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1、第一部分 消毒供应中心管理制度（一）消毒毒供应中心心工作制度度1、消毒供供应中心建建立健全相相关制度、操操作流程及及岗位职责责。实施规规范化管理理和严格的的质量控制制，为临床床提供优质质及时的服服务，保证证供应的物物品达到质质量标准要要求，确保保病人安全全。2、消毒供供应中心工工作人员必必须熟悉各各类器械与与物品的性性能、用途途、清洗、消消毒、保养养、包装和和灭菌方法法，严格执执行各类器器械与物品品的处理流流程，保证证各类器材材、物品完完整，性能能良好。3、各个工工作区人员员相对固定定，严格遵遵守标准预预防原则，树树立职业防防护意识，做做好个人防防护，认真真执行各项项规章制度度和严格遵遵守各项
2、技技术操作规规程，有效效防范工作作失误和安安全事故的的发生。4、分工明明确，相互互协作，共共同完成各各项工作任任务，并做做好相关统统计工作。5、爱护科科室财务，严严格按照物物品、器械械管理制度度进行处理理。6、严格控控制人员出出入，非本本中心工作作人员未经经许可不得得随意进入入工作区域域。各区工工作人员不不得互串。7、加强与与临床科室室的沟通，定定期征求意意见、建议议，不断改改进工作。（二）质量量管理制度度1、在护士士长领导下下，成立质质量管理小小组，职责责明确，分分工清楚，责责任到人。每每月至少召召开一次质质量管理小小组会议。2、建立健健全各项质质量管理制制度，制定定各项质量量控制标准准及具
3、体的的质量管理理措施。3、加强质质量管理。专专人负责质质量检查，同同时对各环环节、各流流程工作质质量进行定定期或不定定期专项或或全面检查查。4、定期分分析、通报报和讲评质质量检查结结果，发现现问题及时时分析原因因，提出有有效的整改改措施，以以促进质量量持续改进进。（三）查对对制度1、清点分分类时，认认真清点核核实科室、物物品名称、数数量、规格格及性能，准准确无误后后登记，如如有疑问应应及时与相相关科室联联系。2、配制各各种消毒液液、清洗剂剂时，应认认真查对原原液品名、规规格、有效效期、有效效浓度，应应配制的方方法、浓度度和注意事事项等。3、包装物物品时，必必须双人核核对包内器器材和敷料料的品名
4、、规规格型号、数数量、性能能、清洁度度、所选包包装材料的的正确性、完完好性，以以及包外的的信息是否否完整，包包的重量和和体积是否否符合要求求，经过双双人核对并并签名后才才能封包。4、灭菌时时，消毒员员与质量检检查人员共共同查对，即即入锅前查查数量、规规格、装载载方法、灭灭菌方式；入锅后查查压力、温温度、时间间、浓度；出锅时查查有无湿包包、破损包包、散包，查查化学指示示胶带变色色情况及监监测包中化化学指示剂剂是否达到到灭菌后的的标准要求求，在记录录本上双人人签名并保保留灭菌资资料至少33年。5、使用耗耗材时应检检查耗材的的有效期、失失效期、包包装的完整整性等。6、发放消消毒或无菌菌物品时，认认真
5、查对科科室、物品品名称、灭灭菌日期、失失效日期、锅锅号、锅次次、包外化化学指示胶胶带变色情情况及包的的完整性和和严密性是是否达到标标准要求，确确认无误后后方可发放放并登记。7、物资入入库时须查查对物资名名称，证件件是否齐全全、厂家、批批号、规格格、数量、灭灭菌标识和和日期。8、定期查查对物品基基数，及时时补充，保保证供应。（四）安全全管理制度度1、工作人人员必须树树立“安全第一一”的意识。掌掌握防火、防防电知识，能能正确使用用灭火器材材。下班前前必须关闭闭水、电、气气以及设备备开关等。2、凡接触触污染的物物品、尖锐锐的器材及及刺激性有有毒气体、液液体，必须须做好标准准预防，避避免职业暴暴露的发
6、生生，如有不不慎发生了了职业暴露露，按职业业暴露处理理流程进行行处理并上上报有关部部门。3、清洗机机、制水设设备等各种种机电设备备均应严格格遵守操作作规程，并并做好日常常保养、维维护，严防防事故的发发生。4、压力蒸蒸汽灭菌器器必须有专专业人员持持证上岗，每每台灭菌器器必须有年年检合格证证。5、低温灭灭菌器应由由专人负责责，灭菌前前检查物品品包装是否否符合要求求，严格规规范操作，防防止气体泄泄漏，灭菌菌时用的气气体罐应专专柜放置，并并班班交接接。6、搬运重重物时，合合理借助各各种工具和和请求协助助，注意保保持正确和和适当的姿姿势。7、工作区区域禁止吸吸烟，易燃燃易爆物品品远离火源源，保持消消防通
7、道的的畅通。（五）消毒毒隔离制度度1、工作人人员必须着着装整齐、换换鞋入室，按按医疗机机构医务人人员手卫生生规范勤勤洗手，必必要时戴手手套和口罩罩，严守无无菌技术操操作规程。2、工作区区域严格划划分去污区区、检查包包装及灭菌菌区和无菌菌物品存放放区，三区区标志醒目目，非无菌菌物品不得得与无菌物物品混放，无无菌物品应应存放于无无菌物品存存放区的柜柜或架上。3、进出各各区的缓冲冲间（带）有有洗手、干干手设施，并并采用非手手触式水龙龙头开关，各各区洁具分分开使用，检检查包装及及灭菌区的的专用洁具具间采用封封闭式设计计，下收下下送车备有有快速手消消毒剂，并并正确使用用。4、分别设设置污染、清清洁及消毒
8、毒、无菌物物品出入窗窗口及通道道，不得交交叉。5、坚持执执行清洁卫卫生制度，每每日进行空空气消毒，并并记录在案案。6、质量监监测员应认认真履行职职责，做好好各项监测测，资料存存档。7、回收可可重复使用用物品时，回回收车辆和和容器应保保持密闭，不不得污染环环境和工作作人员。医医疗废物按按医疗卫卫生机构医医疗废物管管理办法处处理。8、回收用用物遵循标标准预防原原则，必须须按先清洗洗后消毒或或灭菌的程程序进行处处理。被朊朊毒体、气气体坏疽及及突发原因因不明的传传染病病原原体污染的的器械应双双层封包后后单独回收收按要求处处理。（六）去污污间工作制制度1、严格遵遵守消毒隔隔离制度。2、落实职职业防护措措
9、施，按要要求穿戴防防护用品。3、做好回回收器械的的清点、分分类、登记记、交接工工作。4、严格按按物品种类类分类，认认真执行器器械、物品品清洗流程程。5、去污区区车辆、密密闭箱洁具具等应专区区使用，定定位放置。6、工作结结束后做好好记录、消消毒、整理理、交接等等工作。7、离开此此区应洗手手、更衣、换换鞋，下班班前做好安安全检查工工作。（七）检查查包装及灭灭菌区工作作制度1、工作人人员进入该该区应着装装规范、洗洗手、必要要时戴口罩罩。2、工作人人员严格执执行器械和和物品检查查、包装与与灭菌操作作流程，认认真落实查查对制度，确确保工作准准确无误。3、严禁一一切与工作作无关的物物品进入该该区，该区区使
10、用车辆辆不得与其其他各区车车辆混用。 4、消消毒灭菌员员需经过专专业培训，持持证上岗，认认真履行岗岗位职责，严严禁违规操操作。（八）无菌菌物品存放放区工作制制度1、无菌物物品存放区区的工作人人员相对固固定，由专专人管理，其其他人员不不得随意入入内。2、工作人人员进入该该区着装整整洁、戴帽帽。注意严严格执行手手卫生制度度。3、加强无无菌观念，认认真执行无无菌物品卸卸载、储存存、发放的的操作流程程。4、该区只只存放已灭灭菌物品，一一切未灭菌菌的物品不不得进入。5、该区遵遵循先进先先出的原则则，一经发发出的无菌菌包虽未经经使用，也也不得退回回该区。6、各类常常规物品和和抢救物品品应保持一一定基数，及
11、及时补充，保保证无菌物物品数量和和质量，保保证随时供供应。（九）下收收下送工作作制度1、满足临临床物资需需要，及时时供应各类类诊疗物品品。2、工作人人员着装规规范、服务务热情、文文明用语、有有效沟通。3、遵守消消毒隔离制制度，认真真执行下收收下送的各各项操作流流程，无菌菌物品与污污染物品分分别使用车车辆、容器器，洁污严严格分开；按指定的的路线、专专人、专车车、下收、下下送。特殊殊感染物品品应装入防防感染扩散散的密闭装装置内，并并标明感染染类型。4、兼差查查对制度，严严格交接，认认真登记，做做到帐物相相符。5、下收下下送工作完完毕，车辆辆分别进行行消毒处理理，分类固固定放置。（十）物资资管理制度
12、度1、消毒供供应中心作作为医院特特殊物资供供应部门，做做好物资成成本核算是是控制医疗疗成本，保保证医疗安安全，降低低医疗费用用的重要环环节。物资资的管理必必须遵循成成本成本最最小化，产产出率最大大化，耗损损最小化原原则。2、可重复复使用物品品由消毒供供应中心实实施统一领领取，统一一管理，统统一集中处处理，各临临床科室只只有使用权权，以便提提高设备使使用率。3、各科根根据临床科科室实际需需要，统一一配置所需需基数和周周转数量计计划，消毒毒供应中心心根据物品品周转期确确定储存量量基数，及及时调整基基数和包内内用物，减减少积压，避避免额外耗耗损。（十一）一一次性使用用无菌医疗疗用品管理理制度1、一次
13、性性使用无菌菌医疗用品品必须统一一由医院设设备管理部部门集中采采购，使用用科室不得得自行购入入。2、必须具具有有效证证件。必须须取得省级级以上药品品监督管理理部门颁发发的医疗疗器械生产产企业许可可证、工工业产品生生产许可证证、医医疗器械产产品注册证证和卫生生行政部门门颁发的卫卫生许可批批件或医医疗器械经经营许可证证等。3、检查每每批次产品品外包装是是否严密、清清洁、有无无破损、污污渍、霉变变、潮湿；检查每箱箱产品名称称、规格、数数量、批号号、生产日日期、灭菌菌日期及产产品的检验验合格证、产产品标识和和失效期，检检查后建账账登记。每每批次产品品需由生产产厂家提供供质量检测测报告并加加盖生产厂厂家
14、红色公公章。4、根据需需要有计划划申购，不不可积压太太多、过久久，避免过过期浪费。5、一次性性使用无菌菌医疗用品品储存于专专用库房内内，放置在在距离地面面20-225cm，距距天花板550cm，距距墙壁55cm的货货架或货柜柜上，室内内保持洁净净、阴凉干干燥、通风风。6、一次性性使用无菌菌医疗用品品必须拆除除外包装后后方可进入入无菌物品品存放区。7、建立无无菌物品质质量追踪登登记本。使使用过程中中发生不良良事件时，必必须立即停停止使用，并并报告医院院感染管理理部门和护护理部，及及时取样送送检，详细细记录发生生时间、产产品种类、受受害者的临临床表现、结结局，所涉涉及的生产产单位及供供货单位等等，
15、不得自自行作退货货、换货处处理。（十二）护护理缺陷管管理制度1、消毒供供应中心工工作人员必必须有高度度的责任感感，遵守医医院及科室室规章制度度，认真履履行岗位职职责，严格格遵守各项项规章制度度和技术操操作规程。2、建立健健全科室的的规章制度度、突发事事故应急处处理预案，组组织人员学学习、演练练，使科室室工作人员员人人知晓晓，熟悉掌掌握。3、护士长长、组长和和质检员严严格把好质质量关，加加强质量监监控，对薄薄弱环节和和关键岗位位重点监控控。4、出现缺缺陷问题，当当事人应及及时报告并并采取有效效的补救措措施，如缺缺陷影响与与牵涉的范范围较大时时，应报请请上一级部部门给予支支持与帮助助。5、科室定定
16、期召开质质量分析会会，对缺陷陷问题进行行分析、讨讨论与评估估，明确责责任，及时时进行整改改，促进质质量持续改改进。（十三）质质量追溯制制度1、建立质质量控制过过程记录与与追溯制度度，记录应应易于识别别和追溯。灭灭菌质量监监测资料保保留应3年，清清洗、消毒毒监测资料料保留应6个月。2、对清洗洗、消毒、灭灭菌质量的的日常监测测和定期监监测进行记记录。3、灭菌标标识的要求求 灭菌菌包外应有有标识，信信息齐全，使使用者应检检查包外和和包内化学学指示物变变色符合标标准后方可可使用，同同时将包外外标识留存存或记录于于手术护理理记录单上上。4、临床使使用可是质质量反馈有有全过程记记录，并妥妥善存档。5、建立
17、持持续质量改改进制度及及措施，发发现问题及及时处理，并并建立不合合格物品回回召制度。（十四）沟沟通协调制制度1、加强与与临床科室室的沟通和和协调，增增强服务意意识和服务务质量。规规范服务行行为。2、制定下下送下收各各环节的标标准服务流流程规范，明明确流程中中每个环节节的服务要要求。3、满足各各临床科室室的供应物物品数量、质质量的要求求，定时下下科室征求求意见和发发放问卷调调查表，对对各临床科科室提出的的意见、建建议及时讨讨论分析，提提出整改措措施并有落落实记录。4、有计划划地申报物物资采购计计划，急需需物品与物物资管理部部门及时取取得联系，妥妥善解决。5、做好设设备、器材材的保养和和维修记录录
18、，随时与与设备维修修部门保持持联系。6、定期向向上级部门门汇报工作作情况。（十五）职职业安全防防护制度1、强化自自我保护意意识，遵守守操作规程程，采取适适当的保护护措施，各各区按要求求着装，防防止消毒灭灭菌事故和和清洗消毒毒灭菌操作作不当对人人体的伤害害。 2、设备设设施严格按按消毒技技术规范的的要求和厂厂家的说明明书进行安安装。3、热力灭灭菌 干干热灭菌时时要防止燃燃烧，压力力蒸汽灭菌菌防止爆炸炸事故及操操作人员的的灼伤。4、紫外线线、微波消消毒 防防止对人的的直接照射射，以免引引起损伤。5、气体化化学消毒、灭灭菌剂 防止有毒毒气体泄漏漏，经常检检测消毒环环境中气体体的浓度。环环氧乙烷灭灭菌
19、严防燃燃烧和爆炸炸事故，工工作人员在在灭菌结束束出锅时，应应戴口罩、手手套，以防防残留气体体未排净致致中毒。6、液体化化学消毒剂剂 应防防止过敏和和皮肤、黏黏膜的损伤伤。7、暴露源源沾染损伤伤了皮肤或或黏膜，应应及时填写写医务人员员针刺伤与与黏膜暴露露登记表，并并做如下处处理（1）立即即用蒸馏水水冲洗污染染皮肤和黏黏膜。（2）有伤伤口时，应应轻轻挤压压局部，尽尽可能挤出出损伤处的的血液，再再用肥皂水水或清水冲冲洗伤口，然然后用2.5%碘酊酊及70%乙醇或00.5%碘碘伏涂抹消消毒，包扎扎伤口，被被暴露的黏黏膜用生理理盐水或清清水冲洗干干净。（3）暴露露者应立即即到院感科科进行登记记填表并报报告
20、人力资资源部。根根据需要进进行血源性性传播疾病病的检查和和随访。（4）被HHVB阳性性病人血液液、体液传传染的锐器器刺伤，应应在24小小时内注射射乙肝高价价免疫蛋白白1支。同同时进行乙乙肝标志物物检查，阳阳性者皮下下注射乙肝肝疫苗100ug、55ug、55ug(按按0、1个个月、6个个月间隔）。艾艾滋病暴露露着由院感感科向院领领导，区疾疾控中心报报告并按卫卫生部下发发的医务务人员艾滋滋病病毒职职业暴露防防护工作指指导原则（试试用）处处理。（十六）职职业暴露的的报告制度度1、工作人人员发生职职业暴露后后，要及时时向护士长长报告。2、护士长长接到报告告后应及时时对院感源源进行调查查分析。3、对伤口
21、口进行紧急急局部处理理 用肥皂和和水冲洗玷玷污的皮肤肤，用生理理盐水冲洗洗粘膜。如有伤口口，应轻轻轻挤压，尽尽可能挤出出损伤处的的血液，用用肥皂水或或清水冲洗洗。受伤部位位消毒：伤伤口应用消消毒液（如如70%乙乙醇，0.2%-00.5%过过氧乙酸、00.5%碘碘伏等浸泡泡或涂抹消消毒，并包包扎伤口。被被暴露的黏黏膜应用生生理盐水或或清水冲洗洗干净。4、带暴露露源的检测测资料看门门诊，积极极采取治疗疗措施。5、填写“职业暴露露报告卡”上交医院院有关部门门。（十七）监监测制度1、专人负负责质量监监测工作。2、工作人人员认真遵遵守各项监监测技术操操作规程，以以实事求是是的科学态态度对待工工作。3、定
22、期对对清洗机、消消毒剂、洗洗涤用水、润润滑剂、包包装材料等等按要求进进行质量检检查。4、定期对对监测材料料进行质量量检查，包包括抽查卫卫生部消毒毒产品许可可批件及有有效期等，检检查结果应应符合要求求，自制标标准测试包包应符合消消毒技术规规范的有有关要求。5、清洗质质量监测 清洗后后的器械、器器具、物品品应进行日日常监测和和定期抽查查，并有记记录，监测测结果应符符合WS3310.33-20009的规定定要求。6、清洗消消毒效果监监测 应应对清洗消消毒器及其其质量进行行日常监测测，每批次次监测清洗洗消毒器的的物理参数数和运转情情况，并记记录存档。7、灭菌效效果监测 每日对对真空型压压力蒸汽灭灭菌器
23、进行行空锅B-D实验，每每次灭菌应应连续监测测并记录灭灭菌的温度度、压力、时时间等灭菌菌参数，每每周进行生生物监测一一次，灭菌菌植入型器器械、植入入物应每锅锅进行生物物监测。环环氧乙烷灭灭菌器应每每批次进行行生物监测测。并记录录存档。8、质检员员每日随机机抽查灭菌菌包包外化化学指示物物变色情况况和物理监监测记录，确确认设备运运行中各项项参数的正正确性。9、定期对对检查包装装及灭菌区区、无菌物物品存放区区进行微生生物学检测测。10、按照照以下要求求对设备进进行检测与与验证（1）清洗洗消毒器：应遵循生生产厂家的的使用说明明或指导手手册进行验验证。（2）压力力蒸汽灭菌菌器：定期期对压力表表和安全阀阀
24、进行检测测校验。（3）低温温灭菌器：应遵循生生产厂家的的使用说明明或指导手手册进行验验证。（4）新安安装的灭菌菌器、清洗洗消毒设备备：应做安安装验证、操操作验证、性性能验证重重复验证。（5）各种种检测与验验证结果应应保留原始始记录，存存档备查。（十八）仪仪器设备管管理制度1、各类仪仪器设备设设专人操作作和维护。2、根据科科室情况做做好仪器设设备的申请请购买工作作。3、所有仪仪器设备必必须登记入入账、定期期清点，做做到帐、物物相符。4、新进仪仪器设备在在使用前由由科室负责责验收。组组织相关专专业人员进进行操作培培训，培训训合格后方方可独立操操作，并严严格遵守操操作规程。凡凡初次操作作者，必须须在
25、熟悉该该仪器设备备的操作人人员指导下下进行。在在未熟悉该该仪器设备备的操作前前，不得连连接电源，以以免接错电电路，造成成损坏。5、设备使使用人员应应严格按照照仪器的技技术标准说说明书和操操作规程进进行操作，操操作过程中中操作人员员不得擅自自离开，发发现设备运运转异常时时，应立即即查找原因因，及时排排除故障，严严禁带故障障和超负荷荷使用和运运转。6、设备损损坏需维修修者，轻便便设备送维维修中心修修理，不宜宜搬动者，及及时电话联联系相关部部门，不可可擅自进行行修理。7、对贵重重、大型设设备如高压压蒸汽灭菌菌器、低温温灭菌器、全全自动清洗洗消毒器应应每半年申申请设备维维修部门检检修1次。8、建立设设
26、备维修保保养登记手手册，妥善善保管以备备查证。（十九）器器械管理制制度1、消毒供供应中心服服从医院感感染管理委委员会对消消毒器械、设设备、一次次性医疗用用品（包括括外来医疗疗器械）的的购进、使使用监督管管理。2、使用的的原材料、清清洗消毒剂剂、试剂、设设备、一次次性医疗用用品（包括括外来医疗疗器械）经经医院相关关部门批准准，并对产产品进行资资质审核，在在相关职能能部门存档档备案。3、严格掌掌握消毒、灭灭菌器械的的适用范围围、方法。发发现问题及及时向医院院感染管理理部门报告告。4、原材料料、清洗消消毒剂、试试剂、设备备、一次性性医疗用品品由专人负负责、领取取和验收。5、定期监监测消毒灭灭菌效果和
27、和设备运转转状况。6、压力蒸蒸汽灭菌器器每年由省省技术监督督局校验11次，并存存档于设备备科，环氧氧乙烷灭菌菌器由厂方方每年检测测1次残余余气体浓度度，提供安安全保证。7、对领购购使用的消消毒药剂，查查验配制浓浓度、日期期、有效期期，使用时时必须明确确规定使用用范围、使使用方法、配配置方法、更更换时间、注注意事项，了了解影响消消毒灭菌的的因素等，发发现问题及及时上报。8、使用的的无菌医疗疗用品，其其生产企业业必须取得得省级以上上药品监督督管理等部部门颁发的的医疗器器械生产企企业许可证证、工工业产品生生产许可证证、医医疗产品器器械注册证证以及卫卫生部门颁颁发的卫生生许可证和和医疗器器械经营企企业
28、许可证证；进口口的无菌医医疗用品应应具有国务务院药品监监督管理部部门颁发的的医疗器器械产品注注册证，原原件留采购购中心。医医院使用到到的所有一一次性医疗疗用品有医医院院感科科抽样检测测结果。9、使用的的消毒灭菌菌设备、监监测设备等等应具有省省级以上的的卫生监督督管理部门门颁发的医医疗器械生生产许可证证、省级级以上技术术监督管理理部门颁发发的压力力容器生产产许可证、省省医药管理理局颁发的的医疗器器械注册证证、进口口设备由国国家技术监监督管理部部门颁发，原原件留设备备科。10、购进进的消毒灭灭菌检测产产品，例如如化学指示示卡或胶带带、生物菌菌片等查验验有效日期期，应存放放在环境干干燥、温度度适宜的
29、地地方。11、掌握握检测产品品的监测对对象、监测测方法和注注意事项。12、购进进的一次性性使用包装装材料由采采购中心验验证资质，消消毒供应中中心在产品品有效期内内规范使用用。存放的的环境应清清洁干燥，有有防尘防水水的措施。（二十）外外来器械管管理制度1、医院所所有使用的的外来器械械由医院医医务科与设设备科根据据相关规定定严格把关关，设立准准入制度，经经审核批准准后方可使使用。2、根据医医疗器械监监督管理条条例第226条：医医疗器械经经营企业和和医疗机构构应当从其其的医疗器器械生产许许可证的生生产企业或或者取得医医疗器械经经营许可证证的经营企企业购进或或租赁合格格的医疗器器械，并验验明产品合合格
30、证明、进进口注册证证、准销证证等卫生权权威机构的的认可证明明，不得使使用未经注注册、无合合格证明、过过期失效或或者淘汰的的医疗器械械。3、所有植植入物必须须是经国家家批准的人人工假体，同同时必须具具备法人企企业营业执执照、医疗疗器械生产产企业许可可证或者经经营许可证证、产品注注册证、税税务证。4、所有外外来器械由由消毒供应应中心统一一进行清洗洗、消毒、检检查、包装装及灭菌处处理，确保保外来器械械及植入物物的灭菌效效果，预防防医院感染染的发生。5、安排专专人负责管管理和处理理外来器械械。6、按标准准要求进行行外来器械械的回收、清清洗、核对对、检查、包包装、灭菌菌与发放工工作。7、接收外外来器械时
31、时，要求必必须与供应应商面对面面清点，确确认器械与与植入物的的数量等，并并完整填写写外来器械械处理协议议书。8、清洗要要求 清清洗前清点点、核对器器械及植入入物，并拆拆卸至最小小单位后清清洗，使用用专用清洗洗剂清洗，勿勿混放、勿勿遗漏。9、包装要要求 严严格按要求求核对、检检查与包装装，所有外外来器械包包装时均有有放置第55类化学指指示物监测测，包外贴贴器械标识识单，标识识清楚、准准确、完整整，具有可可追溯性。10、植入入物发放要要求 必必须每批次次做生物监监测，合格格后可发放放使用，紧紧急情况（急急诊手术）下下要使用植植入物时，凭凭第5类化化学指示物物合格作为为提前发放放标识。生生物监测结结
32、果及时反反馈给使用用科室。11、使用用后的外来来器械统一一由消毒供供应中心从从手术室回回收，按手手术器械处处理流程进进行清洗、消消毒、上油油、干燥后后与供应商商做好器械械的交接登登记。（二十一）外外来器械接接收使用制制度1、择期手手术应前日日16:000前将器器械送至消消毒供应中中心。2、外来器器械接收应应与器械商商当面交接接，并清点点检查登记记，写好两两联器械清清点交接单单和器械身身份信息胶胶带，并将将器械身份份信息胶带带粘贴至器器械至器械械盒上和器器械清点交交接单送至至去污区工工作人员交交接。3、外来器器械应在本本部进行清清洗消毒灭灭菌。4、清洗后后的器械应应再次检查查核对签名名（包内外外
33、签名）。5、包内应应放置第五五类蒸汽灭灭菌化学指指示卡。6、要求环环氧乙烷灭灭菌的物品品（如假体体等）应提提前三天送送至本部。7、含内植植物的外来来器械应做做生物监测测，监测结结果为阴性性方可放行行。8、急诊手手术器械送送至本部，器器械清洗消消毒参照（22-6），含含植入物的的外来器械械应做生物物监测，并并在监测包包内放置第第五类蒸汽汽灭菌化学学指示卡，灭灭菌依第五五类化学指指示卡变色色合格后放放行，同时时进行生物物培养并登登记签名。9、外来器器械的使用用应有追溯溯登记存档档。（二十二）无无菌物品召召回制度1、对影响响灭菌过程程和结果的的关键要素素进行记录录，保存备备案，实现现可追溯。2、物理
34、监监测不合格格的无菌物物品不得发发放，并应应分析原因因进行改进进，直到监监测结果符符合要求方方可发放。3、包外化化学监测不不合格的无无菌物品不不得发放，包包内化学监监测不合格格的无菌物物品不得使使用，并应应分析原因因进行改进进直至监测测结果符合合要求。4、灭菌植植入性器械械应每批次次进行生物物监测，生生物监测合合格后方可可发放。5、生物检检测不合格格时，应尽尽快召回上上次生物监监测合格以以来所有尚尚未使用的的灭菌物品品，重新处处理，并分分析不合格格的原因，改改进后，生生物监测连连续3次合合格方可使使用。6、若临床床使用同一一时间处理理的灭菌物物品出现多多个感染病病例，提出出疑问时，应应立即召回
35、回上次生物物监测合格格以来所有有尚未使用用的灭菌物物品，查找找原因，重重新处理，再再次进行相相应检测。7、对使用用了生物监监测不合格格的物品的的患者建立立档案，以以便跟踪观观察。（二十三）消消毒供应中中心参观制制度1、任何个个人或团体体在未经的的情况下，不不得出入消消毒供应中中心，参观观方须与院院长办公室室联系，护护理部安排排，方可在在护士长带带领下进行行参观。2、进入消消毒供应中中心的人员员必须在护护士长（或或接待人员员）带领下下，穿好规规定的服装装鞋帽，有有秩序地按按规定进行行参观。3、参观人人员在参观观期间内须须做到五不不准：不准大声喧喧哗；不准私自触触碰器械和和物品；不准随意穿穿越三个
36、区区域（去污污区、检查查包装灭菌菌区、无菌菌物品贮存存区）；不准在工工作场所使使用移动电电话；不准在未未经允许的的情况下拍拍照或录像像。4、参观内内容由双方方共同协定定，参观人人员在参观观期间应服服从护士长长（或接待待人员）的的安排。第二部分 消毒供供应中心各各级各类人人员岗位职职责（一）护士士长职责1、在院长长、护理部部主任领导导及医院感感染管理部部门指导下下，负责科科室行政、物物资、质量量、教学、科科研、人力力资源的综综合管理及及相关科室室的协调工工作。2、建立消消毒供应中中心的管理理制度、岗岗位职责、工工作流程、应应急预案和和质量标准准；保证消消毒供应中中心工作有有序、安全全、高效运运转
37、；保证证临床供应应。3、督促和和检查本科科室人员认认真执行各各项规章制制度和技术术操作规程程，严防工工作缺陷和和安全事故故的发生。4、定期征征求科室意意见，保持持良好的协协作关系。根根据临床专专科特点，及及时掌握新新器械的处处置要求和和使用需要要，主动配配合，满足足临床需求求。5、建立持持续质量改改进体系，定定期进行质质量分析和和讲评；将将质量检查查标准转化化为常态的的工作职责责和工作标标准，确定定质量改进进目标，评评价质量结结果，督导导质量改进进方案落实实。6、建立继继续教育与与培训体系系，制定本本专业的长长效培训机机制，将层层级职责、工工作制度、操操作流程、质质量内涵与与教育培训训相结合，
38、以以多种形式式的培训方方式，提高高团队整体体专业水平平。7、建立成成本管理长长效机制，合合理利用医医疗资源，控控制成本，减减少损耗；促进消毒毒供应中心心的社会效效益、经济济效益同步步增长。8、掌握专专业发展方方向与动态态，不断寻寻求和推动动自身专业业发展。制制定本学科科发展规划划，开拓新新技术、新新改革、新新业务，不不断提高专专业水平和和工作效率率，促进消消毒供应中中心整体质质量提升。（二）护士士职责1、在护士士长领导下下开展工作作，协助护护士长综合合管理，能能胜任消毒毒供应中心心所有岗位位，可担任任工作组长长、质检员员、物资管管理员、教教学组长、设设备管理员员等工作岗岗位。2、参与质质量持续
39、改改进，制定定或及时调调整工作区区域的操作作流程。评评估存在或或潜在安全全隐患，分分析工作缺缺陷、差错错事故，提提出防范措措施，不断断提高工作作质量。3、督促检检查各项工工作，解决决专业上的的疑难技术术问题，指指导下级护护士、工人人的业务工工作。4、承担各各层级人员员的专业理理论培训、技技能操作培培训，定期期组织科内内专题理论论讲课及技技能操作演演示，定期期组织层级级人员的考考试考核，有有实施记录录。5、根据学学科的发展展，参与科科研与探讨讨，接受新新知识、新新技术、新新改革，并并指导应用用于实践中中。按期完完成在职教教育与培训训课时。（三）质量量检测员职职责1、在护士士长领导下下工作，协协助
40、护士长长综合管理理；参与消消毒供应专专业探讨和和持续改进进。2、加强自自身业务学学习，进行行知识更新新，不断提提高专业理理论知识与与操作技能能水平。参参加继续教教育培训，完完成在职教教育与培训训课程。3、负责工工作质量的的督查与评评价，督导导各级人员员认真执行行各项规章章制度和技技术操作规规程，及时时发现存在在的或潜在在的工作缺缺陷，及时时进行原因因分析并改改进，杜绝绝工作缺陷陷和安全事事故的发生生。4、定期组组织召开质质量分析讲讲评会，不不断完善工工作流程和和管理制度度。制定质质量持续改改进方案，落落实各项核核心制度，保保证无菌物物品的安全全性。5、定期下下病房征求求意见，持持续改进服服务质
41、量。6、负责清清洗效果和和灭菌效果果的监测与与管理。7、配合医医院感染控控制部门进进行环境卫卫生学监测测、无菌物物品抽样检检测，负责责监测资料料的整理归归档与保管管工作。（四）灭菌菌岗位职责责1、灭菌岗岗位必须持持证上岗。工工作人员具具有高度的的工作责任任心，熟练练掌握灭菌菌操作规程程，保质保保量的完成成每日灭菌菌任务。2、正确装装载各类需需灭菌物品品，确保灭灭菌剂的穿穿透。合理理选择灭菌菌方法，根根据不同需需要放置合合适的监测测包（PCCD）。3、开机前前进行安全全检查。检检查内容应应包括：（1）灭菌菌器压力表表处在“零”的位置。（2）检查查打印装置置处于备用用状态。（3）检查查与动态观观察
42、，确认认界面灭菌菌参数为正正确值。（4）灭菌菌器柜门密密封圈平整整无损坏，柜柜门安全锁锁扣灵活，安安全有效。（5）安全全阀门在蒸蒸汽压力达达到规定的的安全限度度时能否减减压。（6）检查查安全附件件是否在有有效期内等等。（7）灭菌菌柜内冷凝凝水排出口口通畅，检检查管道有有无阻塞。（8）柜内内壁清洁，电电源、水源源、蒸汽、压压缩空气等等条件符合合设备要求求。4、压力蒸蒸汽灭菌器器灭菌前先先预热，然然后空载做做B-D测测试，了解解灭菌器的的性能。5、坚守岗岗位，在灭灭菌过程中中认真观察察各种仪器器的运转情情况，注意意安全，严严防事故发发生。6、灭菌完完成后，检检查监测包包的包外化化学指示物物，合格后
43、后及时送无无菌物品存存放区保存存。如其中中一项不合合要求，应应找原因并并重新灭菌菌。如有生生物监测指指示物应及及时送培养养，以保证证结果的准准确性。7、做好每每台灭菌器器每批次运运行情况及及参数的记记录和保存存工作。8、负责灭灭菌器的清清洁、维护护保养，保保持灭菌器器洁净。（五）质检检及监测员员岗位职责责1、负责消消毒供应中中心所有的的质量监测测工作。严严格按照医医院消毒供供应中心清清洗消毒及及灭菌效果果监测标准准的要求求，完善各各项监测，包包括洗涤用用水、清洗洗剂、消毒毒剂清洗消消毒器、灭灭菌器、清清洗质量、消消毒质量、灭灭菌质量等等的检查和和监测。2、与消毒毒员仪器准准确判断消消毒和灭菌菌
44、效果，并并在原始资资料上签名名。3、严格遵遵守标本采采集规定，准准确收集监监测资料，按按要求归档档保存。4、应具有有高度责任任心和科学学态度，实实事求是，凡凡有可疑结结果时重做做，以保证证监测质量量可靠。5、每周抽抽查各组工工作，发现现问题，及及时查找原原因并制定定相应对策策。6、发现监监测阳性结结果和接到到热源反应应报告时，及及时报告护护士长，并并协助查找找和分析原原因。7、护士长长外出时负负责全科工工作，各组组人员不足足时协助完完成工作任任务。（六）下收收岗位职责责1、负责下下收全院所所有可重复复使用的污污染器械、器器具、物品品。2、着装整整齐、服务务热忱、文文明用语、有有效沟通。3、使用
45、专专用下收车车、密闭容容器，按规规定路线运运送，不污污染周围环环境。特殊殊污染物品品有醒目标标记。4、使用后后的一次性性医疗用品品不得带回回进入消毒毒供应中心心。5、下收工工作结束后后，下收车车辆、回收收容器做好好清洁消毒毒处理，定定位干燥放放置。（七）清点点分类岗位位职责1、按规定定着装更衣衣、换鞋、洗洗手。按标标准预防做做好个人防防护，禁止止徒手操作作。2、按器材材种类、污污染程度、精精细锐利等等进行分类类清点，分分别用专用用容器盛装装。贵重精精密、锐利利器械单独独分开处理理，不得损损坏。特殊殊感染物品品放在最后后清点，尽尽量缩小污污染范围。3、严格执执行双人查查对制度，发发现物品名名称、
46、数目目不符、器器械有缺陷陷或已损坏坏，应立即即与使用科科室沟通协协调，以确确认责任，妥妥善解决。4、做好数数据录入统统计工作。5、每一批批次污染物物品处理完完毕，立即即清洗消毒毒分类台、地地面，下班班前终末消消毒。（八）清洗洗消毒岗位位职责1、按规定定着装更衣衣、换鞋、洗洗手。按标标准预防做做好个人防防护，禁止止徒手操作作。2、严格执执行操作规规程，遵循循清洗消毒清洗原则则。正确选选用和配置置各种清洗洗剂、消毒毒剂。3、工作前前安全检查查 清洗洗消毒设备备应性能良良好，清洗洗剂与润滑滑剂管路通通畅、储存存瓶内液体体充足。4、掌握各各种复杂器器械、外来来器械、精精密器械、显显微器械的的识别、组组
47、合拆分。复复杂器械拆拆分到最小小部分，注注意关节轴轴承、齿槽槽、缝隙、弯弯曲、盲端端处的刷洗洗到位。5、手工清清洗时，遵遵循冲洗（污污染程度严严重的器械械先用流动动水冲洗）多酶液浸泡手工刷洗漂洗消毒终末漂洗。手工刷洗时应打开关节轴承，液面下刷洗；吸管、通条、穿刺针、用管腔刷刷洗，无盲端的管腔器械刷洗时应两头见刷。6、细小、精精密、昂贵贵、易损的的器械采用用手工清洗洗方法，用用精密篮筐筐和专用容容器盛装，细细心刷洗，不不碰撞、不不损坏、不不遗失、不不与普通物物品混淆放放置。7、机械清清洗消毒时时，按不同同物品种类类选择正确确的清洗消消毒程序，消消毒参数应应符合要求求。8、不耐湿湿工具的绝绝缘部分用用湿擦拭清清洁消毒方方法处理，处处理完毕立立即传送到到检查包装装及灭菌区区，防止意意外受水浸浸湿。9、下班前前篮筐、洁洁具、刷子子、设备应应做好终末末清洁消毒毒处理，定定位放置，专专物专用。10、下班班前安全检检查，关闭闭设备电源源、水源、气气源。进行行本区空气气消毒。（九）敷料料检查包装装岗位职责责1、按规定定着装更衣衣、洗手。2、工作前前、工作后后湿式清洁洁工作台面面、地面，减减少纤尘污污染污染。3、接收清清洁布类、敷敷料，负责责质量检查查，各种敷