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1、急性心力衰竭的急救与护理郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院 宗慧敏宗慧敏急性心力衰竭n n指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关 健康史常见诱因n n感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；n n心律失常：如心房颤动；心律失常：如心房颤动；n n生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；n n妊娠与分娩；妊娠与分娩；n n血容量增加：如输液过快过多；血容量增加：如输液过快过多；n n其他：治疗
2、不当、合并甲亢或贫血其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭身体状况端坐呼吸身体状况右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐q呼吸困难q水肿q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大、肝功能损害、黄疸、腹水q心脏体征：右心室扩大 肝颈静脉怒张肝肿大 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排
3、血量减少的症状和体征。全心衰竭心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：、级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰。病因及发病机制n n急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。n n二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流
4、入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。n n严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓 n n输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。n n由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克 临床表现n n急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量
5、湿罗音，晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快n n可呈交替脉，心率加快，原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初期，血压一过性升高，如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过重或抢救失利，可因严重缺氧而昏迷，心排出量急剧下降而休克，导致死亡 治疗患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。n n体位n n吸氧n n镇静n n利尿n n强心药n n血管扩张剂n n其他体位n n协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。吸氧 积极纠正缺氧是治疗
6、的首要环节 吸氧n n鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（56L/分）。鼻导管插入深度以810cm为宜，并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般812小时后应换另一侧。n n面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。n n加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后氧后PaO2PaO2仍低于仍低于6.67kPa6.67kPa（50mmHg50mmHg）时，）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（吸（IPPBIPPB）或呼吸末正压呼吸（）或呼吸末正压呼吸（PEE
7、P)PEEP)。n n除泡剂的应用除泡剂的应用 ，高流量吸氧时可用乙醇，高流量吸氧时可用乙醇（20%-30%20%-30%）湿化，降低肺泡及气管内泡）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。使用时间不宜过长，宜间断应用。吸氧镇静 n n首选吗啡510mg皮下注射5mg静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50100mg
8、肌肉注射。利尿 n n宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。强心药 n n近期末用洋地黄者可予西地兰0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，同时听诊心脏或心电监护，密切观察心率、心律和尿量等。血管扩张剂 n n通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。其它 n n止血带结扎四肢近端
9、，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。n n静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300500ml.有低血压或休克者忌用。n n激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。急性心力衰竭的护理病情观察n n严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分钟一般护理n n保证病人充分休息 休息可降低心率，
10、减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。n n饮食 心力衰竭应高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物n n保持大便通畅一般护理心理护理n n病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感用药护理n n用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意
11、水、电缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化化健康教育 饮食指导饮食指导n n 讲解合理饮食对心力衰竭康复起到协助讲解合理饮食对心力衰竭康复起到协助作用，食物以清淡，高热量，高蛋白，多维作用，食物以清淡，高热量，高蛋白
12、，多维生素，易消化为宜。避免产气的食物，注意生素，易消化为宜。避免产气的食物，注意少量多餐，忌进食过饱会增加心脏负担，诱少量多餐，忌进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭；冠状动脉心脏病，高血压心脏发心力衰竭；冠状动脉心脏病，高血压心脏病和肥胖者宜用低脂和低胆固醇饮食病和肥胖者宜用低脂和低胆固醇饮食;严禁严禁烟酒和刺激性食物，控制盐的摄入。预防便烟酒和刺激性食物，控制盐的摄入。预防便秘，多吃水果，保持大便的通畅。便秘时，秘，多吃水果，保持大便的通畅。便秘时，不可过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱不可过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱发严重的心律失常。发严重的心律失常。休息活动指导n 对心衰患者提倡适当规律运动，最好以步行为主。心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，稍下床活动和自理生活，适当进行户外散步，防止跌倒和损伤。减少长期卧床引起的下肢栓塞，肺部感染和体力精力日益衰退，有助于心身健康。心功能 级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。要经常注意心率和心律的变化。健康教育谢谢谢谢