡，5 5例例DFTDFT测试相关性卒中，测试相关性卒中，2727例需要例需要延长复苏，延长复苏，2 2例延长复苏后遗留明显临床后遗症例延长复苏后遗留明显临床后遗症Bimie D，Tung S，Simpson S，et a1Complications associated with defibrillation threshold testing：the Can
14、adian experienceHeart Rhythm 2008;5(3):387Steinbeck G，Dorwarth U，Mattke S，et a1Hemodynamic deterioralion during ICD implant：predictors of high-risk patientsAm Heart J 1994;127:1 064DFTDFT增加医疗费用增加医疗费用JCEJCE，2010,21:1772010,21:177 十大不需要在十大不需要在ICDICD植入术中植入术中DFTDFT测试的理由测试的理由1.不同诱发条件诱发出来的室颤并非一样不同诱发条件诱发出来
15、的室颤并非一样.2.诱发性室颤和自发性室颤是二种不同的心律失常诱发性室颤和自发性室颤是二种不同的心律失常3.诱发性室颤难以代表自发性室颤诱发性室颤难以代表自发性室颤.4.大多数大多数ICD并不需要治疗自发性室颤并不需要治疗自发性室颤.5.术中低术中低DFT不能保证术后可以有效地终止自发性室颤不能保证术后可以有效地终止自发性室颤.6.ICD术后病人猝死率显著降低并非因为术中进行了术后病人猝死率显著降低并非因为术中进行了DFT测试测试.7.DFT测试与否并不影响长期存活率测试与否并不影响长期存活率.8.DFT测试并非没有危险测试并非没有危险.9.成功测试了成功测试了DFT的病人冒的风险很大的病人冒
16、的风险很大,获益却极小获益却极小.10.The road to hell is paved with good intentions.Heart Rhythm 2008;5(3):391-3痛苦痛苦费用费用危险危险谢谢 谢谢小小 结结 DFTDFT测试结果不能预测放电效果测试结果不能预测放电效果DFTDFT测试结果不能预测长期存活率或死测试结果不能预测长期存活率或死亡率亡率增加操作并发症增加操作并发症,并有一定风险并有一定风险延长手术及住院时间延长手术及住院时间,增加医疗费用增加医疗费用DFT采用诱发室颤的模式，进行测试，但是诱发性室颤和临床上自发性室颤不同，自发性室速或室颤的首次电击成功率为
17、83%93%,低于诱发性室颤。诱发室颤除颤成功率不能预测临床室颤除诱发室颤除颤成功率不能预测临床室颤除颤成功率颤成功率临床上，DFT诱发室颤的方式不同影响DFT结果。且这些诱发方式模拟了在临床中发生心脏震荡和电击的情况，而大多数自发的室颤是由于心肌缺血所致。诱发的室颤较自发的室颤更规整，而室颤的规则性与除颤的可能性直接相关 患者所处状态也直接影响除颤效果患者所处状态也直接影响除颤效果 麻醉状态 心肌缺血、电解质紊乱、心力衰竭等 使用药物 心脏病变进展 体位 昼夜节律心脏猝死率心脏猝死率 既往，许多试验证明植入ICD会使生存率受益的随机试验中,操作方案中规定需要进行DFT测定。有学者认为可能得益
18、于DFT。N Engl J Med，1996,335:1 933N Engl J Med，1997,337:1 576N Engl J Med，1999,341:1 882 N Engl J Med，2002,346:877PACE，2009;32:573578DFTDFT同同NO-DFTNO-DFT心脏猝死发生率无明显差异心脏猝死发生率无明显差异临床上，临床上，ICDICD减少心脏猝死率并非得益于减少心脏猝死率并非得益于DFTDFT(原因：自发性室速远比原因：自发性室速远比室颤常见室颤常见,ICD,ICD能够非常迅速有效终止室速而与能够非常迅速有效终止室速而与DFTDFT无关）无关）DFTDFT对心脏猝死率无影响对心脏猝死率无影响JCE，2006,17:140DFTDFT不能预测临床除颤成功率不能预测临床除颤成功率三组临床室律失常除颤成功率无显著差异(91%:91%:92%)；所有首次除颤失败者,二次放电均成功。结论：根据ICDICD术中术中DFTDFT结果调整结果调整ICDICD不能预测除颤成功率不能预测除颤成功率