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1、无创通气在临床中的应用北京大学第一医院内科12/31/20221无创通气（Noninvasive Ventilation)l是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的增加肺泡通气l包括胸外负压通气，膈肌起博，经口、鼻、面罩的正压通气lNIV经口、鼻、面罩的正压通气12/31/20222无创通气的优点1 1无创性无创性 （1 1）应用上）应用上(和气道插管比较和气道插管比较)：易于实施：易于实施 允许间歇应用允许间歇应用 易于卸除易于卸除 改善患者舒适感改善患者舒适感 减少镇静剂的需要减少镇静剂的需要 （2 2）保留口腔通畅：保留讲话和吞咽）保留口腔通畅：保留讲话和吞咽 保留有效咳嗽保留有效咳
2、嗽 减少鼻肠饲管的需要减少鼻肠饲管的需要 易于口腔护理易于口腔护理2 2避免气管插管引起的阻力功避免气管插管引起的阻力功3 3避免气管插管的并发症避免气管插管的并发症(1)(1)早期：局部创伤早期：局部创伤 误吸误吸 (2)(2)后期：损伤下咽部、喉和气管后期：损伤下咽部、喉和气管 医院内感染医院内感染l 12/31/20223无创通气的缺陷（1）无创通气系统的固有特点：气体交换异常的纠正较慢；开始起作用的时间较长；胃膨胀。（2）面罩：漏气；意外脱开可发生短暂低氧血症；眼刺激；面部皮肤坏死。(3)缺乏气道的径路和保护：不易进行深部分泌物的吸引；易误吸。(4)胃肠胀气。12/31/20224无创
3、通气的选用1患者的选择（1）清醒和合作的病人；（2）血流动力学稳定；（3）不需要气管插管来保护气道或清除过多的 分泌物（神志迟钝、吞咽功能受损或上消 化道活动性出血者常需气道保护）；（4）无急性面部创伤；（5）有适合患者的恰当的面罩；12/31/20225呼吸衰竭生理学上机指征呼吸衰竭生理学上机指征 （括号中为正常值范围）（括号中为正常值范围）通气力学通气力学 潮气量（ml/kg）35（12-20）每分通气量（L/min）20（6-10）气体交换指标气体交换指标 PaO2(FiO20.5)(kPa)46-60(3.3-8.6)PaO2/FiO27.3(4.664.38)PH7.20(7.357
4、.45)12/31/20226禁忌证：(1)大咯血；(2)气胸、纵隔气肿；(3)肺大泡；(4)严重低血压；(5)脑缺血；l无绝对禁忌证，只有相对禁忌证如气胸、肺大泡等，但只要严密监护，仍能安全使用12/31/20227无创通气模式的选择l无创通气的模式包括：lCPAP(持续气道正压)；lS(即常见的PSV模式)；lT(相当于完全的压力控制模式PCV)；lST(在自主呼吸时使用的是PS方式，而在控制通气时使用的是PC方式)12/31/20228无创呼吸机类型无创呼吸机类型持续正压呼吸机(CPAP)双水平持续正压呼吸机(Bilevel Positive Airway Pyessure，BIPAP)
5、12/31/20229CPAPl呼吸机结构简单，功能单一，仅在整个呼吸周期内提供单一恒定压力，不能提供有效辅助通气作功。12/31/202210持续正压通气(CPAP)：当吸气相与呼气相的压力始终维持于一个恒定压力时，称为持续正压通气。它主要的作用是能够提供一个恒定的压力，l 在阻塞性呼吸睡眠暂停患者能对抗上气道阻力改善通气，l 在COPD患者能对抗内源性PEEP，减少患者的触发功和改善气体分布l 在ARDS患者则能增大功能残气量、保持肺泡开放；减少分流而改善氧合避免肺损伤。12/31/202211BIPAP l呼吸机采用两个水平的恒定压力，通过调节两个压力之间压力差的大小来调节潮气量的大小，
6、且它还具有CPAP的功能，因此，在临床上可用于各种原因造成的呼吸功能不全或呼衰。l BIPAP呼吸机结构简单，体积小携带方便，使用方便，可间歇使用，同步性好，患者容易接受。12/31/202212BIPAPl呼吸机采用性能良好的涡轮电机提供动力，通过电机转速的快速变化实现压力的切换，保持压力恒定及漏气补偿；采用持续气流送气技术，可满足病人吸气时对流速的要求，减少呼吸功耗；l开放呼吸回路始终保持和外界大气相通使呼出气充分排出；由于面罩佩带不当容易引起漏气，所以还有漏气补偿技术；lBIPAP呼吸机多采用流量传感器，流量传感器比压力传感器灵敏度高，呼吸切换同步性好，人机协调性好；l好的BIPAP呼吸
7、机还有微电脑控制系统，控制呼吸机各个部件协调一致的工作。12/31/202213通气模式 S S模模式式为英文Spontaneous Triggered的简称，意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步，病人吸气呼吸机以高压力送气；病人呼气，则立即切换到较低压力，帮助病人呼气，由于BIPAP呼吸机低压(EPAP)都高于零，所以不论调节与否，都存在呼气末正压(PEEP)。S模式实质为PSV+PEEP。12/31/202214通气模式 T模式为Timed Safety Frequency的简称，意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按照预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP
8、 12/31/202215通气模式 ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定，低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定，自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PCV+PSV+PEEP 12/31/202216通气模式l由于无创通气要与患者能较好地进行配合，模式T在实际运用中往往是较少选用的。l模式S是BIPAP呼吸机最主要的一种通气模式，它是一种自主性通气模式，更加符合呼吸生理，同步性好，参数调节简单，一般只要调节支持压力即可。缺点是：在气道阻力增加或胸肺顺应性减小时，潮气量会减少，必须及时调高压力
9、水平。l呼吸停止或呼吸微弱时，不能采用S模式；因为无法触发呼吸机呼吸切换。而ST因为有二个后备的频率进行保障，所以在有中枢性呼吸睡眠暂停综合征和一些缓慢性呼吸节律疾患的患者中有其应用价值；这是优于S的地方。12/31/202217无创通气时参数的调整 由于BIPAP呼吸机属于定压型呼吸机，压力设定是其最主要的参数，l (1)IPAP：IPAP-EPAP值的大小直接决定辅助通气的大小，也就是潮气量的大小，压差越大，则潮气量越大；反之，相反。气道阻力增加(如气道水肿，痉挛或狭窄)或胸肺顺应性下降(如肺水肿，ARDS等)则要保证一定的潮气量就必须提高压差 12/31/202218无创通气时参数的调整
10、l在压力控制通气(PCV)时，病人呼吸停止或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力应较大。l而压力支持通气(PSV)时，病人自主呼吸也参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可适当减小。l压力过大会造成通气过度并可能产生气压伤，而压力小，则通气不足不能改善呼吸衰竭。12/31/202219无创通气时参数的调整l压力调节首先应针对不同疾病的呼吸生理病理生理，选择合适的EPAP(PEEP)，然后选择IPAP，一般来说PEEP 3-5cmH20，IPAP 10-12cmH20，然后选择根据实际情况，隔几分钟每次升高IPAP 2-3
11、 cmH20，直到所需IPAP。EPAP也可适当调整，但应注意和IPAP同步调整。12/31/202220什么样的压力才是合适的呢？l当然，最可靠方法是血气分析，但血气分析必定有一定的创伤，检查也较麻烦，故早期可每半小时检查一次，以后逐渐延长间隔时间。但病情变化时应及早复查血气。l血氧饱和度仪。也可用于动态监测病人通气是否合适，应注意血氧饱和度只能反映换气功能，而不能可靠的反映通气功能。l只有动脉血C02水平才是反映通气功能的精确标准，如果不能反复进行血气分析，通过观察临床症状，也可初步判断通气是否合适。如病人呼吸困难缓解，三凹征消失，呼吸平稳有力，口唇肢端肤色红润，情绪安定，呼吸频率变慢，则
12、通气基本合适。12/31/202221什么样的压力水平才是安全的呢？l从压力-容积曲线(P-V曲线)看，最高压力不应超过高位拐点(UIP)。一般而言，峰压40cmH20，平台压30-35cmH20，很少发生气压伤，可以说，30cmH20的压力完全是安全的。在此之下，只要病人能耐受，需要多大压力就给多大的压力 12/31/202222(3)呼吸频率和呼吸比：l仅在T模式或ST模式时或确定T模式安全频率时需调节。阻塞性疾病，如CODP、哮喘，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为1：2.5或稍长，以使呼气充分。限制性通气障碍，呼吸频率宜稍快，吸呼比1：1.5为宜，但呼吸频率也不宜超30次分。l 为了最大限度改
13、善换气，也可考虑使用吸呼比1：1的反比通气。但反比通气严重违反呼吸生理，产生明显循环抑制和呼气不足，应严格应用，最好短期使用。12/31/202223无创通气的监护 可应用脉氧计(附报警)给患者连接监护Sa02，通气机参数应根据l小时内测定的动脉血气结果子以调整，如有必要，间歇2 小时至6小时再重复进行。在无创通气1小时后，气体交换能改善的患者一般可避免气管插管。除监测患者气体交换反应外，还应监护以下的临床参数：主观反应(呼吸困难、舒适感和神志状态)、客观反应(呼吸频率、心率和辅助呼吸肌的应用)和可能的并发症(腹部膨胀、面部皮肤压迫坏死、分泌物潴留)，腹横肌的收缩(随着过高吹气而活动)等 12
14、/31/202224适当的温化湿化：虽然无创通气保留了鼻腔的湿化温化功能，但高速干燥气流会使温化湿化不充分，因此应提供一定的温化和湿化。充分的温化和湿化可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。12/31/202225中断无创通气的标准l-1因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩 l2不能改善气体交换或呼吸困难 l3需要气管插管来处理分泌物或保护气道l4血流动力学不稳定l5心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常l6因C02潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，应用无创通气30分钟后神志状态没有改善l-12/31/202226患者的依从性l因为无创通气的使用需要
15、有患者的配合，所以一定要关注患者的依从性。对于患者的依从性除了参数调节外，还涉及与患者沟通、无创通气的连接以及患者的配合。l需要机械通气的患者往往病情较重，病人对预后不乐观，对无创通气往往有一定的恐惧心理。这就需要医生、护士与患者进行良好的沟通。医务人员要耐心细致地解释，让患者了解无创通气的作用、运作方式和可能产生的异常感觉，让患者树立战胜疾病的信心，使得患者对无创通气能有一个充足的心理准备。l无创通气与患者的连接直接关系到患者的舒适度，也是较重要的一环，这要求医务人员能选择适当的鼻罩或面罩，选择长度适当的头带。不管是鼻罩还是面罩，患者都需要积极的配合，尽量减少张口呼吸，保持一种较为平稳的呼吸
16、，保持平和的心态也很重要。无创通气后，医生和护士要密切观察病人对治疗的反应，随时调节通气参数和面罩、头带的松紧度，直到病人能舒适的适应。12/31/202227患者的依从性l对于一般病人，无创通气要从较低压力开始，如：6cmH20左右，隔15分钟，手调升高一次压力，每次升压2-3cmH20，也可利用呼吸机的延时升压功能，先设定一个延时时间如15分钟，然后启动呼吸机，呼吸机会在设定时间内自动逐步升到治疗压力。l 对于病情较急的病人需要立即提供足够通气支持，开始治疗压力较高时，由于病人初次使用往往精神较紧张，此时，往往会急促吸气，这样呼吸机就不停的送气，病人会觉得气流太大受不了。在此种情况下，应先
17、给病人佩戴好面罩尽可能不漏气，然后开机，嘱咐病人，跟着你的口令，有规律地吸气和呼气，一般压力调节合适，几分钟后病人就会感觉轻松舒适，之后，就可由病人自由呼吸。12/31/202228NIV在COPD呼吸衰竭时应用lCOPD呼吸生理改变 气道阻力增高 呼吸中枢驱动力强 肺过度充气，内源性PEEP形成 缓解期PEEPi=2.4 1.6cmH2O;急性加重期PEEPi=6.52.5cmH2O 呼吸肌疲劳12/31/202229NIV在COPD呼吸衰竭时应用l单纯CPAP 压力为410cmH2O,不超过PEEPi85%能降低呼吸频率,改善呼吸困难,降低CO2潴留。数小时后起效。l BIPAP（PSV+
18、CPAP),能增强疗效。12/31/202230NIV在SARS应用l需要机械通气的SARS患者，由于存在不同程度的肺泡损伤，甚至是ARDS，PEEP主要用于维持周期性陷闭的肺泡扩张，减少肺泡内液体的渗出。12/31/202231NIV在SARS应用lCPAP、EPAP(PEEP)PEEP经验值一般为8-12cmH20。过高的取PEEP(超过15cmH20)可加重过度充气，明显抑制循环等。更主要的是由于患者不能耐受。理想的PEEP值为压力-容积曲线(P-V曲线)的下拐点，但在无创通气时，P-V曲线难以测量获得，所以一般而言可以选用PEEP的经验值，并且在初始阶段可以根据患者的耐受情况选用较大的
19、值。一般地，随着病情的缓解应逐渐降低PEEP值。12/31/202232NIV在重症哮喘的应用l哮喘患者存在着严重的气道阻塞和动态的肺过度通气PEEPi平均为919cmH2O，呼吸功增加，呼吸肌疲劳。12/31/202233NIV在重症哮喘的应用l扩张支气管，降低气道阻力l使萎陷的肺泡重新扩张，促使分泌物排出。l消除PEEPi，减少呼吸功。l减少胸内压的过度波动对血流动力学的影响lCPAP5.3 2.8cmH2O12/31/202234NIV在心源性肺水肿的应用l适应症 急性肺水肿无休克、严重的心律失常、心肌缺血存在。慢性充血性心力衰竭。lCPAP5cmH2O12/31/202235NIV在心源性肺水肿的应用l降低回心血量。l升高的胸内压传递到胸主动脉，使胸主动脉压较外周动脉压相对增高，减轻后负荷。l改善气体交换，减少呼吸肌做功，降低氧耗量l降低交感张力，减轻缩血管效应。12/31/202236