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1、机械通气在急诊中的应用山东省立医院急救中心刘东兴内容提要机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）内容提要机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）PUMCH zhuhuadong4（一）早期阶段（一）早期阶段17741774年，年，TossachTossach首次运用口对口呼吸成功首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏地对一例患者进行复苏FothergillFothergill还建议在口对口呼吸不能吹入还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气足够气体时可使用风箱替代吹气机械通气的发展历史
2、机械通气的发展历史2023/4/255山东省立医院急救中心刘东兴1827-1828年间，Leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到），法国科学院据此开始限制这种技术的应用，英国皇家慈善协会也放弃了这一技术。早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入的时间里发展相对缓慢，直至进入2020世纪世纪（二）负压通气阶段（二）负压通气阶段苏格兰内科医生苏格兰内科医生John-DalzielJoh
3、n-Dalziel在在18381838年首先发明年首先发明“身体身体”通气（通气（body body ventilationventilation），并制作成型一负压呼），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。气。18641864年，美国人年，美国人JonesJones申请了第一个负申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与压呼吸机的专利，其设计与DalzielDalziel类类似。似。2023/4/257山东省立医院急救中
4、心刘东兴但真正成功进入临床并广泛使用的负但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.DPhilip.D在在19281928年研制成了第一台电年研制成了第一台电动呼吸机：动呼吸机：“铁肺（铁肺（iron lungiron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低炎的死亡率大大降低2023/4/258山东省立医院急救中心刘东兴2023/4/259山东省立医院急救中心刘东兴PUMCH zhuhuadong10PUMCH zhuhuadong112023/4/2512山东省立医院急救中心刘东兴（
5、三）（三）正压通气阶段正压通气阶段19471947年，年，WoollamWoollam首先提出间歇正压通气（首先提出间歇正压通气（IPPVIPPV）的概念，并于的概念，并于6060年代用于治疗年代用于治疗COPDCOPD、神经肌肉疾、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭病所致的呼吸衰竭19841984年，法国人年，法国人RideauRideau提出了经鼻罩正压通气方提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症式治疗肌营养不良症历史历史2023/4/2513山东省立医院急救中心刘东兴PUMCH zhuhuadong14 Newer Generation Ventilators内容提要机械通气的历史呼吸生理与机
6、械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）呼 吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2 CO2CO2O2 2023/4/2516山东省立医院急救中心刘东兴呼 吸 道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)2023/4/2517山东省立医院急救中心刘东兴呼 吸通气机械运动压差弥散分子运动浓度差别灌注O2CO22023/4/2518山东省立医院急救中心刘东兴自 主 呼 吸ExpirationInspiration呼吸中枢呼吸中枢调节调节呼吸肌呼吸肌收缩和舒张收缩和舒张胸腔节律性交替胸腔节律性交替扩大和缩小扩大和缩小2023/4/2519山东省立医院急救中心刘东兴吸
7、 气 的 前 提Pressure In Pressure Out50mmHg、PaO2正常3倍或3倍），PaO2/FiO2200，应考虑机械通气。2023/4/2526山东省立医院急救中心刘东兴（二）禁忌证严重肺大泡和未经引流的气胸；大咳血气道未通畅前；支气管胸膜瘘宜高频通气。相对禁忌2023/4/2527山东省立医院急救中心刘东兴常用通气模式定容或定压下定容或定压下:控制控制 CMV(Control或或IPPV)辅助辅助 Assist 辅助辅助/控制控制 A/C 间歇指令通气间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV 持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAP辅助模式辅
8、助模式:呼气末正压呼气末正压 PEEP 压力支持压力支持 PSV 深呼吸深呼吸(叹气叹气)SIGH 其它通气模式其它通气模式:最小分钟通气量模式最小分钟通气量模式 MMV 双水平气道正压通气双水平气道正压通气 BiPAP 压力增强模式压力增强模式 P/A 容量支持通气容量支持通气 VS 流量流量/容量增强容量增强 F/A 气道压力释放通气气道压力释放通气 APRV 压力调节容量控制压力调节容量控制 PRVC 高频通气高频通气 HFV2023/4/2528山东省立医院急救中心刘东兴内容提要机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）急性呼吸窘迫综合征AE
9、COPD危重型哮喘急性心源性肺水肿和心力衰竭休克神经肌肉疾病单侧肺疾病机械通气常见病种单侧肺疾病外科手术后患者多发性创伤胸部创伤头颅和脊髓损伤烧伤和吸入性损伤气胸和支气管胸膜瘘药物过量“无无创”和和“有有创”通气的差通气的差别插管本身插管本身带来的来的风险;气管插管使生理功能气管插管使生理功能恶化化;避免或减少避免或减少“有有创”通气所致肺部感染通气所致肺部感染;提高机械通气的舒适性。提高机械通气的舒适性。表表1无无创通气的通气的优点与缺点点与缺点优点优点缺点缺点避免了插管的并发症，如：避免了插管的并发症，如：面部受压、皮肤坏死、面部受压、皮肤坏死、面罩漏气面罩漏气局部创伤，需要镇静剂，局部创
10、伤，需要镇静剂，有误吸的危险有误吸的危险呼吸机相关性肺炎，痛苦呼吸机相关性肺炎，痛苦可引起腹胀可引起腹胀不适，声带功能完好，可不适，声带功能完好，可连接脱落后导致低氧血症连接脱落后导致低氧血症或或CO2以说话、咳嗽、进食。以说话、咳嗽、进食。潴留潴留 一般缺少完整的监测装置，有时一般缺少完整的监测装置，有时 病人难以接受病人难以接受 表表2NIPPV与有与有创正正压通气的比通气的比较连接方法连接方法死腔死腔密封坚固性密封坚固性同步触发同步触发吸气相压力吸气相压力辅助通气的保证辅助通气的保证镇静药物使用镇静药物使用病人的舒适性和配合病人的舒适性和配合清除分泌物清除分泌物入睡后出现上气道阻塞入睡后
11、出现上气道阻塞NIPPV罩或接口器罩或接口器增大增大较差较差较差较差需较低需较低较低较低不能不能要求高要求高困难困难有有有创通气有创通气插管或切开插管或切开减小减小好好较好较好可较高可较高较高较高可能可能要求低要求低容易容易无无急急诊科中以下情况尤科中以下情况尤为适用适用急性加重期急性加重期COPD；重症哮喘；重症哮喘；重症肺炎；重症肺炎；肺水肺水肿（心源性及肺源性）；（心源性及肺源性）；任何原因引起呼衰而又不想插管上机。任何原因引起呼衰而又不想插管上机。积极的常规治疗鼻（面）罩通气继续应用插管通气13h后如无改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240 mmHg）常规通气面罩通气
12、辅助脱机PaCO2为动脉血二氧化碳分压，为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；为动脉血氧分压；1mmHg=0.133kPaNIPPV在呼吸衰竭中的临床地位在呼吸衰竭中的临床地位内容提要机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）2005ESC急性心衰诊断与治疗指南非侵入通气在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显著减少气管插管和机械通气-IIa 类建议，A级证据没有足够的证据证明应用CPAP和NIPPV可以明显减少死亡率和改善远期功能中国中国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”2010急性心力衰竭诊断与治疗指南中华心血管病杂志2010年3月
13、第38卷第3期机械通气治疗的原理急性心源性肺水肿时发生了什么？呼吸窘迫胸腔负压左室跨壁压后负荷心输出量呼吸肌缺氧疲劳呼吸衰竭静脉回心受阻瘀血前负荷呼吸做功心肌做功肺水肿通气血流比值失调 正正压通气通气对循循环系系统的影响的影响 胸腔内负压减少或正压增加 回肺静脉血量减少 心包腔压力减小，左室跨壁压减小 肺容积（FRC）改善 肺循环阻力减小 血氧含量改善 心肌缺氧改善正压通气对循环系统的影响（2）前前负荷降低荷降低 静脉回流障碍后后负荷降低荷降低 降低左心室跨壁压 体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）心肌收心肌收缩力改善力改善 心脏工作环境改善（氧合及通气改善，等）具体操作流程感谢聆听！欢迎指正！刘东兴