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1、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（血的防治指南（20152015）新版指南制定背景新版指南制定背景新版指南概述新版指南概述指南更新的亮点指南更新的亮点展望展望 新版指南制定背景制定指南的目的制定指南的目的v规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的预防、诊断和治疗v帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策国内相关指南历史国内相关指南历史2000年昆明会议建立的食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案2003年中华医学会消化内镜分会颁布修改整理后的2000年治疗规范2008年中华消化内镜分会、肝病分会、消化分会提出
2、杭州共识。2009年中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组颁布消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案指南的更新指南的更新v近年来，国内外对肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得新进展；v高质量EVB的治疗方法的随机对照研究提出了新的治疗方式和方法。v2015年，中华消化内镜分会、肝病分会、消化分会召开会议进行讨论。新版指南概述主要内容主要内容vEVB的治疗目的及诊断vEVB的发病机制、自然史和风险评估vEVB的一级预防v急性EVB的治疗vEVB的二级预防v特殊类型的静脉曲张v病因治疗v待解决的问题EVB治疗目的治疗目的v一级预防v防控急性EVBv二级预防v改善肝脏功能的储备诊断诊断
3、v强调内镜检查是唯一可靠的诊断方法v其他辅助诊断方法腹部超声及超声内镜CT及门脉血管成像核磁共振肝脏弹性检测血小板、纤维蛋白原等v肝静脉压力梯度（HVPG）内镜下分型与分级内镜下分型与分级v新版指南采用的内镜分型为我国自己的食管胃静脉曲张内镜分型-LDRf分型；v该分型不但书写记忆简单、内容丰富，还具有指导治疗及随访的特点。v分级应按照分型的建议指出静脉曲张轻、中、重度。EVB的发病机制、自然史和风险评估的发病机制、自然史和风险评估vEVB的主要发病原因为门脉持续性高压v一旦确诊肝硬化常规进行内镜检查vHVPG是进行风险评估的有效方法推荐意见推荐意见1.EGD检查是诊断金标准，对曲张静脉所在部
4、位、直径、风险因素、分级进行描述。2.B超、CT、MRI、肝弹性检测可应用于门脉高压的辅助诊断。3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度4.HVPG可有效评估EVB的风险程度，有条件的医院可行HVPG检测EVB的一级预防的一级预防v防止曲张静脉形成和进展v预防中-重度曲张静脉破裂出血v防止并发症的发生，提高生存率推荐意见推荐意见5：非选择性非选择性受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者。有禁忌、不耐受或依从性差者可选择EVL。无静脉曲张者不推荐使用。6.普萘洛尔起始剂量为10 mg/次，2次/d；卡维地洛起始剂量为6.25 mg/
5、次，1次/d；纳多洛尔起始剂量20 mg，1次/d，应长期使用。7.应答达标的标准应答达标的标准：HVPG 12 mmHg以下或较基线水平下降10%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min。急性急性EVB的治疗的治疗v一般处理：生命体征检测、低血容量纠正、预防并发症，有条件者可入ICU。v药物的治疗：血管活性药物（生长抑素及其类似物、特利加压素疗效）、PPI、抗生素等v内镜治疗：生命体征平稳情况下，是急性EVB首选方法。内镜治疗内镜治疗v生长抑素及类似物可辅助内镜治疗，提高内镜治疗安全性和效果v麻醉和ICU的支持可提高治疗效果及安全性v内镜下治疗
6、方法：内镜治疗包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂注射治疗。v难治性出血，食管覆膜支架有一定效果。依照依照LDRF方法进行内镜治疗方法进行内镜治疗推荐意见推荐意见8.急性急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素均，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程推荐作为一线治疗方法，疗程35 d。也可也可辅助内镜辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率治疗后近期再出血率。9.抗生素及抗生素及PPI可降低再出血率、提高止血成功率，可降低再出血率、提高止血成功率，可作为辅助治疗。可作为辅助治疗。10.药物治疗失
7、败，早期实施内镜或药物治疗失败，早期实施内镜或TIPS，三腔两囊，三腔两囊管可作为上述措施失败的挽救方法。管可作为上述措施失败的挽救方法。11.外科手术是外科手术是ChildA/B级患者的有效方法。级患者的有效方法。EVB的二级预防的二级预防v急性EVB出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，12年内再出血率高达60%，病死率达33%。v二级预防措施 药物治疗 内镜治疗 外科手术（肝脏移植）放射介入治疗。推荐意见推荐意见12.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性性受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗受体阻滞剂或
8、内镜单独治疗或二者联合治疗；13.对于已接受非选择性对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗14.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性均禁用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂15.根据医院的条件和医生的经验根据医院的条件和医生的经验，进行，进行 TIPS、外、外科手术科手术、肝脏移植。、肝脏移植。特殊类型的静脉曲张特殊类型的静脉曲张1.孤立胃静脉曲张孤立胃静脉曲张：内镜组织黏合剂注射、外科手术、TIPS，均能有效的控制胃静脉曲张急性出血及预防再出
9、血；2.Leg型曲张静脉型曲张静脉：即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，可以认为是食管静脉的延伸，因而其一级预防和二级预防与食管静脉曲张相一致，但其内镜下治疗又有其独特的地方。3.少见部位的静脉曲张：少见部位的静脉曲张：治疗经验较少及少有可靠证据支持。推荐意见推荐意见16.内镜下组织胶注射比非选择性内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级受体阻滞剂一级预防预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法患者的意愿选择何种治疗方法；17.Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织黏合剂注级患者，内镜下组织黏合剂注射、外科手术、射
10、、外科手术、TIPS，均能有效的控制，均能有效的控制Lg型胃静脉型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。曲张急性出血及预防再出血。18.Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张静脉曲张病因治疗病因治疗推荐意见：需重视对原发疾病的治疗，如抗需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗。扶正化瘀胶囊、病毒和抗肝纤维化等治疗。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等等。有待解决的问题有待解决的问题vHVPG的临床应用v无创门静脉压力检测的方法v药物的
11、优化与联合应用v肝硬化患者肝癌的筛查 指南更新亮点推荐意见的严谨与灵活推荐意见的严谨与灵活v严谨：推荐意见按照询证医学进行了证据的级别及强度的推荐v灵活：根据我国的实际情况对推荐数据进行了调整。推荐12小时内进行内镜检查，但是考虑国内绝大多数医院没有24小时开放急诊内镜，因此调整为12-24小时内进行内镜检查。指南的特色指南的特色本版指南不但具有中国特色，更具有中国心。v跟加贴近中国的临床实际v国内专家学者的研究更多的出现在更新的临床证据中v使用了我们自己的内镜下分型-LDRf分型指南的易操作性指南的易操作性v受体阻滞剂的应用，过去只是笼统的讲它可能对一级预防和二级预防都有效果，新版指南给出了
12、详细的用药剂型、剂量、使用时间窗口、应答标准以及联合用药的疗效及不良事件的发生率。指南的易操作性指南的易操作性LDRf分型的临床应用分型的临床应用v覆盖全消化道的静脉曲张v根据静脉曲张的直径分级，选择合适的内镜治疗方法v风险因素的分级可提供治疗时机的选择v将Leg型单独进行了阐述v提出来新的治疗方法v对静脉曲张患者提出了综合治疗意见内镜的作用内镜的作用v肯定了内镜检查是EVB诊断的金标准，同时也肯定了超声、CT、MRI等的辅助作用v提高了内镜筛查的频率：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。v提出了新的治疗技术新的治疗技术：
13、难控制食管静脉曲张破裂出血采用自膨式覆膜食管金属支架进行治疗。内镜的作用内镜的作用v提出EVL作为EVB一级预防的主要方法。v非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的方案。v明确了这些降门脉压药物辅助内镜治疗的价值，可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血 展望诊断及评估技术诊断及评估技术vHVPG门脉压力进行检测最为可靠的方法，在国内临床的应用受到限制，如何更好的开展该项技术则是需要解决的问题之一。v无创的门脉压力检测方法的研究药物的应用药物的应用v降低门脉压力药物的研发v微生态制剂的应用v抗病毒药物v抗肝纤维化药物内镜新技术内镜新技术v全覆膜支架v钛夹v激光vAPC