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1、医疗质控领领导班子组 长：副组长：成 员：科室质控人人员：内 科：外 科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量管管理方案一、目的 通过科科学的质量量管理，建建立正常、严严谨的工作作秩序，确确保医疗质质量与安全全，杜绝医医疗事故的的发生，促促进医院医医疗技术水水平，管理理水平，不不断发展。 二、目标 逐步推行行全面质量量管理，建建立任务明明确、职责责权限相互互制约、协协调与促进进的质量保保证体系，使使医院的医医疗质量管管理工作达达到法制化化、标准化化，设施规规范化，努努力提高工工作质量及及效率。 三、健全质质量管理及及考核组织织 1、成立立院科两级级质量管理理组织 医院设设立
2、医疗质质量管理委委员会，由由分管院长长负责，医医务科、护护理部及主主要临床、医医技、药剂剂科室主任任组成。负责制定，修修改全院的的医疗护理理、医技、药药剂质量管管理目标及及质量考核核标准，制制定适合我我院的医疗疗工作制度度，诊疗护护理技术操操作规程，对对医疗、护护理、教学学、科研、病病案的质量量实行全面面管理。负责制定与与修改医疗疗事故防范范与处理预预案，对医医疗缺陷、差差错与纠纷纷进行调查查、处理。负责制定、修修改医技质质量管理奖奖惩办法，落落实奖惩制制度。 各临床、医医技、药剂剂科室设立立质控小组组。由科主主任、护士士长、质控控医、护、技技、药师等等人组成。负负责贯彻执执行医疗卫卫生法律、
3、法法规、医疗疗护理等规规章制度及及技术操作作规章。对对科室的医医疗质量全全面管理。定定期逐一检检查登记和和考核上报报。 2、健全三三级质量监监督考核体体系 成立立医院医疗疗质量检查查小组，由由分管院长长担任组长长，医务科科、护理部部主任分别别负责医疗疗组、护理理组的监督督考核工作作。各科室室成立医疗疗质控小组组，对本科科室的医、护护质量随时时指导、考考核。形成成医疗质量量管理委员员会、医疗疗质量检查查小组、科科室医疗质质量控制小小组三级质质量监督、考考核体系。3、建立病病案管理委委员会、药药事委员会会、医院感感染管理委委员会、输输血管理委委员会、医医疗事故预预防及处理理委员会。分分别负责相相关
4、事务和和管理工作作。 四、健全规规章制度：1、严格执执行以岗位位责任制为为中心内容容的各项规规章制度，认认真履行各各级各类人人员岗位职职责，严格格执行各种种诊疗护理理技术操作作规程常规规。 2、重点对对以下关键键性制度的的执行进行行监督检查查： 病历书书写制度及及规范 危急重症症抢救制度度及首诊责责任制 三级医师师负责制及及查房制度度 术前讨论论及手术审审批制度 医嘱制度度 会诊制度度 值班及交交班制度 危重、疑疑难病例及及死亡病例例讨论制度度 医疗缺陷陷登记及过过失（纠纷纷）报告制制度 传染病登登记及报告告制度 业务学习习制度 查对制度度（13）医医患沟通制制度等3、医技科科室要建立立标本签
5、收收、查对、质质量随访、报报告双签字字及疑难典典型病例（理理）讨论制制度。逐步步建立影像像、病理、药药剂与临床床联合讨论论制度。 4、健全医医院感染管管理制度和和传染病管管理，疫情情登记报告告制度，严严格执行消消毒隔离制制度和无菌菌操作规程程。五、加强全全面质量管管理、教育育，增强法法律意识、质质量意识。 1、实行执执业资格准准入制度，严严格按照医医师法规规定的范围围执业。 2、新进人人员岗前教教育，必须须进行医疗疗卫生法律律法规、部部门规章制制度和诊疗疗护理规范范、常规及及医疗质量量管理等内内容的学习习。 3、不定期期举行全员员质量管理理教育，并并纳入专业业技术人员员考试内容容。 4、对违反
6、反医疗卫生生法律法规规、规章制制度及技术术操作规程程的人员进进行个别强强化教育。 5、各科室室医疗质控控小组应定定期组织本本科的人员员学习卫生生法规，规规章制度、操操作规程及及医院有关关规定。6、医疗质质量管理委委员会定期期对各类医医务人员进进行“三基”、“三严”强化培训训，达到人人人参与，人人人过关。要要把“三基”、“三严”的作用贯贯彻到各项项医疗业务务活动和质质量管理的的始终。医医护人员人人人掌握徒徒手心、肺肺复苏技术术操作和常常用急诊急急救设施、设设备的使用用方法。 7、建立立医务人员员医疗技术术缺陷档案案。 六、建立完完整的医疗疗质量管理理监测体系系。 1、分级级管理及考考核： （1）
7、各级级医疗质量量管理组织织定期检查查考核，对对医疗、护护理、医技技、药品、病病案、医院院感染管理理等的质量量进行监督督检查、考考核、评价价，提出改改进意见及及措施。 （2）职能能部门要定定期下科室室进行质量量检查，重重点检查医医疗卫生法法律、法规规和规章制制度执行情情况，上级级医师查房房指导能力力，住院医医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）分管管院长应组组织职能部部门和相关关科室负责责人，进行行节假日前前检查，突突击性检查查及夜查房房，督促检检查质量管管理工作。（4）院医医疗质量检检查小组要要定期和不不定期组织织科室交叉叉检查、考考核。 （5）各科科室医疗质质控小组应应每月对本本科室医疗疗
8、质量工作作进行自查查、总结、上上报。 2、职能能部门及各各临床、医医技、药剂剂科室、质质控小组要要制定切实实可行的质质量管理措措施及评价价方法。要要建立健全全各种医疗疗质量记录录及登记。对对各种质量量指标做好好登记、收收集、统计计，定期分分析评价。 3、建立立质量管理理效果评价价及双向反反馈机制。（1） 科室医疗质质控小组每每月自查自自评，认真真分析讨论论，确定应应改进的事事项及重点点，制定改改进措施。（2）医疗疗质量管理理委员会定定期向临床床医技等科科室下发医医疗质量管管理评价表表，进行交交叉评价，经经职能部门门汇总分析析，在临床床、医技等等科室主任任联系会上上通报。 （3）医务务科、护理理
9、部、院感感办等职能能部门应将将检查考核核结果、医医疗质量指指标等，分分析后提出出整改意见见，及时向向临床、医医技等科室室质控小组组反馈。科科室质控小小组应根据据整改建议议制定整改改措施，并并上报相关关职能部门门。 （4）医疗疗质量管理理委员会应应定期召开开全体会议议，评价质质量管理措措施及效果果分析，讨讨论存在的的问题，交交流质量管管理经验，讨讨论、制定定整改计划划及措施。 七、建立立医疗质量量管理奖励励基金。制制订医疗质质量管理奖奖惩办法，奖奖优罚劣。医医疗质量的的检查考核核的结果与与科室、个个人的效益益工资、职职称晋升、年年度考核、劳劳动聘用等等挂钩，与与干部选拔拔及任用结结合，实行行医疗
10、质量量单项否决决。2008年年医务科工工作计划为了全面提提高医疗质质量，减少少医疗纠纷纷，杜绝医医疗事故的的发生，促促进医院的的发展，特特制定如下下工作计划划：一、 加强质量监监督，保证证措施落实实到位要严格执行行医院医疗疗质量管理理制度，定定期检查督督促落实。1、 每月组织一一次医务人人员学习医医疗纠纷防防范措施448条、执执业医师法法、输输血管理法法、病病历书写规规范及病历历管理规定定、处处方管理规规定、麻麻醉药品、精精神药品管管理条例等等卫生法规规，使每个个工作人员员做到文明明行医，规规范执业。2、 每天上午到到各科室巡巡查，每周周五协同职职能科室进进行质量大大检查，发发现问题及及时处理
11、。3、 将检查结果果每月与工工资挂钩，并并予公布。二、 加强科研教教学工作1、 每月组织22-3次业业务讲座，每每年组织22-3次业业务考试。2、 三大床科室室年度开展展1-2项项新技术。3、 每季度组织织一次全院院病历评比比活动。4、 严把实习、进进修关，加加强实习、进进修生的组组织纪律管管理。三、 加强中青年年医师培训训工作1、 争取选2-3名中青青年医师到到省部医院院进修学习习。2、 对进修后返返院人员提提供帮助，有有目标进行行养。2008年年医疗质控控工作计划划根据湖北北省二级医医院评审细细则和省省文明医院院标准，配配合开展医医疗机构“管理年”活动及22008年年医院管理理方案的实实施
12、，特制制定本工作作计划：1、 成立以院长长为首的医医疗质量管管量委员会会，根据医医院有关奖奖惩制度，制制定考评细细则。2、 质量检查采采取自查与与抽查，定定期与不定定期，重点点与全面相相结合的方方式，科室室每月一次次自查，职职能科每周周一次检查查，医院每每季度一次次大检查。3、 各科室实行行院、科、医医师三级质质量管理，采采用自控，互互控，院控控等形式，质质量管理与与奖金挂钩钩。4、 各科质量考考核采取倒倒扣分形式式，在当月月奖金中兑兑现，年终终汇总评分分作为评选选先进科室室及个人的的参考条件件。5、 凡医院季度度检查扣分分超过700分以上的的科室，扣扣发科室负负责人200%的职务务津贴。6、
13、 各科室应有有切实可行行的质量管管理方案（包包括目标和和措施），如如对个人进进行考核，对对多次质量量考核不合合格者，可可处以批评评教育、扣扣奖金以及及待岗处理理。2008年年医疗质量量工作任务务一、 有全院的质质量管理方方案及考核核细则，定定期检查考考评，奖惩惩落实。二、 门急急诊管理1、 院有专科，科科有专室，严严格按规定定书写门诊诊病历及工工作日志，及及时规范填填写各类报报告卡并上上报。2、 各重点区域域急诊急救救设施药械械齐全，多多用设备状状态完好。3、 值班人员固固定落实，应应急能力强强。三、医疗文文书质量1、 门诊处方合合格率95%，门门诊病历合合格率90%。2、 住院病历甲甲级率9
14、0%，归归档率为1100%，无无丙级病历历。3、 各种检查报报告合格率率98%。4、 急诊危重病病人抢救成成功率80%，病病房危重病病人抢救成成功率85%，手手术前后诊诊断符合率率95%，出出入院诊断断符合率90%。四、医疗安安全管理1、 加强全员安安全教育、卫卫生法律法法规学习宣宣传，制定定防范、处处理医疗事事故预案，医医疗事故防防范措施落落实到位，全全年无医疗疗责任事故故及一级甲甲等技术事事故发生。2、 依法执业，按按规定科目目执业，持持证上岗，持持证率达1100%。3、 严格执行疾疾病诊疗常常规，落实实技术操作作规程。4、 制定切实可可行的医疗疗质量及医医疗安全管管理细则并并严格执行行到
15、位。5、 严格首诊负负责制，严严格执行疑疑难、危重重、死亡、手手术病例讨讨论、三级级医师查房房等医疗核核心制度并并且有详细细的记录。6、 认真执行医医患沟通制制度、病情情谈话签字字制度及重重点病人诊诊治制度。7、 严格执行全全程医疗质质量控制措措施及医疗疗安全预警警制度，有有差错事故故登记统计计分析及奖奖惩落实。8、 有传染病、伤伤害监测、艾艾滋病筛查查等登记报报告。9、 加强院内感感染管理组组织，严格格执行消毒毒隔离制度度、医疗废废物管理制制度等。10、 坚持血液三三统一管理理，临床输输血指征掌掌握严格的的，输血谈谈话签字率率100%，成分血血使用率达达90%以以上。11、 合理用药、降降低
16、抗生素素使用率，药药师对处方方进行审核核，对不合合理处方有有登记；按按麻醉药品品、精神药药品管理规规定做好麻麻醉药品、精精神药品的的采购、储储存保管、调调配使用、回回收、销毁毁。五、卫生技技术人员基基培训及业业务学习1、 有全院性业业务学习及及三基训练练计划并认认真落实，理理论测试与与技能考核核全员合格格度1000%。2、 每月2-33次业务学学习，每年年2-3次次三基考试试。防范医疗事事故预案为保障我院院的医疗安安全，最大大限度防止止医疗事故故的发生，结结合“医院管理理年”相关文件件精神，特特制定本预预案。一、目的：杜绝医疗隐隐患，预防防医疗事故故的发生，以以事前防范范为主，做做到防范于于未
17、然。二、预案的的启动：本预案是我我院医疗质质量的目标标管理，应应常抓不懈懈。对手术术室、急诊诊科和内儿儿科进行重重点预防。三、组织管管理我院成立以以黄波院长长为组长的的防范医疗疗事故领导导小组，名名单如下：组 长：副组长：成 员：领导小组分分3个专业业组：业务组： 行管组：后勤组：四、防范措措施及职责责1、 业务组：根根据质量考考核标准对对全院医疗疗、护理、医医技和药剂剂科进行质质量考核。每每天进行业业务查房，对对急危重病病人的诊治治工作会同同科主任进进行指导，发发现问题及及时处置。定定期组织业业务人员学学习执业业医师法、医医疗事故处处理条例等等相关法律律法规，同同时组织科科内新业务务、新技术
18、术的培训学学习工作，提提高全院业业务技术水水平。通过过规范执业业、严格执执行医疗核核心制度、认认真执行谈谈话签字制制度、提高高技术水平平、加强全全程医疗质质量控制、执执行医疗安安全预警制制度等将医医疗事故消消除在萌芽芽状态。2、 行管组：负负责全院从从业人员医医德医风的的考核工作作，并接受受患者及家家属的投诉诉。每日对对在岗人员员的院纪院院规、服务务态度差等等进行抽查查，要求医医务人员对对患者热心心、贴心和和尽心。对对服务态度度差、接受受患者吃请请、索要病病人钱物的的业务人员员要坚决查查处。努力力使医患关关系好转，减减少纠纷的的发生。3、 后勤组：负负责全院的的物质供应应，安全保保卫工作，做做
19、到三通（水水通、电通通、气通），三三下（下收收、下送、下下修），每每周对全院院医疗设备备维修保养养一次。能能及时为患患者排忧解解难，让患患者满意，预预防事故的的发生。五、结果评评价：院领导小组组每周五，每每月底和每每季度对三三个工作组组的工作进进行考核，发发现问题及及时整改，不不断完善预预防医疗事事故发生措措施，制定定更加符合合我院情况况的质量控控制及考核核标准。处理医疗事事故预案为了保护患患者和医院院及其工作作人员的合合法权益，维维护医院工工作秩序，保保障医疗安安全，及时时、正确、合合法解决医医疗事故，结结合“医院管理理年”相关文件件精神，特特制定本预预案。一、 目的：及时、正确确、合法处处
20、理医疗事事故或医疗疗纠纷。尽尽最大限度度保护患者者的合法权权益，维护护医疗秩序序。二、 预案的启动动：发生医疗事事故或可能能发生医疗疗事故的医医疗过失行行为时即启启动本预案案。三、 组织设置：医院成立以以黄波院长长为组长的的处理医疗疗事故领导导小组。名名单如下：组 长：副组长：成 员：处理措施及及职责：1、 全院所有医医务人员都都有责任和和义务向科科室负责人人或院领导导及时报告告医疗事故故或可能引引发医疗事事故的医疗疗过失行为为为。2、 科室负责人人接到报告告后立即向向医务科报报告，医务务科接到报报告后立即即赴事故现现场，同时时向院长报报告。3、 医务科及分分管领导应应立即对医医疗事故或或医疗
21、过失失行为进行行调查核实实，得出初初步结论，同同时组织科科内或院内内舆会诊，制制定进一步步诊治方案案。如本院院条件限制制可以转诊诊，防止对对患者的损损害扩大，并并将调查结结果及会诊诊结果向患患者家属解解释，对有有异议的相相关病历资资料和药物物器械进行行封存。争争取采取合合法途径解解决纠纷。4、 在发生医疗疗事故后的的6小时之之内，领导导小组向市市局和市医医学会及保保险公司报报告，由医医务科和护护理部配合合市局相关关部门作好好调查取证证工作。5、 如可能导致致医患矛盾盾激化，危危及医疗机机构、医务务人员和患患者安全的的事件，由由保卫科向向派出所报报告。五、结果评评价：对每例医疗疗事故处理理完毕后
22、，医医务科应写写出书面报报告，对发发生事故的的原因，责责任人，事事故等级、处处罚进行分分析总结，及及时整改处处理预案，以以防止医务务事故和再再次发生。医疗质量及及医疗安全全考核细则则1、 各班医生必必须在岗在在位，对病病人要热情情，不得与与病人发生生直接冲突突，对病人人及家属的的资询、疑疑问要详细细解释，每每班巡视病病人不得少少于三次。否否则每例次次扣款500元。2、 对门诊病人人及住院病病人，必须须按病历历书写规范范及病历管管理规定及及时书写门门诊工作日日志、门诊诊病历及住住院病历。所所有处方的的书写，必必须严格执执行处方方管理规定定。处罚罚按病历质质量评分标标准执行。3、 一般急诊病病人上
23、级医医生8小时时内查房，危危重病人上上级医生随随请随到、及及时查房，并并由经治医医生作好记记录。如不不按时完成成每例次扣扣款20元元。4、 对新病人、危危重病人要要有交接班班记录及床床边交接班班，并在病病历上作好好相应记录录，巡视病病人后也要要及时作好好病程记录录。否则每每例次扣款款50元。5、 住院病人血血尿常规作作为必查项项目，其它它辅助检查查按单病种种需要进行行，检查结结果要及时时粘贴，如如病人不愿愿检查，应应由病人或或直系亲属属签字承担担责任。否否则每例次次扣款500元。6、 对疑难病例例和危重病病人要组织织科内或院院内会诊，并并作好会诊诊记录。否否则每例次次扣款200元。7、 对会诊
24、、转转诊病人要要严格按病病历管理规规定执行。否否则每例次次扣款200元。8、 急、危重病病人及特检检操作风险险意外要向向病人及家家属交待清清楚，履行行签字手续续，必须搬搬动做检查查时，必须须有医护人人员跟随抢抢救，并作作好相关记记录。否则则每例次扣扣款50元元。9、 凡急诊抢救救病人及告告病危患者者应及时上上报医务科科，并填写写病危通知知书。否则则每例次扣扣款10元元。10、 急诊病人须须他科会诊诊时，被请请医师须及及时应邀赴赴该急诊病病人所在科科室，不得得过份强调调“会诊单”。否则每每例次扣款款10元。11、 小儿用药应应严格按药药典或有据据可查，不不得想当然然套用成人人剂量。不不得过份向向
25、病人强调调某种药物物的疗效，用用“效果可能能要好些”介绍为宜宜。应用抗抗生素时，要要严格执行行医疗机机构抗生素素应用指南南相关规规定。否则则每例次扣扣款20元元。12、 夜班医生应应随叫随到到，不得以以任何借口口拖延，在在非抢救病病人时，护护士不得执执行口头医医嘱。否则则每例次扣扣款20元元。13、 危重病人或或本班期间间病情有变变化，值班班医生必须须做好本班班情况记录录。否则每每例次扣款款50元。14、 院外会诊或或请上级医医院医师会会诊、手术术，应请示示医务科同同意后方可可进行。否否则每例次次扣款1000元，所所导致的一一切后果均均由责任人人承担。15、 凡开展新项项目、新技技术、新疗疗法
26、，必须须上报医务务科审批。否否则每例次次扣款1000元，所所导致的一一切后果均均由责任人人承担。16、 大手术、新新开展的手手术、难度度大的手术术，均应认认真进行术术前讨论，讨讨论内容应应认真记录录，重大手手术应邀请请有关院领领导、麻醉醉科及其它它相关科室室参加。否否则每例次次扣款500元。17、 药剂人员发发现处方用用药量用法法不妥或有有配伍禁忌忌错误时应应与医生联联系，改正正后才能配配方。否则则每例次扣扣款50元元。18、 实习、见习习医生开的的处方，下下面必须有有实习生、见见习医生本本人的签名名，带教老老师在上面面签名，否否则药房拒拒绝发药。实实习医生、见见习医生原原则上不能能书写病历历
27、。否则每每例次扣款款100元元。19、 门诊医师估估计病人病病情需要住住院或者对对预后难以以预料的，如如病人或家家属拒绝住住院，应写写好病历并并要求病人人或家属在在病历及登登记本上签签字。否则则每例次扣扣款1000元，所导导致的一切切后果由责责任人承担担。20、 对医疗过程程中发生的的差错事故故，科内必必须作好登登记并及时时上报医务务科处理。否否则每例次次扣款200元。21、 严格按核定定科目执业业，严禁非非专业卫生生人员执业业，技师只只能描述扫扫描形态，不不得下诊断断。否则每每例次扣款款100元元，所发生生的一切后后果由责任任人承担。22、 口腔、五官官科诊疗器器械必须一一人一用一一消毒或使
28、使用一次性性器械。否否则每例次次扣款100元。23、 不得非法从从事血液疗疗法，临床床输血必须须严格掌握握适应症并并履行签字字手续。否否则每例次次扣款1000元。24、 严格按麻醉醉药品、精精神药品管管理规定，做做好采购、储储存保管、调调配使用、回回收、销毁毁等工作。否否则每例次次扣款500元。25、 严严格传染病病预检、分分诊、转诊诊制度，按按规定时限限填写传染染病、伤害害监测等报报告卡，并并及时上报报。否则每每例次扣款款5元。26、 临临床工作中中，要以病病人为中心心，满足患患者合理的的服务需求求，要维护护患者的权权利，及时时与病人及及家属沟通通并记好谈谈话备忘录录，要尊重重病人的知知情权
29、、隐隐私权及选选择权，要要及时妥善善处理并反反馈患者的的投诉。否否则每例次次扣款1000元，所所发生的一一切后果由由责任人承承担。27、 要要因病论治治、合理检检查、合理理治疗，严严禁开单提提成、严禁禁推诿和拒拒诊病人、严严禁私自介介绍病人到到他处诊治治，要严格格执行首诊诊医生负责责制。否则则每例次扣扣款50元元。28、未严严格执行合合作医疗及及医疗保险险相关政策策所导致的的一切损失失由相关责责任人全额额承担。29、科内内发生医疗疗事故，经经调查属医医务人员责责任(包括括病医疗文文书书写缺缺陷)或科科室管理不不当所致，所所赔付费用用由当事人人及科室相相关人员按按院内规定定承担。第一章 医疗管理
30、理核心制度度1、医疗质质量管理制制度（1）坚持持把医疗质质量放在首首位，将质质量管理纳纳入医院的的各项工作作中。（2）建立立健全质量量保证体系系，建立院院、科两级级质量管理理组织，配配备专（兼兼）职人中中，负责质质量管理工工作。（3）院、科科两级质量量管理组织织要根据医医院分级管管理标准要要求和自身身医疗工作作的实际，建建立切实可可行的质量量管理方案案。（4）质量量管理方案案的主要内内容包括：建立质量量管理目标标、指标、计计划、措施施、效果评评价及信息息反馈等。（5）加强强对全体人人员进行质质量管理教教育，强化化质量意识识，积极组组织医务人人员参与质质量管理活活动。（6）院、科科两级质量量管理
31、组织织定期组织织活动。科科质量管理理小组每月月进行一次次自查，院院质量管理理委员会每每季一次医医疗质量全全面检查分分析，并做做好相应的的工作记录录。定期总总结、报告告、反馈。（7）实行行医疗质量量管理责任任制，建立立健全检查查、考评制制度，做到到逐级负责责，责任落落实，层层层把关。（8）质量量检查结果果与评优、奖奖惩相结合合，并纳入入院、科两两级评审。2、门诊首首诊负责制制制度（1）首诊诊科室是指指患者来院院就诊的第第一个科室室，该科室室接诊医师师为首诊医医师。首诊诊负责制是是指首诊医医师不得以以任何理由由拒绝诊治治患者，而而应热情接接待，详细细检查，认认真书写病病历和各种种检查申请请单，提出
32、出诊断和处处理意见。（2）门诊诊患者到相相关科室就就诊，首诊诊医师应以以对患者高高度负责的的精神，详详细询问病病史，精心心进行诊治治。如首诊诊师经诊查查患者后，判判断患者病病情属他科科疾患，应应给予认真真处理，耐耐心解释，介介绍患者到到他科就诊诊。（3）如遇遇到诊疗有有困难或涉涉及多学科科的患者，首首诊医师应应先完成病病历记录和和体格检查查，及时请请上级医师师进行指导导，必要时时邀请他科科会诊或报报告门诊部部进行疑难难病会诊。（4）首诊诊医师邀请请其他科室室会诊时，被被邀请科室室应安排高高年资医师师及时参加加会诊，将将会诊意见见当面向首首诊科室医医师交待，并并做病历记记录，必要要时协助首首诊科
33、室进进行诊治。（5）病情情涉及到两两科以上的的患者，如如需住院治治疗，应按按照“专病专治治”原则根据据患者的主主要病情收收住院，如如有争议由由门诊部主主任根据病病情决定，科科室不得拒拒收患者。在在未确定接接受科室前前，首诊科科室医师要要对患者全全面负责。（6）各科科首诊医师师均应以患患者为中心心，将患者者生命安全全放在第一一位，以医医院整体利利益为重，通通力协作。严严禁在患者者及家属面面前争执、推推诿。3、三级医医师负责制制度（1）在临临床科室的的整个医疗疗活动中，必必须履行三三级医师负负责制，逐逐级负责，逐逐级请示。即即主治医师师对住院医医师的诊疗疗工作负责责，副主任任医师、主主任医师应应对
34、主治医医师的诊疗疗工作负责责。（2）医师师三级负责责制体现在在查房、手手术、门诊诊、急诊、值值班、抢救救、解决疑疑难、医疗疗文件书写写、质量管管理等。（3）在各各种诊疗活活动中，下下级医师应应及时向上上级医师汇汇报，并听听取上级医医师的指导导意见，上上级医师有有责任查询询下级医师师的工作，上上通下达，形形成一个完完整的诊疗疗体系。（4）下级级医师必须须认真执行行上级医师师的指示，若若下级医师师不请教上上级医师，主主观臆断，对对病人作出出不正确诊诊断和处理理，由下级级医师负责责；若下级级医师向上上级医师汇汇报，上级级医师未能能亲自查看看病人即作作出不切实实际的处理理意见，所所造成的不不良后果，又
35、又上级医师师负责。若若下级医师师不执行上上级医师的的指示，擅擅自更改或或拖延而延延误诊治，甚甚至造成不不良后果，由由下级医师师负责。（5）若下下级医师对对上级医师师的处理意意见持不同同见解时，仍仍应执行上上级医师的的决定，事事后再与上上级医师进进行学术探探讨。4、查对制制度临床科室（1）开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。（2）执行行医嘱时要要进行“三查十对对”。三查是是：摆药时时查；服药药、注射、处处置前查；服药、注注射、处置置后查。十十对是：对对床号、姓姓名、性别别、年龄、药药名、剂量量、浓度、时时间、用法法和有效期期。（3）清点点药品
36、时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。（4）给药药前，注意意询问有无无过敏史；使用毒、麻麻、精神药药品时要经经过反复核核对；静脉脉给药注意意有无变质质，瓶口有有无松动、裂裂缝；给多多种药物时时，要注意意配伍禁忌忌。（5）输血血前，需经经2人查对对，无误后后方可输入入，输血时时须注意观观察，保证证安全。手术室（1）接患患者时，要要查对科别别、床号、姓姓名、性别别、诊断、手手术名称、术术前用药。（2）手术术前，必须须查对姓名名、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及及麻醉用药药。（3）凡进进行体腔或或深部组织织手术，要要在术前与与缝合前清清点所有敷敷料和器
37、械械数。药房（1）配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、配配伍禁忌。（2）发药药时，查对对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符；查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代待用法法及注意事事项。输血（1）血型型鉴定和交交叉配血试试验，两人人工作时要要“双查双签签”一名工作作时要重做做1次。（2）发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、姓姓名、血型型、交叉配配血试验结结果、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。检验科（1）采取取标本时，查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。（2）收集集标本时，查查
38、对科别、姓姓名、化验验单与标本本联号、标标本数量和和质量。（3）检验验时，查对对试剂，项项目、化验验单与标本本是否相符符。（4）检验验后，查对对目的、结结果。（5）发报报告时，查查对科别、病病房。病理科（1）收集集标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、申请单单与标本联联号、标本本、固定液液。（2）制片片时，查对对编号、标标本种类、切切片数量和和质量。（3）诊断断时，查对对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。（4）发报报告时，查查对科别、病病房。放射科（1）检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。（2）治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度
39、、剂剂量。（3）发报报告时，查查对科别、病病房。理疗科（1）进行行各种治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。（2）低频频治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时，检检查体表、体体内有无金金属异常。（4）针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。供应室（1）准备备器械包时时，查对品品名、数量量、质量、清清洁度。（2）发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。（3）收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。特殊检查室室（心电图图、脑电图图、超声波波、TCDD等）（1）检查查时，查对对科别、床床号、姓名名、性别
40、、检检查目的。（2）诊断断时，查对对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。（3）发报报告时，查查对科别、病病房。其他科室亦亦应根据上上述要求精精神，制定定本科室工工作的查对对制度。5、医师值值班、交接接班制度（1）各科科在非办公公时间及节节假日，须须设有值班班医师，可可根据科室室的大小和和床位的多多少，单独独或联合值值班 。每每一专业科科室均须体体现三级负负责制，即即一线值班班，二线听听班，三线线咨询。（2）值班班医师必须须在上班前前30miin到达科科室，接受受各级医师师交办的医医疗工作。交交接班时，应应巡视病室室，做好床床前交接，全全面详细了了解危重患患者情况。（3）各科科医师在下下班前应
41、将将危重患者者的病情和和处理事项项记入交班班薄，并做做好交班准准备。值班班医师对危危重患者应应做好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入交交接班薄。（4）值班班医师负责责各项临时时性医疗工工作和患者者临时情况况的处理，对对急诊入院院患者及时时检查，填填写病历，给给予必要的的医疗处置置。（5）值班班医师遇有有疑难问题题时，应请请经治医师师或听班医医师处理。（6）值班班医师夜间间必须在值值班室留宿宿，不得擅擅自离开，若若患者病情情有变化时时应立即诊诊查患者，如如到其他科科室会诊必必须离开时时，必须向向值班护士士说明去向向，并保证证通讯工具具畅通。（7）每日日晨交班会会上，值班班医师将患患者情况
42、重重点向主治治医师或主主任医师报报告，并向向经治医师师交代清楚楚危重患者者情况及尚尚待处理的的工作。6、三级医医师查房制制度及规范范为了确保三三级医师负负责制的认认真执行，保保证各级临临床医师履履行自己的的职责，保保证患者得得到连贯性性医疗服务务，不断提提高医疗质质量，提高高各级医师师的医疗水水平，培养养良好的医医疗行为和和医疗习惯惯，制定三三级医师查查房制度。查房频次及及时限（1）主任任、副主任任医师查房房 每周周至少1-2次，应应有主治医医师、住院院医师、护护士长等有有关人员参参加，住院院期间，对对一般病情情的新入院院患者的首首次查房应应在其入院院2天内完完成，对危危重患者应应有副主任任医
43、师以上上人员即时时查房记录录。（2）主治治医师查房房 对一一般病情的的新入院患患者的首次次查房应在在其入院224小时内内完成，每每周至少22次，应由由住院医师师及有关人人员参加，由由住院医师师负责记录录和落实诊诊疗计划。对对危重患者者应随时查查房，但至至少不少于于两次。（3）住院院医师 对所管患患者要全面面负责，对对一般患者者每日至少少查房两次次，危重患患者随时观观察病情变变化并及时时检查处理理，执行上上级医师指指示，书写写整理病历历，及时完完成病程记记录，汇总总、归纳、整整理、分析析各种检查查化验结果果，出现情情况及时报报告上级医医师。负责责检查医嘱嘱执行情况况。参加科科室值班。查房基本规规
44、范（1）查房房前，在交交班会上应应明确查房房的患者及及患者数，以以掌握本次次查房的概概况并能对对查房时间间加以控制制，避免顾顾此失彼。（2）下级级医师及参参加查房的的护理人员员应做好相相应准备工工作，如病病历、影像像学资料、化化验检查报报告、所需需检查器材材等。（3）查房房应严格掌掌握医师级级别，作到到自上而下下逐级严格格要求，不不能越级行行使权利。（4）查房房时做到衣衣着整洁、佩佩戴胸卡、防防范严密（必必须戴口罩罩，必要时时戴手套进进行操作），站站立时应有有站姿，不不得斜倚乱乱靠。查房房不得交头头接耳，更更不允许说说不适宜的的语言，以以免造成不不良影响及及后果。（5）查房房时各级医医师站位应
45、应予严格规规定。主任任医师站立立于患者右右侧；主治治医师站立立于主任医医师右侧；住院医师师站立于患患者左侧，与与主任医师师相对；护护士长站立立于床尾；其余相关关人员站于于周围，但但应与主要要查房人员员保持一定定距离，以以确保充分分的检查空空间。（6）带教教学生应在在上级医师师指导下进进行各种检检查与操作作，并必须须征得患者者本人同意意方可进行行。查房内容要要求（1）科主主任、主任任医师查房房 应应及时解决决疑难病例例的诊断和和治疗，并并能体现出出当前国内内外最新医医疗水平的的进展。审审查对新入入院疑难病病症或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的适应应证及术前前准备情况况。进行必必
46、要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗中中未能解决决的问题。抽抽查医嘱和和护理执行行情况及病病历书写质质量。（2）主治治医师查房房 要要求对新入入院、危重重、诊断未未明、分型型不清、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查，听听取医生、护护士的反映映、倾听患患者陈述，对对出、转院院标准进行行判断并及及时上报上上级医师或或科主任。对对下级医师师的病历和和病程记录录进行检查查，及时发发出问题并并给予具体体帮助和指指导。检查查医嘱执行行情况。（3）住院院医师查房房 要求求重点巡视视危重、疑疑难、新入入院、诊断断不清者及及手术患者者，同时有有计划地巡巡视一般患患者。
47、审查查各种检查查报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查和治疗疗的意见。检检查医嘱执执行情况。修修改医嘱及及开特殊检检查医嘱。听听取患者对对治疗和生生活方面的的意见并提提出建议。负负责修改实实习医师书书写的病历历，帮助实实习医师做做好新入院院患者的体体格检查及及病历书写写工作。住住院医师要要详细记录录上级医师师的诊疗意意见，认真真执行上级级医师的批批示，并及及时向上级级医师报告告。负责书书写病历相相关内容，要要求对危重重患者随时时检查并记记录。7、病历讨讨论制度为解决疑难难危重病例例的诊断、治治疗难题，以以典型病例例促进业务务水平提高高、培养住住院医师的的临床技能能水平，加加强临床教教学内涵，形形成良好的的学术氛围围，不断提提高医疗质质量，特制制定病例讨讨论制度。病历讨论时时限（1）凡死死亡病例均