四川省工伤职工转诊转院申请表.docx

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附件14四川省工伤职工转诊转院申请表（表4-2）姓名社会保障号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定书 编号联系 工伤职工 本人申请本人签字：年月日用人单位 意见用人单位（章）经办人：年月日险议保协构见 伤务机意 工服工伤保险服务协议机构（章）医师：年月日经办机构 意见经办机构（章）经办人：年月日备 注单位名称:一式二联经办机构留存用人单位留存