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1、2021/9/231无创机械通气无创机械通气在在慢阻肺中的应用慢阻肺中的应用2021/9/232神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人圣经创世纪2021/9/233 无创通气的发展史19291929年年JAMAJAMA杂志上刊登了有关应用杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。2021/9/2342021/9/23519891989年无创通气首次用于年无创通气首次用于COPDCOPD呼衰治疗呼衰治疗2021/9/236呼吸机-帮助我们呼吸呼吸机的发明，大大延长了我们的寿命，改善疾病
2、预后随着科学的发展，呼吸机的技术日新月异，一日千里。2021/9/237呼吸机相关理论，术语，模式纷繁复杂令人望而生畏，昏头转向SIMV同步间隙指令通气同步间隙指令通气Data BaseIMV间隙指令通气间隙指令通气 CustomerProfilePSV压力支持通气IMV间隙指令通气间隙指令通气 CPAP持续气道正压IPPV间隙正压通气PEEPI/ES/TNPPVRISE TIME2021/9/238无创机械通气无创机械通气无创机械通气无创机械通气机械通气机械通气有创机械通有创机械通气气双水平正压通气双水平正压通气（BiPAP）目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、双水平气道正压
3、通气双水平气道正压通气等等2021/9/239无创正压通气的基本知识无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）-以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机-目前使用的机械通气基本都是正压通气持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。2021/9/2310无创正压通气的应用范围无创正压通气的应用范围COPD急发型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）NPPV围手术期（外科，麻醉）康复
4、治疗家庭，社区普通病房（呼吸，心内，神内，妇产，儿科）急诊科2021/9/231112无创通气的益处2021/9/231213 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September无创通气的临床作用2021/9/2313询证医学证据表明NPPV可作为急性加重期COPD的一线治疗手段。（推荐级别A级）也可以用于稳定期COPD2021/9/2314病例之一男性，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，加重1周。既往:吸烟50年体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。胸片：慢性支气管炎，肺气
5、肿表现。血气分析：PH：7.25 PaCO2:70mmHg PaO2:50mmHg(吸空气)2021/9/2315该患者诊断是什么该患者诊断是什么?怎么治疗怎么治疗?是否需要气管插管上呼是否需要气管插管上呼吸机吸机?2021/9/2316再复习一下慢阻肺再复习一下慢阻肺2021/9/2317GOLD2013GOLD2013对于对于COPDCOPD的定义的定义 慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。病的严重程度。202
6、1/9/2318肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.Respir Med 2005;99:670-682.Agusti et al.ERJ 2003;21:347-360.Bernard et al.AJRCCM 1998;158:629-634.2021/9/2319与机械通气有关的病理生理与机械通气有关的病理生理呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性
7、加重患者由于气道阻力增高和急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压内源性呼气末正压(PEEPi)的影响的影响,使呼吸功耗增加使呼吸功耗增加,产生呼吸肌疲劳。产生呼吸肌疲劳。2021/9/2320无创无创机械通气的治疗作用机械通气的治疗作用已有大量的文献证实NPPV可减轻患者的呼吸做功和改善肺泡通气。NPPV一方面通过正压帮助患者克服气道阻力,另一方面,通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分取代呼吸肌做功,解除呼吸肌疲劳,改善呼吸衰改善呼吸衰竭竭。PEEPPEEP起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通
8、气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气改善通气/血流比例，提高血流比例，提高pao2pao2，降低，降低paco2paco2,改善呼吸衰改善呼吸衰竭竭。2021/9/2321慢阻肺慢阻肺急发急发使用无创通气指针使用无创通气指针AECOPDAECOPD无创通气适应症无创通气适应症:-神志清，能配合无创通气神志清，能配合无创通气 -中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸呼吸并出现矛盾呼吸 -血气：血气：PH7.30PH454560mmHg60mmHg -呼吸频率：呼吸频率：2525次次/分分符合上
9、述符合上述2 2条即可应用条即可应用BiPAPBiPAP刚才那个病人是否符合呢？刚才那个病人是否符合呢？2021/9/2322慢阻肺慢阻肺慢性慢性呼吸衰竭使用指针呼吸衰竭使用指针1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；2021/9/2323无创通气的无创通气的禁忌症禁忌症-绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止
10、者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作2021/9/2324无创通气的无创通气的禁忌症禁忌症-相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多,排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭:PaO:PaO2 2 45mmHg PH45mmHg PH 7.20 7.20上腹部术后上腹部术后严重肥胖严重肥胖上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞:如肺癌如肺癌精神紧张精神紧张,难以配合难以配合2021/9/2325如何在实际操作中对慢阻肺患者实施无创通气治疗？2021/9/2326上机上机效果判断效果判断常见问题处理常见问题处理患者不耐受常见不良反应
11、处理呼吸机工作原理及调节呼吸机工作原理及调节2021/9/2327biPAP呼吸机概念BIPAP：是指双水平气道正压。BIPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它为需要帮助通气的病人提供恰当的压力和流速。通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。2021/9/2328BiPAPBiPAP有什么临床意义有什么临床意义BiPAP：（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP-双水平气道内正压）IPAP:吸气相正压（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP）-相当于气道峰压PIP -帮助病人克服阻力，增到病人通气量，减
12、 少病人呼吸做功EPAP：呼气末正压（Expiratory positive Airway Pressure,EPAP）-相当于呼气末正压PEEP或CPAP -抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸2021/9/2329工作原理工作原理当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸（S S和和S/TS/T方式）开始吸气时，机器就可方式）开始吸气时，机器就可感受到一个感受到一个4040毫升毫升/秒，持续秒，持续3030豪秒的气豪秒的气流。压力控制
13、的驱动讯号就发生变化以流。压力控制的驱动讯号就发生变化以达到达到IPAPIPAP水平。水平。2021/9/2330工作原理工作原理 在自动呼吸吸气末，机在自动呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的减少低于结合的VleakVleak和和呼气开始讯号。压力控呼气开始讯号。压力控制的驱动讯号于是发生制的驱动讯号于是发生变化以达到变化以达到EPAPEPAP水平水平。2021/9/2331BiPAPBiPAP呼吸机的通气模式呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（自主呼吸稳定的轻度患者）T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止）CPA
14、P：持续气道正压通气模式（自主呼吸稳定的“更”轻症患者。这时呼吸机输出气流的压力是恒定的。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量）PC：压力控制模式2021/9/2332常用参数常用参数常用S S/T T模式：不仅白天使用，更建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O（由低到高逐步调节）压力上升时间：50-100ms50-100ms吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒备用呼吸频率：12-1512-15次/分（自主呼吸频率-23次-一旦出现中枢性呼吸暂停，维持
15、有效通气；降低呼吸做功，让呼吸肌得到最大程度的休息）2021/9/2333呼吸机的调节呼吸机的调节上机上机效果判断效果判断常见问题处理常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理2021/9/2334（一）行无创通气前的准备工作（一）行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训2021/9/2335（二）患者教育（二）患者教育解释接受无创通气的必要性缓解病人的紧张情绪，教导鼓励病人让清醒病人尝试自己佩戴鼻面罩行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩鼓励主动排痰
16、，指导吐痰嘱咐患者有不适时及时通知医务人员2021/9/2336（三）选择合适的面罩（三）选择合适的面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一2021/9/23372021/9/2338（四四）适应性连接）适应性连接准备工作患者30半卧位或坐位，（保持气道通畅和减少反流误吸）选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1、将面罩正确置于患者面部（一定要先连接面罩！）2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气2021/9/233940 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September2021/9/2340（五）（五）床旁监测床
17、旁监测鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流2021/9/2341呼吸机的调节呼吸机的调节上机上机效果判断效果判断常见问题处理常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理2021/9/2342通气效果判断通气效果判断效果判断：效果判断：呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢 SpOSpO2 2及血气指标改善及血气指标改善疗程：主要根
18、据病情。疗程：主要根据病情。急性：急性：3 31616小时小时/天，天，3 37 7天；天；慢性：慢性：4 4小时小时/天，夜间，长期天，夜间，长期2021/9/2343治疗失败治疗失败的原因的原因 （1 1）适应症不合适：）适应症不合适：（2 2）通气模式和参数设定不合理）通气模式和参数设定不合理 （3 3）不耐受：）不耐受：（4 4）罩和管道的重复呼吸：）罩和管道的重复呼吸：（5 5）气道阻塞：由于痰液的阻塞）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6 6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。）漏气：影响辅助通气效果、
19、同步性和舒适性。2021/9/2344上机上机效果判断效果判断呼吸机的调节呼吸机的调节常见问题处理常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理2021/9/2345不耐受不耐受的原因及解决办法的原因及解决办法1呼吸机使呼吸机使呼吸机使呼吸机使用错误用错误用错误用错误：逐一检查连接顺序；逐一检查连接顺序；试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）湿化水温是否合适？湿化水温是否合适？人机不同步3病人因素病人因素病人因素病人因素2病人不适或有不良反应未能及时处理。病人不适或有不良反应未能及时处理。正在适应过程中正在适应过程中2021/9/2346人机不同步人机不同步1
20、.呼吸过快呼吸过快:放慢呼吸放慢呼吸,练习腹式呼吸练习腹式呼吸2.低氧血症纠正低氧血症纠正:提高提高FiO2,提高提高IPAP 或或EPAP3.气道阻力过高气道阻力过高:排痰排痰.解痉剂解痉剂4.精神紧张精神紧张1.漏气过多漏气过多:2.参数设置不合理参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。较低的触发灵敏度。患者因素呼吸机因素2021/9/2347常见不良反应与防治常见不良反应与防治胃胀气：控制吸气压力25cmH2
21、O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流，少说话。误吸：半坐卧位，免饱餐，餐后休息半小时，胃动力药口咽干燥：湿化器、水温合适，间歇喝水。罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气漏气：（如上述）2021/9/2348常见不良反应与防治常见不良反应与防治排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等2021/9/2349小结小结无创机械通气能有效治疗无创机械通气能有
22、效治疗AECOPDAECOPD呼吸衰竭，减少住呼吸衰竭，减少住院时间、减少呼吸机肺炎发生率院时间、减少呼吸机肺炎发生率对稳定期对稳定期COPDCOPD患者能改善生活质量、减少再发急性患者能改善生活质量、减少再发急性呼吸衰竭、延长生存呼吸衰竭、延长生存随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机械通气治疗械通气治疗COPDCOPD呼吸衰竭必将有广阔的应用前景呼吸衰竭必将有广阔的应用前景经济效益，社会效益，药品比例。多赢！经济效益，社会效益，药品比例。多赢！2021/9/2350Thank you for your kind attention！2021
23、/9/2351谢谢大家2021/9/2352以ST模式为例,将依次设定以下参数:IPAP-IPAP-吸气正压吸气正压 (8-25(8-25cmH2O)cmH2O)EPAP-EPAP-呼气正压呼气正压(2-4(2-4cmH2OcmH2O)Resp Rate-Resp Rate-呼吸频率呼吸频率(12-20)(12-20)RISE TIME-RISE TIME-上升时间上升时间IPAPMax-IPAPMax-最长吸气时间限制最长吸气时间限制1-1.5”2.5”1-1.5”2.5”IPAPMin-IPAPMin-最短吸气时间限制最短吸气时间限制0.6-0.7”0.6-0.7”MAXI:E-MAXI:
24、E-最大吸呼比最大吸呼比(1:1.5-2)(1:1.5-2)(根据根据IPAPMIPAPM和和RRRR计算值计算值)吸气触发吸气触发-TRIGGER-TRIGGER 呼气触发呼气触发-CYCLE-CYCLE532021/9/2353呼气装置及漏气孔呼气装置及漏气孔2021/9/2354工作原理工作原理流速感应：流速感应：用一个气流转换在病人回路中把讯号用一个气流转换在病人回路中把讯号转换成总气流流速（转换成总气流流速（VtotVtot），包括气流进入病），包括气流进入病人肺的部分（估计病人流速人肺的部分（估计病人流速VestVest），以及病人），以及病人回路的部分（估计漏气流速回路的部分（估计漏气流速VleakVleak）。病人回）。病人回路的漏气包括通过嘴和任何在密封面罩中出现路的漏气包括通过嘴和任何在密封面罩中出现的漏气。的漏气。Vtot=Vest+Vleak2021/9/2355