深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表空表.docx

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深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表工伤事故编号：单位名称： 单位编号：姓 名公民身份号码工伤时间联系电话联系地址工伤职工本人申请 本人签字： 年 月 日用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日转出地协议医疗机构（限市三级协议机构）意见 医疗机构（章） 医师： 年 月 日转入地（转诊接收地） 省 市经办机构意见 同意 不同意 经办机构（章） 年 月 日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份； 2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。