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1、 肝硬化患者胃食管静脉曲张出血肝硬化患者胃食管静脉曲张出血的预防及处理的预防及处理 指南学习体会参考指南2007 AASLD实践指南实践指南 食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（行方案（2003）英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指南指南（2000）首次静脉曲张出血的危险因素首次静脉曲张出血的危险因素曲张静脉内的压力；曲张静脉的大小；曲张静脉壁上的张力；肝病的严重程度。Dagralil分级 9.8%Jrsph分级 24%NIEC分级 37.9%预测出血的价值较低，均未超过50%。NIEC(意大利内镜协会)包括 肝
2、病的严重程度 曲张静脉的大小 血管上“红色凸出条纹”标记首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，正常的HVPG为3-5mmHg。当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂。研究还显示HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低。HVPG降到低于12mmHg或从基线水平（“HVPG反应者”）至少降低20的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低。这是心得安治疗的理论基础这是心得安治疗的理论基础肝病的严重程度Child-pugh分级而Child A级患者只有40有
3、静脉曲张，Child C级患者则为85。主要内容那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张。如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限所有肝硬化患者应在诊断时作内镜检查。如果第一次内镜检查时未见曲张静脉，肝硬化患者应每三年作一次内镜检查。如诊断有小的曲张静脉，患者应每年作内镜检查。一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查（EGD）筛查食管和胃静脉曲张(Class a，Level C)；内镜检查时，应该对食管静脉曲张进行分内镜检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大（级为小或大（5mm），如果采用三级分），如果采用三级分类（小。中、大）
4、后者还包括中等大小静类（小。中、大）后者还包括中等大小静脉曲张。应指出静脉曲张上有无出现红色脉曲张。应指出静脉曲张上有无出现红色征（红色条纹或红斑）（征（红色条纹或红斑）（Class IIa,Level C).Table 1.Grading System for RecommendationsClassification Description 证据的分类class（反映利益与风险）Class I Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given diagnostic evaluation,
5、procedure or treatment is beneficial,useful,and effective.Class II Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a diagnostic evaluation,procedure or treatment.Class IIa Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy
6、.Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.Class III Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a diagnostic evaluation/procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful.Level of Evidence Description证据的水平（评价其强度或可信度
7、）Level A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.Level B Data derived from a single randomized trial,or nonrandomized studies.Level C Only consensus opinion of experts,case studies,or standard-of-care.class（反映利益与风险）I类 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；II类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存
8、在不同观点的操作和治疗；IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）无用；IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类 指那些已证实和一致公认无效和（或）无用，并对有些病例可能有害的操作和治疗。level（评价其强度或可信度）A 证据来自于多个随机临床试验或者Meta分析B 证据来自单个随机临床试验或者非随机试验C 仅为专家共识，个例报道主要内容那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张。如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限一级预防没有静脉曲张的肝硬化没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 有中/
9、大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者一级预防不推荐的治疗方法一级预防中几个常见的问题没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？心得安到底有多少效果，肝功能为Child C级的病人是否慎用？中国人用心得安为何剂量偏低？是否因此影响疗效？心得安到底有多少效果，肝功能为Child C级的病人是否慎用？一些学者报告认为心得安降低门脉压力的效果不理想效果不理想，约有40%患者门脉压并不降低，即使心率下降25%门脉压也无下降，这部分病人为“无反应者”。亦不能降低肝硬化病人的总病死率。穆毅等报道，心得安会加重肝细胞损害心得安会加重肝细胞损害，反而增加肝内阻塞，不能使谷丙转氨酶、血清总胆红素下降，反使碱性磷
10、酸酶升高，使血氨升高，增加肝性脑病的发生。肝功能衰竭程度可能是影响心得安治疗效果的一项决定因素，故其不适于晚期肝硬化的治疗，心得安还会降低心脏指数，诱发心、肝、肾衰竭，学者们认为心率减少25%的标准不能成为门脉压下降的指标，因此，心得安只适于门脉压较高肝功能较好者。针对以上问题请参考指南的意见没有静脉曲张的肝硬化没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III,Level B).初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(Class I,Level C).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I,L
11、evel C)没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C)；对接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；如果不符合出血风险升高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class III，Level B)；如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD(Class I，Level C)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬
12、化患者 对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险（Child B/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征）推荐给予非选择性阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或EVL来预防首次静脉曲张出血(Class I，Level A)；如果没有出血的高风险（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(Class I，Level A)；如果患者正在服用非选择性阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD随访复查。如果患者行EVL治疗，每12周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应
13、在闭塞后13个月，以后每612个月检查是否曲张静脉复发(Class I LevelC)；一级预防不推荐的治疗方法硝酸盐类（不论是单用或与阻滞剂联用）、分流手术或硬化治疗均不应作为曲张静脉出血的一级预防(Class，Level A)；中国人心得安用量偏低的原因国外最大剂量可以用到180mg，而国内一般只能用到30mg 与中国人a酸性糖蛋白含量偏低有关，心得安在血中主要跟a酸性糖蛋白结合，后者含量偏低，导致血中游离心得安浓度高，有更多的心得安可以进入组织发挥作用，与国外人比较，较小的剂量即可达到有效的浓度。一级预防的最佳方法应用普奈洛尔的药物治疗是当前最佳的方法。普奈洛尔治疗的目的是减低肝静脉压力
14、阶差至12mmHg。剂量：起始剂量为40mg，每天两次，如需要可增加至80mg，每天两次。长效普奈洛尔的剂量为80或160mg。如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，曲张静脉索带结扎是首选治疗。哪些患者应监测曲张静脉出血所有肝硬化患者应在诊断时作内镜检查。如果第一次内镜检查时未见曲张静脉，肝硬化患者应每三年作一次内镜检查。如诊断有小的曲张静脉，患者应每年作内镜检查。哪些肝硬化患者应作一级预防如诊断有三级曲张静脉，患者应作一级预防，不论肝病的严重程度如何。如患者有二级曲张静脉和ChildB或C级肝病，应作一级预防。英国指南中的一级预防一级预防流程图所有肝硬化患者接受胃镜筛查未见静脉曲张小的静脉曲张大的
15、静脉曲张无需治疗，每3年复查一次内镜出血高风险患者无出血高风险患者使用心得安，无需内镜随访可用可不用出血高风险患者无出血高风险心得安或者EVL心得安存在禁忌或者不能耐受时行EVL一类证据一类证据主要内容那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张。如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限急性出血的治疗一般措施特殊措施补救措施一般措施肝硬化患者急性GI出血是急症，需注意血容量支持和输血，小心维持血红蛋白在8g/dL左右(Class I，Level B)；所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I
16、，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(Class I，Level B)；特殊措施一旦怀疑为静脉曲张出血，应立即给予药物（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素）治疗，诊断明确后需持续35天(Class I，Level A)；目前对奥曲肽试验进行的荟萃分析结果有争议，荟萃分析显示其有效作用微不足道。理由为与特利加压素相比，奥曲肽的用药方式会产生快速耐受，且作用时间极短。不过奥曲肽做为内镜治疗的辅助治疗似乎是有用的。
17、目前没有施他宁加倍使用的依据。相关文献100.CorleyDA,CelloJP,AdkissonW,KoW-F,KerlikowskeK.Octreotideforacuteesophagealvaricealbleeding:ametaanalysis.Gastroenterology2001;120:946954.101.GotzschePCandHrobjartssonA.Somatostatinanaloguesforacutebleedingoesophagealvarices.Cochrane Database Syst Rev2005,CD000193.102.Escorsell
18、A,BandiJC,AndreuV,MoitinhoE,Garcia-PaganJC,BoschJ,RodesJ.Desensitizationtotheeffectsofintravenousoctreotideincirrhoticpatientswithportalhypertension.Gastroenterology2001;120:161169.103.BaikSK,JeongPH,JiSW,YooBS,KimHS,LeeDK,KwonSO,KimYJ,ParkJW,ChangSJ,LeeSS.Acutehemodynamiceffectsofoctreotideandterli
19、pressininpatientswithcirrhosis:arandomizedcomparison.AmJGastroenterol2005;100:631635.补救措施应于12小时内完成EGD来明确诊断并治疗静脉曲张出血，可用EVL或硬化疗法(Class I，Level A)；TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血患者，或者经药物和内镜联合治疗出血又复发者(Class I，LevelC)；气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B)；主要内容那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查
20、食管和胃静脉曲张。如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限二级预防从活动性静脉曲张出血中存活的肝硬化患者，需要接受治疗以预防静脉曲张出血的复发（二级预防）(Class I，Level A)；非选择性阻断剂加EVL联合治疗是静脉曲张出血二级预防的最佳选择(Class I，Level A)；非选择性阻断剂应调整到可耐受的最大剂量，EVL应每12周重复进行直到静脉闭塞，在静脉闭塞后13月应第一次复查EGD，之后每612个月复查以检查静脉曲张复发情况(Class I，Level C)；药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的Child A
21、 或B级患者，应该考虑进行TIPS。在有专业经验的中心，Child A级患者可考虑行分流手术(Class I，Level A)；具备其它移植条件的患者需要转至移植中心进行评估(Class I，Level C)。主要内容那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张。如何进行一级预防出血时的治疗如何进行二级预防胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗内镜治疗和外科治疗的界限胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗主要有内镜治疗、外科手术、TIPSS和放射科治疗，药物治疗没有地位。对于胃底静脉曲张出血的患者，如果可用的话，首选组织黏合剂如氰基丙烯酸酯行内镜下曲张静脉闭塞治疗，此外，也可选择EVL(Class I
22、，LevelB)；胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，应当考虑TIPS(Class I，Level B)；有关胃静脉曲张出血处理的文献不如食管静脉曲张出血处理多。因为对照临床试验非常少，所以对于胃静脉曲张出血处理指南，缺乏可信性。内镜治疗和外科治疗的界限（1）内镜治疗和外科治疗的界限（2）内镜治疗和外科治疗的界限（3）进一步研究的方向1、可预测高危静脉曲张发生的非侵入性标志物；2、胶囊内镜在静脉曲张及其出血诊断中的作用；3、HVPG在指导治疗方面的作用；4、HVPG的替代测量方法；5、对HVPG作用更大的新药物疗法；6、胃底静脉曲张及其出血的最佳疗法；结论 第一个
23、AASLD实践指南发表以来的十年间，许多进展已经改变了我们对静脉曲张出血的处理。HVPG的测量显然已成为临床上重要的诊断和预测工具。非选择性阻断剂在预防食管胃静脉曲张发展方面没有作用，但是对有中等/大的静脉曲张的患者在预防首次静脉曲张出血方面是金标准。内镜下静脉曲张结扎（EVL）在预防首次静脉曲张出血方面已成为非选择性阻断剂的一个替代方法。预防性抗菌素应用做为急性出血时的辅助治疗被认为是标准治疗。药物联合治疗和EVL加药物治疗均已证明可有效预防复发性静脉曲张出血。于内科治疗失败者，TIPS或外科分流是非常好的补救性治疗方法。在下个十年间，静脉曲张患者的处理可能会随着特异作用于肝内循环的其它药物的使用、内镜技术的改良、更有效的TIPS覆膜支架和更有效的肝脏移植术而得以改善。