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1、 2008杭州共识杭州共识肝硬化患者门脉高压胃食管静脉曲张出血预防和处理内一科内一科 林建姣林建姣参考指南v肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）v2007AASLD实践指南v食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗试行方案（2003 济南）v英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指南（2000）治疗目的v控制急性食管胃静脉曲张出血v预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）v改善肝脏功能储备v首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法是肝静脉楔压（WHVP)的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分支获得。v肝静脉压力梯度(HVPG)=肝静脉楔压（WHVP
2、)-游离肝静脉压(FHVP）v正常的HVPG为3-5mmHg一、肝静脉压力梯度(HVPG)v若HVPG10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg。v若HVPG12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。vHVPG降至12mmHg或降低20%的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也降低。这是心得安治疗的理论基础v应答达标的标准：HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降20。(若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。)HVPG的测量
3、局限性vHVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门脉压力药物效果的可靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接受v无创性手段：2007年欧洲肝脏病年会（EASL）有专家报道，采用超声设备Fibroscan测定肝脏硬度（LS）可反映HVPG，值得进一步研究。二、静脉曲张分级v分级 EV形态（F）EV红色征（RC）轻度 G1 EV呈直线形或略有迂曲（F1）无 中度G2 EV呈F1 有 EV呈蛇形迂曲隆起（F2）无 重度 G3 EV呈F2 有 EV呈串珠状、结节状或瘤状 有或无vEGD时，食管静脉曲张可分为（大中小，大、中、小分别定义为10mm、5-10mm、5mm）；分级2（根据其与
4、食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位）食管静脉曲张v最常见的为1型（GOV1）连续 沿胃小弯延伸25 cm 较直v2型（GOV2）沿胃底大弯延伸 更长、更迂曲 或呈贲门部结节样隆起v3型（GOV3）既向小弯侧延伸，又向胃底延伸胃底静脉曲张v1型（IGV1）除外腹腔、脾静脉栓塞（IIa，C）胃底，串珠样 瘤样结节样v2型（IGV2）罕见 胃体 胃窦或幽门周围三、Class（利益与风险）v 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施 对患者有益或有效v 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施 是否对患者有益、有效尚不能达成一致 a 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益 或有效 b 没有足够证据证明某种
5、治疗有益或有效，或专家 意见认为尚不能肯定v 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措 施无益、无效，甚至可能有害四、Level（强度和可信度）vA 多中心、随机的临床试验或Meta 分析vB 单中心的临床验证或非随机的研究 结果vC 仅来自专家共识，个案报道主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗v如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限首次静脉曲张出血的危险因素首次静脉曲张出血的危险因素u曲张静脉内的压力（是否发生静脉曲张）是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG10 mmHgu曲张静脉的大小（是否出血的预测因子）
6、u曲张静脉壁上的张力（是否破裂的主要因素）u肝病的严重程度 1.肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，Child A级只有40有静脉曲张，Child C级患者则为85；2.原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和出血。u所有的肝硬化患者，一旦诊断就应该进行内镜检查（EGD）u第一次内镜检查时未见静脉曲张的肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD（，B）。u有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGDu出现失代偿的肝硬化，应该立即进行EDG并每年复 查（，B）。一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查（EGD）筛查食管和胃静脉曲张
7、）筛查食管和胃静脉曲张(Class a，Level B)；EGD的筛查 主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗v如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限一级预防一级预防中存在的几个常见的问题一级预防中存在的几个常见的问题u没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？u心得安的效果如何？肝功能为Child C 的病人是否慎用？u中国人用心得安为何剂量偏低？是否因此影响疗效？指南意见 没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？A 没有静脉曲张的肝硬化v不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血（，B）。建议
8、无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每23年胃镜检查1次（，C）。B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者预防首次出血非选择性阻断剂Child B/C级或曲张静脉存在红色征.长期益处未明确非选择性阻断剂可选择没有选择使用阻断剂的患者2年内复查胃镜 存在肝硬化失代偿期，应每年复查胃镜不符合出血风险升高的标准Child A级或红色征阴性符合出血风险升高的标准选择使用阻断剂的患者不需要复查胃镜C.有中有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者u具有出血的高风险（ChildB/C及曲张静脉存在红色征），推荐 给非选择性阻断剂药物治疗或EV
9、L来预防首次静脉曲张出血 (Class I，Level A)；u出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性）,推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。u对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。u如果患者正在服用非选择性阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD复查。指南意见心得安的效果如何？肝功能为Child C 的病人是否慎用？v有学者报道，心得安会加重肝细胞损害，反而加重肝内阻塞，不能使ALT、TBiL下降，反而ALP升高，使血氨升高，增加肝性脑病的发生。v肝功能衰竭程度可能是影响心得安治疗效果的一项决定因素，还可能诱发心、肝、肾衰竭，学
10、者们认为心率减少25%的标准不能成为门脉压下降的指标。v因此，心得安只适合门脉压较高肝功能较好者。u大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期u最常见的副作用是头晕、疲劳和呼吸困难。u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药非选择性阻断剂的副作用 中国人心得安用量偏低的原因v国外最大剂量可以达到180mg，国内一般只能用到30mgv原因：中国人酸性糖蛋白含量偏低。心得安在血中主要跟酸性糖蛋白结合，后者含量偏低，导致血中游离心得安浓度高，有更多的心得安可以进入组织发挥
11、作用，因此，与国外人相比，较小剂量的心得安即可以达到有效地浓度。v预防初次出血推荐治疗方法一线药物：普萘洛尔/普萘洛尔+5-单硝异山梨醇v一级预防不推荐的治疗方法硝酸盐类（单用）、分流手术或硬化治疗不应作为曲张静脉出血的初级预防(Class，Level A)；主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗出血时的治疗v如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限急性出血的治疗（1）v一般治疗 1.输血，小心维持血红蛋白在8g/dL左右(Class I，Level B；2.短程（最多7天）预防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴 G
12、I出血患者(Class I，Level A)；3.推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙 星（对不能口服服药者）(Class I，Level A)。4.对进展期肝硬化患者，首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发地区(Class I，LevelB；急性出血期治疗（2）v特殊处理 给予药物（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素）治疗，需持续35天(Class I，Level A)；v补救措施 1.12小时内可行EGD来明确诊断及治疗，EVL或EVS(Class I，Level A)；2.TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血患者，或者经药物和内
13、镜 联合治疗后又复发者(Class I，Level C)；。3.三腔二囊管压迫止血可作为无法控制的出血者的姑息性临时措施（最多24小时），(Class I，Level。主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗v如何进行二级预防如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限二级预防v重要性：未经预防治疗的患者，12年内平均出血复发率为60，死亡率可达33。v对于未接受一级预防者，建议使用非选择性-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用（，A）。v对于已接受非选择性-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬
14、化治疗（，A）。v一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。每1-2W重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1-3月，以后每6-12个月检查是否曲张静脉复发(Class I，Level C)主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗v如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v胃静脉曲张发生率可见于33.072.4的门静脉高压患者，据报道其2年的出血发生率约25。v出血的风险因素包括：胃静脉曲张程度、Child-Pugh分级及红色征
15、。主要治疗方法v对胃底静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织黏合剂行内镜下曲张静脉闭塞治疗v胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发者，可考虑经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术TIPS(Class I，Level B；主要内容v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张;v如何进行一级预防v出血时的治疗v如何进行二级预防v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗v内镜治疗和外科治疗的界限内镜治疗和外科治疗的界限内镜治疗和外科治疗的界限（1）v1.初次出血初次出血的青壮年患者，肝功能A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。v2.经反复多次内镜治
16、疗仍有出血反复多次内镜治疗仍有出血的患者，肝功能属A级或B级者，应手术治疗。v3.伴有明显脾肿大及脾功能亢进明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔二囊三腔二囊管压迫及药物治疗仍不能控制出血时管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。v4.内镜治疗内镜治疗3次以上次以上仍不能控制出血应手术治疗（尊重患者意愿、医院技术）内镜治疗和外科治疗的界限（2）v5.除伴有脾大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。v6.EV部位不广泛，程度属轻或中度,曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜硬化或套扎治疗；v7.既往已做过分流或是断流术又复发出血者，应行内镜治疗。v8.伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。内镜治疗和外科治疗的界限（3）v9.高龄（大于65岁），肝功能C级，伴有明显腹水，心肺功能差或是伴有其他严重 全身性疾患者不能手术，也不宜内镜治疗，只能内科治疗；v10.有条件的地区和医院，有肝移植适应症者，可考虑对肝功能差的EV患者行肝内门腔静脉分流术（TIPSS）进一步研究的方向v1.可预测高危静脉曲张发生的非侵入性标志物；v2.HPVG在指导治疗方面的作用；v3.HPVG的替代测量方法；v4.对HVPG作用更大的新药物疗法；v5.胃底静脉曲张及其出血的最佳疗法。