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1、社区查体与诊断思维社区查体与诊断思维第一部分社区体格检查方法内容第二部分社区诊断思维思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（以病人为中心（patientcentered）的系统思维、）的系统思维、以问题为导向（以问题为导向（problemoriented）、以证据为）、以证据为基础（基础（evidencebased）的临床思维。）的临床思维。国内外的许多文献
2、报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊临床诊断误诊率率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种各种检查的假阴性率检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。19591989与1999/2000年
3、间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具具尸检验证）尸检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检具尸检验证）验证）诊断符合率诊断符合率（%）误导率（误导率（%）诊断符合率诊断符合率（%）误导率误导率（%）病史病史7373-8484-体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 32
4、3238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 237371313一、一、以病人为中心的以病人为中心的系统思维系统思维模式模式全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性还原性思维分析性还原性思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾全人照顾（whole-personCare)的四项
5、基本要求四项基本要求:照顾完整的人照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务多学科的团队服务，multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的疾病与全身及其他器官系统的相互影响相互影响关系，跨学科全面综合考虑跨学科全面综合考虑体现生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel实施现代生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状
6、的背后揭示出潜在的心心理理、社社会会、文文化化问问题题，要联系家庭、社区诊断。用三三维维或多多维维的思维方式去观察和解决人类问题。以以预预防防为为导导向向的的临临床床思思维维方方式式，是防防治治结结合合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。医患伙伴关系的互互动动式式、合合作作式式共共同同参参与与的诊疗模式。二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式以以 病病 人人 为为 中中 心心，问问 题题 为为 导导 向向（problemoriented/based）的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（und
7、ifferentiatedstage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基基本思路本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸
8、、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力
9、（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题常见问题表表3.5 3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例）疾病疾病 累累计计百分率（百分率（%）1胃胃/十二指十二指肠肠功能紊乱功能紊乱7.17.12体格体格检查检查 11.911.93单纯单纯性高血性高血压压 15.215.24传传染性疾病染性疾病/寄生虫病寄生虫病 18.91
10、8.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺肺结结核核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预预防性免疫接种防性免疫接种 34.234.210不适、疲不适、疲劳劳、劳劳累累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传传染性肝炎染性肝炎 41.841.814肠肠功能紊乱功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血累及靶器官的高血压压病病 46.546.517腰背疼腰背
11、疼 47.947.918头头疼疼 49.249.219血血压压升高升高问题问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下对健康
12、影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医
13、人会考虑求医217人人去去医医生生诊诊所所，其其中中113人人去去基基层层医医疗疗诊诊所所65人找补充医疗或替代医学提供者看病人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(
14、internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类基层医疗国际分类个人健康档案（个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案三、全科医疗中的诊断与治疗思路三、全科医疗中的诊断与治疗思路收集信息收集信息推理推理判断判断表达、沟通表达、沟通共同决策共同决策详尽准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序家庭医疗中的临床诊疗与决策程序l病史l体检l化验和辅助检查结果l病人/家庭背景及有关信息l概率l查 验证据l分析l评 价与评定l诊断l治疗处置l风险、益处l预后l首选方案全科医生作为基层医生最重要的
15、作用就是对产生症全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。重的疾病。病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗基本的诊断大纲：全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或
16、是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症，必必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴鉴别别诊诊断断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患患病病率率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大
17、；（2）一定不不可可漏漏诊诊的的严严重重疾疾病病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按概率诊断：）按概率诊断：食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭（3）易漏诊的疾病（易漏诊的疾病（pitfall）：）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：
18、还需考虑其他问题：药物问题病人的情感因素5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所所有有的的检检查查和和化化验验都都会会有有假假阳阳性性结结果果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行
19、修订以及考虑新的鉴别诊断。四、四、临床思维方法临床思维方法l流流 程程 图图 算算 法法 推推 理理（algorithmic clinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法穷极推理法(exhaustivereasoning)l模模型型识识别别(heuristic reasoning,or patternrecognition)l假假 设设-演演 绎绎 推推 断断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演
20、演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示提示提示/类类型型分析分析解决方法解决方法定量定量LQQOPERA法：化法：化验验指指标标、身体、身体测测量指量指标标的的变变化与比化与比较较非定量非定量症状症状表表现现体征体征LQQOPERA法法方法：方法：1）系）系统统分分类类2）解剖学）解剖学3）病理生理学）病理生理学4）病理学）病理学症候症候群群疾病疾病依据依据
21、评评估准估准则则、指南、指南进进行行评评价与治价与治疗疗（二）临床问题的类型、分析与管理方法（二）临床问题的类型、分析与管理方法症状的分析应包括下列LQQOPERA的的8项内涵1.位置位置(Location)：局部性(localized)、弥漫性(diffuse)、移位性(migratory)、放射性(radiation)等2.性质性质(Quality)：刺痛(needling)、锐利(sharppain)、顿痛(dullache)、压迫性(oppressive)、难忍的(excruciating)等等3.历时历时/时相时相(Quantity)：持续性(persistent)间歇性(inter
22、mittent):其频率、单次持续时间及发作间隔4.起病状态起病状态(Onsetmode)：超急性(abrupt)、突然(sudden)、缓慢性(insidious)5.情境、诱发因素情境、诱发因素(Precipitatingfactors)6.加重因素加重因素(Exaggeratingfactors)7.缓解因素缓解因素(Relievingfactors)8.伴随症状伴随症状(Accompanyingsymptoms)l从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程
23、、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法菱形诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnostictriads）（三）三种基本的诊断思维方法：（三）三种基本的诊断思维方法：症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病（克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症低钾血症从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法除外诊断法、目录
24、诊断法目录诊断法、经验诊断法经验诊断法、接近诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法常见症状在人体系统中的反应常见症状在人体系统中的反应系系统统症状症状意意识识障碍障碍呼吸呼吸困困难难胸胸闷闷/胸痛胸痛腹部不适腹部不适/腹痛腹痛头头痛痛恶恶心心/呕呕吐吐皮肤皮肤头头眼耳鼻喉（眼耳鼻喉（HEENT）心血管系心血管系统统（CV）呼吸系呼吸系统统（RS）胃胃肠肠系系统统（GI）泌尿生殖系泌尿生殖系统统（GU）代代谢谢/内分泌系内分泌系统统（ME）药药物物血液系血液系统统（HE）神神经经/精神系精神系统统（NP）肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统（MS）诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思
25、维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段中医三大诊断原则中医诊断进程中所体现的本质要点审查内外辩证求因四诊合参五、流行病学判断方法五、流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应
26、用概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组
27、中，筛检试验检出的阳性例数真阴性真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假假阴性性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)诊断分类：诊断分类：l病因学诊断病因学诊断l病理解剖学诊断病理解剖学诊断l病理生理学诊断病理生理学诊断l家庭诊断家庭诊断l综合诊断综合诊断l临临时时诊诊断断（临临床床印印象象），如，发烧待查。VINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法-成组成组思考问题思考问题：1.循环、血管疾病（循环、血管疾病（
28、vasculardisease）；2.炎症（炎症（inflammatorydisease）；3.新生物、肿瘤（新生物、肿瘤（neoplasm）；4.退行性变（退行性变（degenerative/deficiency）；5.中毒（中毒（intoxication）；6.先天性疾病（先天性疾病（congenitaldisease）；7.自身免疫病（自身免疫病（autoimmunedisease）；8.创伤（创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（内分泌、代谢性疾病（endocrinedisease）七、七、临床辩证思维与临床辩证思维与逻辑思维逻辑思维（一）临床辩证思维：（一）临床辩证思维：1.
29、有病与无病有病与无病2.器质性与功能性器质性与功能性3.疾病的一元与多元疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.常见与少见常见与少见5.全身与局部全身与局部6.个性与共性，典型与非典型个性与共性，典型与非典型“同病异症，同症异病”7.良性与恶性良性与恶性8.诊断问号与句号诊断问号与句号9.动与静动与静 10 10.诊断与治疗，诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。辩证处理临床诊断的基本原则辩证处理临床诊断的基本原则实事求是的原则实事求是的原则：避免主观臆想，减少误诊；“一一元元论论”原原则则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现；用用发发病病率率和和疾疾病病谱谱观观点点选选择择诊诊断断的的原
30、原则则：诊断时首先考虑常见病、多发病；先先考考虑虑器器质质性性疾疾病病，后后考考虑虑功功能能性性疾疾病病的的原原则则：以免延误了疾病的治疗时机；首首先先考考虑虑可可治治性性疾疾病病的的原原则则：在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能。简简化化思思维维程程序序的的原原则则：抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。注意纠正如下错误思维方式：注意纠正如下错误思维方式：为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：避免先入为主，自圆其说的主观性主观性思维；抓住一点，不及其余的片面性片面性思维；只见树木，不见森林的表现
31、性表现性思维；固守初见，一成不变的静止性静止性思维；套用模式，僵化处理的习惯性习惯性思维；过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性唯仪器论性思维方法，过高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误诊原因。（二）逻辑推理（二）逻辑推理 l基本定律：基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l一般逻辑方法的应用：一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理 l穆勒（穆勒（Mill）准则准则判断因果联系：1.1.科科学学思思维维必必须须遵遵循循形形式式逻逻辑辑学学的的基基本定律本定律（1）按照同同一一律律的要求，在同一思维过程中，必须在同一意义上使用概念
32、和判断，不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断。为此在研究一个问题时首先要界定其概念，范围，明确其定义，工作目标（题目）应与内容一致。选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清其在什么条件下适用于什么范围的哪类病人。（2）按照矛矛盾盾律律的要求，在同一思维过程中，对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断，不可既肯定它，又否定它。要求思维前后连贯，不能自相矛盾。（3）按照排中律排中律的要求，在同一时间和同一条件下，对同一对象所作的两个矛盾判断不能同时都假，必有一真，非此即彼非此即彼。要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能骑墙，模棱两可，模糊不清。2.2.归纳与演绎方法是
33、临床思维使用的归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法基本方法归纳归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法，而演绎演绎却是一种从一般到个别、从一般到个别、从普遍到特殊从普遍到特殊的逻辑推理方法。人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一般到个别，如此循环往复不断深化的过程。归纳归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方法；演绎演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理的前提，两者交替使用，互相补充。3.穆勒（穆勒（Mill）准则判断因果联系：准则判断因果联系：l求同法l差异法l同异并用法l共变法l剩余法八、诊疗工作流程八、诊疗工作流程（一）首先要识别
34、或排除可能会威胁病人（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一安全是第一位重要的位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。（二）诊断鉴别分类和危险问题标识（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法法1诊断鉴别分类诊断鉴别分类（diagnostictriage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果
35、判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？症状类型及其相关症状症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性功能性问题问题器质性问题器质性问题急性急性慢性慢性家庭或生活事件家庭或生活事件具体的精神病症具体的精神病症急性急性慢性慢性最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病 最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病危险症状危险症状/病情是否紧急？病情是否紧急？Firstthingsfirst2危险问题标识法危险问题标识法（red-flagapproach），是在疾病鉴别诊
36、断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。“redflags”法举例，如：“redflags”提示乏力乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断“redflags”重症忧郁症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病糖尿病烦渴、多尿“redflags”提示提示腰痛病人腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断疾病的疾病的“redflags”
37、临床表现临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄70岁脊脊柱柱肿肿瘤瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄50岁感染感染（骨髓炎、脓肿）发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄50岁强强直直性性脊脊椎椎炎炎或相关的关节炎关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力（三）管理临床重要问题和
38、不确定问题时的有关要求（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。流程图流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思
39、路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）（四）全科医疗的基本诊疗流程（四）全科医疗的基本诊疗流程转诊要求转诊要求1.转诊目的转诊目的:l化验、辅助检查l确
40、诊 l治疗l专科复诊、随访l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）2.明确转诊指征明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？转诊前需作何处理？谁有资格接诊？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？照顾责任如何连续？3.转诊前的处理转诊前的处理l外外伤伤：固定、加：固定、加压压止血、包扎止血、包扎l心肺复心肺复苏苏要求要求电击电击死亡、溺死心肺复死亡、溺死心肺复苏苏2小小时时以上以上l服服农药抢农药抢救救l l其他院前急救（心其他院前急救（心绞绞痛、胎痛、胎盘盘滞留、窒息
41、）滞留、窒息）l l一般一般处处理要求，与急救中心及理要求，与急救中心及时时取得取得联联系系4.双向转诊双向转诊九、明确治疗目标九、明确治疗目标u根治性（治愈）疗法u支持性疗法u对症治疗u姑息治疗（PalliativeMedicine,PalliativeMedicine,缓和医学）u预防性治疗u康复治疗等待转诊u诊断性治疗U U 临终关怀照顾所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。以生物-心理-社会医学模式确认
42、现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面多维诊断举例：有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断心理学诊断是“神经质”，家庭诊断家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断社会学诊断是“住房拥挤”。求同法：求同法：差异法：差异法：因素因素研究对象研究对象因素因素研究对象研究对象A、B、CaA、B、CaA、B、DaB、C
43、a不出现不出现F、Ga不出现不出现结论：结论：A是是a的原因的原因结论：结论：A是是a的原因的原因共变法：共变法：剩余法：剩余法：因素因素研究对象研究对象因素因素研究对象研究对象A1a1A是是a的原因的原因A2a2B是是b的原因的原因A3a3C是是c的原因的原因结论：结论：A是是a的原因的原因结论：结论：D是是d的原因的原因概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图归缩诊断法模拟图确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法在临床上的应用图示假设演绎方法在临床上的应用图示