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1、机械通气在急危重症中的应用现在学习的是第1页，共49页机 械 通 气在急危重症中的应用现在学习的是第2页，共49页概述定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的重要手段。历史：1864年美国James设计正压呼吸机；1931年John首先用铁肺治疗脊髓灰质炎；1952年制造第一台定压呼吸机；1958年制造出第一台定容呼吸机。现在学习的是第3页，共49页定容呼吸机：直接定容呼吸机：直接预设潮气量，潮气量，阻阻力力和和顺应性性改改变时，气气道道压力力变化化，潮气量不潮气量不变，操作，操作简单、
2、使用方便；、使用方便；*阻阻力力和和顺应性性增增加加时，气气道道峰峰压和和平平台台压增加，致容增加，致容积伤。定定压呼呼吸吸机机：潮潮气气量量通通过预设气气道道压力力来来实现，阻阻力力和和顺应性性改改变时，潮潮气气量量变化化，气气道道压力不力不变，避免气，避免气压伤；*阻力和阻力和顺应性增加性增加时，潮气量减少。，潮气量减少。现代代呼呼吸吸机机多多具具有有定定容容呼呼吸吸机机、定定压呼呼吸吸机机功能，称多功能呼吸机。功能，称多功能呼吸机。现在学习的是第4页，共49页美国ShoeMaker教授根据代别分类：1代通气机：调节简单呼吸参数，Vt，RR，I：E，机器按指令执行。2代通气机：在1代基础上
3、，增加客观参数监测，超限报警，波纹图像，便于调节参数，提高了通气质量。3代通气机：智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或病人的最适需要。现在学习的是第5页，共49页近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实践迅猛发展：通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。通气策略：采取肺保护策略。撤机技术和方法无创通气非常规通气：高频通气液体通气：全氟化碳（perfuorocarbon,PFC）体位通气负压通气气管内吹气现在学习的是第6页，共49页一、呼吸停止或呼吸衰竭急性药物中毒、溺水、窒息、电击；呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、ARDS；中枢神
4、经系统：脑外伤、颅内压增高；神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹；心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。二、预防性机械通气：心胸、上腹部手术。三、康复性治疗：无创面罩通气；肺内雾化吸入。机械通气的适应证现在学习的是第7页，共49页机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证：（出现以下情况要先处理或采取特殊通气）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通气；持续出血者，头低位通气或高频通气。2、气胸：先引流，小潮气量（低压）、递减波，呼气延长，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低压通气或高频通气。4、心梗心衰低血压，过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症；现认为：低压或高频通气
5、，增加氧合，有利于恢复。现在学习的是第8页，共49页1、呼吸频率35次/分（正常3倍）或1/3者（1220次/分）2、潮气量5ml/kg（57ml/kg）3、每分通气量20L/min（610L/min）4、肺活量-20-25cmH2O（-75-100cmH2O）6、生理死腔/潮气量Vd/Vt0.6（0.250.4）7、PaO250mmHg8、氧合指数：PaO2/FiO215%（5%）10、肺泡-动脉氧分压差吸纯氧时：P(A-a)O2300mmHg吸空气时：P(A-a)O250mmHg正常值=2.5+（0.25年龄）mmHg年轻成人8mmHg（小儿5mmHg）老年人24mmHg最多1.5秒）易人
6、机秒）易人机对抗，需要用抗，需要用镇静静剂和肌松和肌松剂2、长吸吸气气时间（呼呼气气缩短短），引引起起PEEPI，造造成成血血液液动力力学学改改变，应监测PEEPI。3、吸吸呼呼比比也也分分预设值和和实测值（实际值），无无自自主主呼呼吸吸时预设值就就是是实测值，有有自自主主呼呼吸吸时，受受自自主主呼呼吸吸频率率影影响响，出出现了了实际的的运运转时间和比例，所以要注意和比例，所以要注意实测值符合呼吸生理（而不是符合呼吸生理（而不是预设值）。）。例例如如，辅助助呼呼吸吸时，潮潮气气量量600ml，呼呼吸吸频率率10次次/分分，每每次次呼呼吸吸用用6秒秒，吸吸气气时间1.2秒秒，则呼呼气气时间4.8
7、秒秒，预设I：E（1.2：4.8）=1：4，因因为病病人人有有自自主主呼呼吸吸，实测频率率20次次/分分，每每次次呼呼吸吸3秒秒，吸吸气气时间（不（不变）1.2秒，呼气秒，呼气时间1.8秒，秒，实际I：E=1：1.5。现在学习的是第31页，共49页（四）吸氧浓度FiO2原则：在保证在保证PaO2为为60mmHg(SaO290%)情况下，应尽量降低情况下，应尽量降低FiO2。氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡直段，PaO2超过60mmHg，PaO260100mmHg，SaO290%97%（SaO2变化很小），PaO2在60mmHg以下，Pa很小的变化，引起SaO2大幅度变化。020406080
8、100120PO2mmHg10080604020SaO2%氧合血红蛋白解离曲线现在学习的是第32页，共49页长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6小时可出现肺损伤。高于60%，12日可致肺损伤。常压下健康人FiO90%)，即加用即加用PEEP，增加，增加PaW，利于氧合。，利于氧合。（2）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后1-2分钟）。分钟）。现在学习的是第33页，共49页020406080100120PO2mmHg10080604020SaO2%现在学习的是第34页，共49页五、吸气流速，流速形态（流量波型图）预设流速流速时要考要考虑：流量波型和病理生理。
9、：流量波型和病理生理。吸气峰流速吸气峰流速（递减波时）：一般为4060L/min肺实质病变：ARDS6080L/min方波时：峰流速=平均流速欲设时要少些。一般一般为2040L/min，因为：潮气量=平均流速*吸气时间要注意保障潮气量和吸呼比定定容容型型呼呼吸吸机机，能能预设吸吸气气峰峰流流速速（恒恒流流速速），流流速速波波型型为方形波，方形波，定定压型呼吸机，不能直接型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈流速，流速波形呈递减波。减波。正常人自主呼吸正常人自主呼吸时，流量，流量较低，波型近似正弦波形；低，波型近似正弦波形；呼吸加快呼吸加快时，流速快，近似，流速快，近似递减波形。减波形。流速形流速
10、形态常常见有有4种，种，现在学习的是第35页，共49页流量时间方波流量时间递减波流量时间递增波流量时间正弦波现在学习的是第36页，共49页近近年年研研究究，减减速速流流量量比比较理理想想，开开始始吸吸气气时，流流量量大大，人人机机协调性性好好。且且不不易易发生生气气压伤。更更适适合气合气压伤患者。患者。现在学习的是第37页，共49页六、呼吸末正压（PEEP）作用：1、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺泡复张，有利于氧向血液内弥散。2、增加肺顺应性，减少呼吸功。3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血症。急性呼衰PEEP很常用，有人主张，所有病人机械通气时，常规用低水平35cmH2O的PEEP。COP
11、D伴II型呼衰一般不加PEEP。因为：（1）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正；（2）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损伤。近年发现，COPD伴II型呼衰，适度的PEEP可对抗PEEPI，减少呼吸功。给PEEP约为PEEPI75%。现在学习的是第38页，共49页使用方法：应用时从低水平开始（35cmH2O）逐渐增加，每次增加23cmH2O达到“最佳PEEP”。一般不超过15cmH2O。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量“最佳PEEP”是：FiO20.6，提供PaO260mmHg（或维持PaO2/FiO2300，）且对心血管、血压的最少影响。方法：1、P-V曲线，低位拐点
12、上2-3cmH2O。2、听诊法注意：CPAP与PEEP概念，自主呼吸（或为主）时PEEP称CPAP。机械的PEEP，如Simv+PEEP，也称Simv+CPAP，PSV+PEEP也PSV+CPAP。现在学习的是第39页，共49页压力容量正常人P PV V 曲曲 线线 图图现在学习的是第40页，共49页七、触发敏感度应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发，压力触发敏感度，常设为-1-3cmH2O（加用PEEP或存在内源内PEEP时，设在PEEP下-1-3cmH2O）。流量触发敏感度设为26L/min（婴幼儿常用：1-3L/min）数值越小，越敏感，可假触发；数值越大，越不敏感，需要较大的功。
13、压力触发延迟时间（115毫秒）流量触发同步时间（80毫秒）。八、湿化器温度3135（332），吸入气体温度不超过37，大于40影响纤毛活动，甚至烫伤。湿化量，250500ml/24h，用蒸馏水。吸痰时，每次点13ml生理盐水，气管气囊每46h，放气1015分钟。现在学习的是第41页，共49页九、叹息样呼吸Sigh正常人生理状态，潮气量是稳定的（200550ml），但每间隔一定时间，会有一次不自主深吸气称叹息动作，约为潮气量的2倍。如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小肺不张。呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。每100次呼吸加12次（每小时612次）。是正常的1.52倍。注意：注意：1、一般
14、潮气量、一般潮气量7ml/kg时，加用，加用叹息。息。2、设置置PEEP时，没有必要加用，没有必要加用叹息。息。3、周周期期性性“叹息息”可可导致致不不必必要要的的平平台台压，致致气气压伤。（叹息息”时 平台平台压应小于小于3535）现在学习的是第42页，共49页（一）确定机械通气适（一）确定机械通气适应证禁忌禁忌证（二）机械通气前准（二）机械通气前准备1、好消毒呼吸管道；各部件，、好消毒呼吸管道；各部件，2、向湿化器放入、向湿化器放入滤纸并加水，并加水，3、接好、接好电源、气源（减源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（减表）；依次打开氧气开关（减压表表调至至0.3mpa）、打开空）、打开空压
15、机、呼吸机、湿化器开关。机、呼吸机、湿化器开关。4、连接模接模拟肺。肺。5、调整通气方式、参数、整通气方式、参数、报警界限。警界限。6、连接人工气道。（接人工气道。（连接前向气管接前向气管导管气囊充气，管气囊充气，压力力控制可不封控制可不封闭气道）。气道）。机械通气的步骤（小节）机械通气的步骤（小节）现在学习的是第43页，共49页（三）初始参数（三）初始参数设立：立：1、呼吸模式：、呼吸模式：（1）呼吸停止或有微弱呼吸停止或有微弱自主呼吸者自主呼吸者选用用A/C或或SIMV;（2）有有较弱呼吸者弱呼吸者，或，或预计短短时间可能撤机者可能撤机者选用用SIMV；（1）呼吸呼吸较强且且节律好律好，非
16、中枢性呼衰，可首先自主通气，非中枢性呼衰，可首先自主通气模式模式PSV，2、吸氧吸氧浓度度,。呼衰呼衰时严重低氧血症，易多重低氧血症，易多脏器器损害；害；迅速迅速给与高与高浓度氧度氧疗先先给纯氧氧15-30分分钟，然后降低然后降低FiO260mmHg，血氧饱和度90%。1、增加氧浓度、增加氧浓度纠正低氧血症的直接方法是增加氧浓度，尽快达到安全限度，但长期高浓度氧，发生氧中毒，若FiO20.6，不能维持目标值，应加PEEP。2、加加PEEP：PEEP增加肺呼气末容量，有利于气体变换，减少肺内分流，增加氧合。注意：（1）缩短呼气，产生PEEPI，要监测PEEPI和血压；（2）易发生人机对抗，酌情加
17、镇静剂。3、延延长长吸吸气气时时间间，当FiO2达0.6，PEEP达15cmH2O。PaO2未达到60mmHg。特别是伴氧道峰压和平台压高者。采取延长吸氧时间，（延长气体在肺内交换时间）可使PaO2至反比通气。4、降低氧耗，增加氧输送量、降低氧耗，增加氧输送量（1）低温、止抽、烦燥用镇静剂；（2）纠正休克、心衰、心律失常。通气机参数的调节通气机参数的调节现在学习的是第45页，共49页二、维持PaCO2和PH目标值1、调整通气量、调整通气量，是调节PaCO2PH直接方法：每分通气量VE=VTRR（1）频率不变，改变VT；（2）VT不变，改变RR；（3）VT和RR，同时调节。2、降低PaCO2适当
18、延长呼气时间延长呼气时间，特别适于气道阻塞者。3、降降低低PEEP：过高PEEP，不利于CO2排出,特别是自主呼吸模式时。不同疾病PaCO2的目标值不同：（1）慢性呼衰：PaCO2降到60mmHg，PH7.30即可，不宜降过快，23天达到即可。CO2过快，碳酸氢盐来不及调节，可发生代碱或呼碱。（2）ARDS或危重哮喘，控制性低通气时，容许高碳酸血压，PaCO2要逐渐增加（每小时6%表示通气不足，4%表示通气过度）。现在学习的是第47页，共49页撤撤机机（一）生命体征平稳，呼衰诱因得到控制，痰咳得出。（二）生理指标（三）恢复方法：1、T型管撤机；2、SIMV；3、PSV；4、CPAP。近年来撤机技术和方法进展：动态的线性撤机方法。近年来撤机技术和方法进展：动态的线性撤机方法。把呼吸机撤机过程看成，动态的（非静态的）、线性的把呼吸机撤机过程看成，动态的（非静态的）、线性的（非点的）过程，逐步降低呼吸机支持水平，完成撤机。（非点的）过程，逐步降低呼吸机支持水平，完成撤机。通气目的达到后：通气目的达到后：1、SIMV频率逐渐降低至频率逐渐降低至5次次/分分2、在逐步调低、在逐步调低PEEP（CPAP）至）至3cmh3、最后逐步调低、最后逐步调低PSV至至5cmho观察观察3小时。小时。现在学习的是第48页，共49页感谢大家！现在学习的是第49页，共49页