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1、急性心力衰竭的急救与护理AHF杨志慧、孟凡猛心力衰竭指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关 基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重感染（最常见）A心律失常B急性冠脉综合征(ACS）C肾功能不全D手术和围术期E过度体力消耗或情绪激动F诱因左心衰竭症状、体征呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰
2、音 心脏增大、舒张期奔马律消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大 右心衰竭症状、体征全心衰竭症状、体征 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级级体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级级体力活动轻度受
3、限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级级心功能分级心功能分级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰。级级实验室及其它检查实验室及其它检查1、X线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴、杯形）,有无胸水,肺门糊蝶状,Kerley B线肺间质水肿，肺小叶变粗。2、心电图:V1导联往往会有P波的正负双向的表现（ptfv1阳性）。3、心脏彩超：观察心腔大小、心功能测EF、室壁搏动情况4、放射性核素检查 给心脏内注射放射性核素心腔内显影，通过收缩末期于舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映
4、心室舒张功能。5、心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），18mmHg肺淤血 25mmHg严重肺淤血 30mmHg肺水肿早早期期发发现现心心力力衰衰竭竭病病人人心心衰衰患患者者的的危危险险度度分分级级心心源源性性猝猝死死的的预预测测心心衰衰患患者者的的治治疗疗疗疗效效监监测测及及预预后后评评估估急急性性呼呼吸吸困困难难的的鉴鉴别别诊诊断断急急性性冠冠脉脉综综合合症症的的预预后后评评估估心心外外科科手手术术治治疗疗术术前前、术术中中、术术后后的的监监测测工工具具7 7、NT-proBNPNT-proBNP的临床应用的临床应用的临床应用的临床
5、应用NT-proBNP是心功能变化的灵敏指标是心功能变化的灵敏指标1.NT-ProBNP1500ng/L,可诊断心衰3.NT-ProBNP10000ng/L，严重心衰6分钟步行实验6分钟步行试验也是判断心衰程度的一种简易的方法：在平直的走廊里尽量快的行走，如果6分钟的步行距离150米，为重度心衰；150450米之间为中度心衰；450米为轻度心衰。适应症：六分钟步行试验（6MWT）主要用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的终点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。禁忌证1.绝对禁忌证 近1个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；2.相对禁忌证 静息
6、心率120/min，收缩压180mmHg和舒张压100mmHg。q气体交换受损气体交换受损与左心衰致肺淤血有关体液过多体液过多有右心衰致水钠潴留、低蛋白血症有关潜在并发症潜在并发症洋地黄中毒活动无耐力活动无耐力与心排血量下降有关护理诊断急性左心衰急性左心衰 概念概念 急性心脏病变引起急性心脏病变引起心排血量心排血量在在短时间内短时间内急剧下降急剧下降，甚至完全丧失，甚至完全丧失了心排血功能，导致了心排血功能，导致组织、器官灌组织、器官灌注不足和急性瘀血注不足和急性瘀血的综合征。的综合征。发病机制发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体
7、大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状1.1.1.1.表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。2.2.2.2.突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。3.3.3.3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。二）体征二）体征二）体征二）体征 1.1.1.1.两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音
8、2.2.2.2.心脏体征：心脏体征：心脏体征：心脏体征：心率快，心率快，有舒张期奔马律。有舒张期奔马律。临床表现临床表现抢救与护理抢救与护理 立即通知医生立即通知医生.急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰.紧急处理紧急处理遵医嘱用药遵医嘱用药监测监测其他其他1 1体位体位体位体位：取：取：取：取端坐端坐位位，双脚下垂，双脚下垂2给氧给氧：高流量高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化酒精湿化3迅速建立静脉通道4 备好抢救器械及物品5 心电监护6 安抚患者1 镇静药镇静药2 利尿药利尿药3 正性肌力药正性肌力药4 氨茶碱氨茶碱5血管扩张剂血管扩张剂6激素激素7 合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命
9、体征生命体征：血压、呼吸、心律、心率2 面色、皮温3 进出量4 肺部罗音5 痰色、痰量6 药物的效果及副作用1 保暖2 环境安静3 稳定情绪4 限制钠盐的摄入5 避免用力排便6 心理护理吗啡吗啡吗啡吗啡：镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性性性性扩张外周静脉和小动脉：减轻心扩张外周静脉和小动脉：减轻心扩张外周静脉和小动脉：减轻心扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。脏前后负荷，改善肺水肿。脏前后负荷，改善肺水肿。脏前
10、后负荷，改善肺水肿。用法用法：35mg静脉推注静脉推注副作用：副作用：呼吸抑制呼吸抑制、低血压、低血压、恶心、呕吐恶心、呕吐 纳洛酮纳洛酮 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米：扩张静脉、快速利尿、扩张静脉、快速利尿、扩张静脉、快速利尿、扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，有利于肺水肿减轻心脏前负荷，有利于肺水肿减轻心脏前负荷，有利于肺水肿减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。缓解。缓解。缓解。用法用法用法用法：202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿效果，则可增内未见利尿效果，则可增内未见利尿效果，则可增内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。大剂
11、量重复一次。大剂量重复一次。大剂量重复一次。洋地黄制剂洋地黄制剂 ：宜选用快：宜选用快作用洋地黄制剂，特别：作用洋地黄制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等诱快房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。室收缩功能不全者。常用常用：西地兰：西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg稀释后静脉注射，必要时稀释后静脉注射，必要时2 24h4h后可重复一次。后可重复一次。心源性哮喘和支气管哮喘心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂，正性磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张外周血管和利肌力，扩张外周血管和利尿作用尿作用用法：用法：0.25g用
12、葡萄糖水用葡萄糖水稀释后静脉推注，稀释后静脉推注，10min推完，必要时推完，必要时4-6h可重复可重复一次一次。选择原则选择原则选择原则选择原则：监测血压。监测血压。监测血压。监测血压。常用药物常用药物常用药物常用药物硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠：均衡扩张小动脉和静脉，均衡扩张小动脉和静脉，均衡扩张小动脉和静脉，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短作用强、起效快、持续时间短作用强、起效快、持续时间短作用强、起效快、持续时间短硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心主要扩张静脉，减轻心主要扩张静脉，减轻心主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小脏前负荷，剂量较大
13、时还有扩张小脏前负荷，剂量较大时还有扩张小脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明:a a a a受体阻滞剂，主要扩张受体阻滞剂，主要扩张受体阻滞剂，主要扩张受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水小动脉，也扩张静脉，适用于肺水小动脉，也扩张静脉，适用于肺水小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。肿伴外周阻力增高的病人。肿伴外周阻力增高的病人。肿伴外周阻力增高的病人。作用作用作用作用：解除支气管痉挛、：解除支气管痉挛、：解除支气管痉挛、：解除支气
14、管痉挛、降低毛细血管通透性、降低毛细血管通透性、降低毛细血管通透性、降低毛细血管通透性、减少渗出等。减少渗出等。减少渗出等。减少渗出等。用法用法用法用法：地塞米松：地塞米松：地塞米松：地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或甲基强的松龙或甲基强的松龙或甲基强的松龙或甲基强的松龙80808080160mg160mg160mg160mg静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射或加入或加入或加入或加入 5 5 5 5葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。有有 效效 目目 标标效效目标呼吸困难缓解、体重下降、尿量增多、血氧饱和度增高等近近期期目目标标改
15、善症状、稳定血流动力学状况等远远期期目目标标限制心肌进行性损害改善左室重塑最最终终目目标标改善生活质量，降低死亡率急性心衰治疗目标护理措施1.体位:护士立即协助病人取安全坐位，双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。2.给氧:立即给予病人高流量鼻导管吸氧，68Lmin，病情特别严重者应给予面罩呼吸机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，有利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时加入30%50%乙醇将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。3.迅速建立两组静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物。4.用药注意事项（1）
16、用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；（2）用利尿剂要严格记录尿量；（3）用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生，（4）用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速；（5）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。5.保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。6.病情监测；严密观察病人呼吸状况，意识状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应密切监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情进展。7.心理护理:医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、配合默契，忙而不乱。同时简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性，使病人产生信任、安全感。以减少紧张、恐惧和误解。必要时可留亲属陪伴病人。健康宣教1、指导患者积极治疗原发病,注意避免诱发因素。2、低脂清淡饮食,忌饱餐,多食蔬菜和水果,保持大便通 畅,养成定时排便的习惯,戒烟 酒。3、保持生活规律,劳逸结合,避免重体力劳动。可进行散 步,打太极拳等运动。4、严格按医嘱服药,不要随意增减或撤换药物,注意药物 不良反应的观察。5、定期门诊复查,如出现胸闷、夜间阵发性呼吸困难等情 况时及时来院就诊。谢谢大家！THANK YOU！谢谢您的观看！