工伤职工转诊转院申请表.xlsx.xlsx

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工工伤伤职职工工转转诊诊转转院院申申请请表表单位名称：姓 名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定书编号联系电话联系地址工伤职工本人书面申请本人签字：年 月 日 协议医疗机构意见医疗机构（章)医师：年 月 日 经办机构意见经办机构（章)经办人：年 月 日 备注填表说明：1.本表由工伤职工申请转往统筹区以外医疗机构就医时填写，一式二份，由职工和经办机构分别保存。2.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具工伤认定决定书填写3.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住详细地址和联系电话4.工伤职工本人申请：说明申请理由、注明转出协议医疗机构名称和转入医疗机构名称和医院级别5.协议医疗机构意见：说明建议转往统筹地区以外医疗机构名称及理由。