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深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表工伤事故编号：XXXXXXXXXX单位名称：深圳市XXXXXX有限公司 单位编号：XXXXXX姓 名李XX公民身份号码44XXXXYYYYMMDDXXXX工伤时间YYYY年MM月DD日联系电话138XXXXXXXX联系地址深圳市XX区XX街道XX路XX楼XX房号工伤职工本人申请 本人签字：李XX 年 月 日用人单位意见 用人单位（章） 经办人：王XX 年 月 日转出地协议医疗机构（限市三级协议机构）意见 医疗机构（章） 医师： 年 月 日转入地（转诊接收地） XX 省 XX 市经办机构意见 R同意 不同意 经办机构（章） 年 月 日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份； 2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。