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1、第五篇医院质量管理制度第一章医疗质量管理制度文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001 页码3-1 一、医疗质量保证的组织领导1.目标(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。2.要求与措施(1)建立质量管理体系的组织措施；(2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施；(4)质量教育和质控标准培训措施；(5)质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证1.目标(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；(2)临床医护之间与
2、后勤各司其职，密切协作；(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施(1)执行病案书写规范，加强病案管理；(2)实行住院医师 24 小时负责制或 12 小时留院制；(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证1.目标文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001 页码3-2(1)树立良好的护士形象；(2)全面落实临床基础护理；(3)落实整体护理模式病房达标指标。2.要求与措施(1)健全护理组织管理指挥系统；(2)树立高尚护理信念；(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；(4)规范病区管理；(5)
3、监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达 90以上。四、急诊医疗质量保证1.目标(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；(3)制定急救医疗指标。2.要求与措施(1)充实急诊科技术力量；(2)执行各级医师急诊轮转制度；(3)完善急诊科设备；(4)制定和实施应急救护方案；(5)坚持昼夜急诊运行；(6)加强急救医学技术培训；(7)发挥院前急救作用等。五、医院感染控制文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001 页码3-3 1.目标(1)加强感染管理委员会组织建设；(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；(3)普及预防感
4、染知识，有效控制感染发生。2.要求与措施(1)设立感染管理职能机构；(2)执行监督评价报告制度；(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；(5)漏报率不超过 20%等。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002 页码6-1 一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗
5、质量的考察内容如下：病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医
6、疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002 页码6-2 对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科
7、室和部门质量改进计划的指令：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002 页码6-3(3)记录单格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：(
8、1)院医师报告病历(背、查、问、讲)；(2)主治医师分析病历；(3)提问、检查和答辩；(4)由主任医师作小结；(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；(2)医务科预查项目报告；(3)护理部预查项目报告；(4)后勤、财务有关情况预查报告；(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。4.综合评价。(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后
9、由院长决定)；(2)统计员计算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002 页码6-4 1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。附表 1：院长质量查房记录科室查房日期院长签字参加人员疗住质院量病查人主任医师主治医师住院医师第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数和预科防室报汇告报科室汇报摘要预查报告摘要综早项评价综合分数病种病例医疗质量评价科研
10、质量评价合评价院长结论和指令护理质量评价总务质量评价门、急诊医疗质量评价医德医风评价医疗指标评价综合效益评价院内感染控制评价教学质量评价质量管理系数评定结论要点：质量改进计划指令质量课题质量目标对策要求循环管理要求附表 2：病例诊疗质量现场评分表病人姓名病例号住院医师项目内容与评价单人评分平均分病例书写与病例分析好中差病例提问与答辩好中差诊治计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差护理计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差病例质控卡质量检控点有无检控点缺陷登记严格、不严、虚文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-003 页码3-1 一、门诊医疗每个
11、检控点应具备以下要求：1.所指质量内容要明确具体；2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；3.要有明确判断依据和标准；4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；5.可进行单项管理。二、门诊医疗质量检控点计6 项 30 点：1.诊察和病历质量(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2.
12、诊断质量(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；(6)诊断依据是否充分。文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-003 页码3-2 3.处方质量(1)首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；(3)用法是否写全、正确；(4)有无开乱方等不正之风现象；(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否
13、齐全。4.手术质量(1)门诊手术是否及时，有否拖延；(2)手术有否错误或过失；(3)无菌手术有无感染；(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手术是否成功。5.治疗处置质量(1)该做药物皮试的是否做了；(2)注射、输液是否按操作规程进行；(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6.疗效(1)有效或无效；(2)转归如何，治愈、好转或加重。文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编
14、码YYZL-01-003 页码3-3 按上述 6 项 30 点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1 分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30 个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达 90以上者(含 90)为优级，80以上者(含 80)为良级；70以上者(含 70)为中级，60 以上者(含 60)为差级，50以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析(参见下表)。文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-004 页码4-1 一、门诊科室共性
15、综合服务质量管理1.门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的 12 项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。2.检查判定方法是：(1)各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；(2)门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查 12 次；(3)发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集（见表 A）。二、门诊医疗服务质量管理门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点 10 项内容，每周评判12 次，其中处方质量由门诊办公室配合或统一由门诊办公三、门诊
16、服务质量评价1.质量检控点单点计分办法是：“是”或“否”判断检控点：是 1 分，“否”0 分；“无”或“有”判断检控点：“无”2 分，“有”1(差错)或2 分(严重差错或医疗事故)。2.每日或每周检查判定表，每周计分1 次3.公式：文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-004 页码4-2 一周 A 表分数值：=一周总分数/(点数日数)100 一周 B 表分数值：=一周总分数/点数100 某科室一月服务质量评分=(A 表全月分数 B 表全月分数)/4(一月周数)附表 1：门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(A)质量检控点l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17、12 准备充分开诊准点清洁整齐仪表端望而却步门诊秩序良好文明服务工作人员坚守岗位卫生宣教差错事故设备完好严格收费标准环境美化绿化信息电脑化备注判断日期是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 每 天检查判定一次 判 断结果在“是”或“否”格内画“”表示附表 2：门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(B)质l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 量检控点有无推诿病人现象门诊住院诊断符合率门诊三日确诊率门诊秩序良好文明服务工作人员坚守岗位卫生宣教差错事故设备完好严格收费标准备注判断日期是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无
18、 有 无 是 否 是 否 每 天检查判定一次 判 断结果在“是”或“否”格内画“”表示文件名医院门诊质量管理系统模式电子文件编码YYZL-01-005 页码1-1 文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-006 页码6-1 一、三级医院“统计指标”及标准值1.入院诊断与出院诊断符合率 95 2.手术前后诊断符合率 90 3.临床主要诊断与病理诊断符合率 90 4.X 线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率 60(无 CT者，此项不占分)5.磁共振成像装置(MRI)检查阳性率70(无 MRI 者，此项不占分)6.大型 X 光机检查阳性率 507.X 光摄片甲片率 408.
19、临床化学室间质评全年平均及格(VIS 120)9.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数 DI2)10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上11.细菌室间质评全年鉴定正确率 8012.尸检率15(新生儿尸检除外)13.急诊危重病人抢救成功率 8014.病房危重病人抢救成功率 8415.无菌手术切口甲级愈合率 9716.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平17.住院产妇死亡率 0.0218.活产新生儿死亡率 0.519.麻醉死亡率0.02 20.门诊处方合格率 9521.门诊病历书写格式合格率 90文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL
20、-01-006 页码6-2 22.甲级病案率90(无丙级病案)23.陪护率5(不包括爱婴医院产科病房)24.一人一针一管一用一灭菌执行率100 25.住院病人治疗饮食就餐率100 26.住院病人就餐率 8027.医院感染率1028.医院感染漏报率 2029.无菌手术切口感染率 0.530.病床使用率适宜范围 859331.平均住院日18 天32.病床周转次数17 次年33.万元以上医疗设备、仪器完好率 9534.完成指令性任务 100 35.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为 80 分)1OO 36.护理技术操作合格率(合格标准为 80 分)100 37.基础护理合格率(合格标准为 9
21、0 分)100 38.特护、一级护理合格率(合格标准 80 分)90%39.护理文件书写合格率(合格标准为80 分)95(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)40.开展整体护理病房数 2041.急救物品完好率 100 42.常规器械消毒灭菌合格率100 43.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率 100 44.年褥疮发生次数 0(特殊情况例外)45.成分输血使用率 70计算公式：文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-006 页码6-3 年度各种成分血使用量(袋)/年度各种成分血使用量(袋)+年度血使用量（袋）100%46.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制
22、标准47.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准48.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准49.法定报告传染病漏报率0 50.医疗责任事故发生次数0 二、二级医院“统计指标”及标准值1.入院诊断与出院诊断符合率 95 2.手术前后诊断符合率 90 3.X 光检查阳性率 504.X 光摄片甲片率 405.尸检率10(新生儿尸检除外)6.临床化学室间质评全年平均及格(VIS 150)7.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数 DI2)8.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上9.细菌室间质评全年鉴定正确率 8010.急诊危重病人抢救成功率 8011.病房危重病人抢救成功
23、率 8412.无菌手术切口甲级愈合率 9713.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平14.住院产妇死亡率 0.0215.活产新生儿死亡率 0.5文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-006 页码6-4 16.麻醉死亡率0.02 17.门诊处方合格率 9518.门诊病历书写格式合格率 9019.甲级病案率90，无丙级病案20.陪护率8(不包括爱婴医院产科病房)22.一人一针一管一用一灭菌执行率100 22.住院病人治疗饮食就餐率100 23.住院病人就餐率 8024.医院感染率825.医院感染漏报率 2026.无菌手术切口感染率 0.5
24、27.病床使用率适宜范围 859028.平均住院日16 天29.病床周转次数20 次年30.医疗设备、仪器完好率 8031.完成指令性任务 100 32.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为 80 分)100 33.护理技术操作合格率(合格标准为 85 分)100 34.基础护理合格率(合格标准为 85)100 35.特护、一级护理合格率(合格标准为 80 分)8536.护理文件书写合格率(合格标准为80 分)90(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)37.开展整体护理病房数 1038.急救物品完好率 100 39.常规器械消毒灭菌合格率100 文件名门诊服务质量管理和检控制度电
25、子文件编码YYZL-01-006 页码6-5 40.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率 100 41.年褥疮发生次数 0(特殊情况例外)42.成分输血使用率 50计算公式：式年度各种成分血使用量(袋)/年度各种成分血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)100%43.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准44.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准45.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准46.法定报告传染病漏报率0 47.医疗责任事故发生次数0 三、一级医院“统计指标”及标准值1.入院诊断与出院诊断符合率 85 2.手术前后诊断符合率 90 3.医院感染率74.无
26、菌手术切口感染率 15.一人一针一管一用一灭菌执行率100 6.常规器械消毒灭菌合格率100 7.年褥疮发生次数 0 8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率 1009.病床使用率60 10.年病床周转次数 32 次11.平均住院日6 天12.门诊处方合格率 9513.门诊病历书写格式合格率 90文件名门诊服务质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-006 页码6-6 14.住院病历书写格式合格率 9515.X 光摄片甲片率3016.医疗仪器设备完好率 8017.特殊诊断设备检查阳性率 20(主要指 B 超)18.0-7 岁儿童建卡率 10019.四苗接种率9020.新生儿乙肝疫苗接种率
27、100 21.围产儿死亡率1022.产前检查率9523.产后访视率8024.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为 80 分)合格率 100 25.护理技术操作合格率(合格标准为 80 分)100 26.基础护理合格率(合格标准为 80 分)100 27.一级护理合格率(合格标准 80 分)8028.护理文件书写合格率(合格标准为80 分)85(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)29.急救物品完好率 100 30.法定报告传染病漏报率0 31.医疗责任事故发生次数0 文件名医疗质量检查考核管理制度电子文件编码YYZL-01-007 页码19-1 一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考
28、核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组组成：组长：副组长：、成员：、。检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动
29、情况。3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定文件名医疗质量检查考核管理制度电子文件编码YYZL-01-007 页码19-2 相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。(2)奖惩办法依据医院效益工资考核分配办法。(3)凡发生医疗差错、事故者，按基本医疗管理制度、国务院发布的医疗事故处理办法及卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明中的有关规定，另行处理。院内则按医疗纠纷接受与处理程序中处理方式进行。附表 1：门诊部医疗质量考核评评分表科别：检查日期：年月日序号质量项目指标分值得分扣分理由无责任事故合
30、计评分标准：检查人：附表 2：门诊部医疗质量考核评分表科别：门诊部检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1门诊与出院诊断符合率 90。5 2门诊病历书写合格率 90。15 3门诊处方书写合格率 95。15 4各种申请单合格率 90。10 5传染病漏报率为0。5 6严格执行首诊医师负责制。10 7不无故推诿患者。5 8严格用药，无大处方、人情方。5 9三基及技术操作考核合格率100(80 分以上为合格)。5 10做好门诊日志的登记工作。10 11科内病历处方质控。12医疗差错和事故登记、上报为100。5 13无责任事故。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率
31、计分。3.第 12 项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 3：急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1门诊与出院诊断符合率 90。5 2急诊病历书写合格率 90。10 3急诊处方书写合格率 95。10 4留观病历甲级率 90。10 5，急诊危重患者抢救成功率 80。5 6各种申请早合格率 90。5 7传染病漏报率为0。5 8急救药品器材配备完善、仪器完好率100。5 9死亡病历讨论 100(死后 1 周内)。5 10严格执行首诊医师负责制。5 11严格用药，无大处方、人情方。5 12三基及技术操作考核合格率100(80 分以
32、上为合格)。5 13做好急诊日志的登记工作。5 14科内病历处方质控。5 15医疗差错和事故登记、上报率100。5 16无责任事故。5 17观察室查房制度健全。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 4：内儿科医疗质量考核评分表科别：内儿科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1病床使用率 50。5 2平均住院日 7 天。5 3病房三日确诊率 90。5 4出入院诊断符合率 90。10 5危重患者抢救成功率 84。10 6院内感染率 8。5 7单病种治愈好转率 平均值(省同级均值
33、)。5 8单病种病死率 60。5 2平均住院日 12 天。5 3危重患者抢救成功率 84。5 4病房三日确诊率 90。5 5出入院诊断符合率 95。5 6手术前后诊断符合率 90。5 7死亡病历 100 讨论(死后 1 周内)。5 8院内感染率 8。5 9住院病案甲级率 90(无丙级病历)。5 10各种申请早合格率90。5 11无菌手术切口感染率 05。5 12无菌手术切口甲级愈合率 97。5 13三级医师查房制度健全并坚持执行。5 14单病种治愈好转率 平均值(省同级均值)。5 15单病种病死率 70。5 2平均住院日 25 天。5 3危重患者抢救成功率 84。5 4病房三日确诊率 90。5
34、 5出入院诊断符合率 95。5 6手术前后诊断符合率 90。5 7死亡病历 100 讨论(死后 1 周内)。5 8院内感染率 3。5 9住院病案甲级率 90(无丙级病历)。5 10各种申请早合格率90。5 11无菌手术切口感染率 05。5 12无菌手术切口甲级愈合率 97。5 13三级医师查房制度健全并坚持执行。5 14单病种治愈好转率 平均值(省同级均值)。5 15单病种病死率 70。5 2平均住院日 25 天。5 3危重患者抢救成功率 84。5 4病房三日确诊率 90。5 5出入院诊断符合卒 95。5 6手术前后诊断符合率 90。5 7死亡病历 100 讨论(死后 1 周内)。5 8院内感
35、染率 8。5 9住院病案甲级率 90(无丙级病历)。5 10各种申请单合格率90。5 11无菌手术切口感染率 05。5 12无菌手术切口甲级愈合率 97。5 13三级医师查房制度健全并坚持执行。5 14单病种治愈好转率 平均值(省同级均值)。5 15单病种病死率 80。5 2危重患者抢救成功率 84。5 3出入院诊断符合率 95。5 4手术前后诊断符合率 90。5 5病房三日确诊率 90。5 6三级医师查房制度健全并坚持执行。5 7无菌手术切口感染率 05。5 8无菌手术切口甲级愈合率 97。5 9住院产妇死亡率 002。5 10活产新生儿死亡卒 05。5 11住院病案甲级率 90(无丙级病历
36、)。5 12各种申请单合格率90。5 13院内感染率 8。5 14单病种治愈好转率 平均值(省同级均值)。5 15单病种病死率 平均值(省同级均值)。5 16科内病历质控。5 17传染病登记漏报率0。5 18三基及技术操作考核合格率100(印分以上为合格)。5 19医疗差错、事故登记、上报率为100。5 20无责任事故。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 9：手术室医疗质量考核评分表科别：手术室检查日期：年月日质量项目指标分值扣分理由得分1择期手术访视率100，并做好记录。8 2
37、麻醉前，做好各种药品和器械准备。6 3术中坚守岗位，观察病情，作好记录。8 4麻醉记录填写规范、整洁。8 5术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项。8 6进行术后随访，遇有并发症，协同处理。7 7术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补充麻醉药品。5 8执行各项规章制度和技术操作规程。5 9协助抢救各危重患者。7 10麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工作。6 11麻醉死亡率 002。6 12三基及技术操作考核合格率100(80 分以上为合格)。5 13医疗差错和事故登记、上报率为100。5 14无责任事故。5 15手术室各种麻醉、抢救设备完好率100。5 1
38、6各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。6 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 10：检验科医疗质量考核评分表科别：检验科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1标本采集、保管规范。6 2试剂、量具、仪器准确。8 3室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。9 4参加省市间质量评定。6 5各项检验分类登记齐全。8 6检验报告单书写认真、规范、清楚。10 7各项检验结果回报及时(急诊报告30 分针)。10 8三基及技术操作考核合格率100(80 分以上为合格)。8 9医疗差
39、错和事故登记、上报率为100。5 10无责任事故。5 11消毒隔离制度健全。5 12做好血库管理，保证血液质量。10 13仪器完好率 100。5 14无拖延检查或推诿患者。6 检查人：评分标准：1.不达标准项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第 8 项在本考核年月日度第四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。附表 11：放射科医疗质量考核评分表科别：放射科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1甲级片率40。8 2丙级片率 10。8 3废片率3。8 4用废片报告率为0。5 5X 光检查阳性率 30。8 6CT 检查阳性率30。8 7集体阅片制度健全。5 8报告单书写规范、清楚，报
40、告者签名规范。5 9图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。5 10各项检查结果回报及时(急诊报告30 分钟)。5 11各种检查登记齐全。5 12X 光片保管借阅制度健全。5 13三基及技术操作考核合格率100(80 分以上为合格)。5 14医疗差错和事故登记、上报率为100。5 15无责任事故。5 16仪器完好率 100。5 17无拖延检查或推诿患者。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 12：电图室医疗质量考核评分表科别：B 超、心电图室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理
41、由1图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。5 2图像清晰，伪差不影响诊断。10 3报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。10 4图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。10 5各项检查结果回报及时(急诊报告30 分钟)。10 6各种检查登记齐全。10 7三基及技术操作考核合格率100(80 分以上为合格)。10 8医疗差错和事故登记、上报率为100。10 9无责任事故。10 10仪器完好率 100。10 11无拖延检查或推诿患者。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 13：药剂科医疗质
42、量考核评分表科别：药剂科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1无过期失效药品。8 2无发霉、变质药品。8 3无假、劣药品。8 4中西药进药合格率100。8 5中西药存药合格率100。8 6药品购进、调出登记账目清楚。8 7药品标签整洁、清楚、规范化。8 8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。8 9药品库存量不超过上月使用量的总和。8 10药品报废率 03。8 11考试合格率 100(80 分以上为合格)。5 12医疗差错和事故登记、上报率为100。5 13无责任事故。5 14做好新药介绍。5 检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第1
43、1项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表 14：药剂科医疗质量考核评分表项目内容标准分扣分标准首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后 24 小时内完成(要求记到时、分)。5 1缺、漏一项扣 01 分，3项以上扣 2 分；2 入院病历超过 24 小时未完成扣 3 分；3患者出院或死亡后病历超过 48 小时未完成扣 05 分；4签名潦苹难认每处扣05 分，修改超过 6 个字以上扣2 分。主诉简明扼要不超过 20 个字体现出：症状+(部位)+时间。5 1不能导出第一诊断扣2 分；2症状(体征)、时间缺一项扣能导出第一诊断。1 分；3以诊断代替主诉扣2 分。病
44、史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。25 1现病史描述主要症状不明确扣 5 分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣 2 分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2 分；2四史缺一项扣 2 分，不详细扣 1 分。体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。15 1漏一项扣 05 分，表格式病历缺漏一项扣01 分，3项以上扣 2 分；2遗漏一个系统或一个阳性体征各扣 1 分；3遗漏专科、重点检查扣2 分，遗漏与诊断有关的阳性
45、体征扣 5 分；4项目混乱、错误、影响诊断治疗扣 5 分。(续)项目内容标准分扣分标准诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。5 1主要诊断错误或非技术条件延误扣 3 分，诊断不确切、依据不充分扣2 分；2主次颠倒扣 1 分(按病案书写要求)；3应有而无最后诊断或修正诊断扣 2 分，3 天内无主治以上医师查房签名扣1 分。治疗合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱，术后、产后、转科、重整医嘱应按我院5 1无诊疗(或手术)计划扣 3 分，不全扣 05 分；2治疗原则性错误扣3 分；3用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、医疗文件书
46、写规范第三章的要求书写。护理等级、治疗饮食者扣1 分，医嘱不签全名扣1 分，取消医嘱无签名扣2 分。病程记录病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每12 天记一次，慢性患者每周记 23 次，疑难、危重病例应有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。15 1首记不符合要求扣2 分，内容不完整扣 1 分；2不按规定和要求记录，每天扣 1 分；3不能体现三级医师查房制度扣 3 分，记录上级医师意见过简扣 1 分；4。缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录各扣 2 分；5专用术语不
47、规范，有错别字外丈拼缩写不准确各扣0 5分。(续)项目内容标准分扣分标准其它记录应有的各项记录齐全。10 1手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣 25 分；2应有而无的记录扣2 分，不按要求书写扣 1 分；3住院期间或死亡患者缺门诊病历扣 1 分，缺死亡讨论记录扣 2 分；4缺必要的辅助检查每项扣05 分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣05 分；5病案总体欠整洁扣2 分。护理文件体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。15 1.护理记录不全、不及时各扣1分；2.
48、体温表缺一项扣 0.5分，不整洁扣 1分；3.应有而无过敏试验记录扣2分；4.医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1 分。说明：一、总分为 100 分，总分在 90 分以上为甲级病历，7589 分为乙级病历，74 分以下为丙级病历。二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。附表 15：外三科医疗质量考核评分表序号标准要求评价标准1项目填写齐全：患者姓名，年龄填岁数，地址应详细，儿科患者应写明足岁、月、性别、科别、处方日期、病历号、医师签名、药价。缺一项
49、为不合格处方。2 书写清楚：用蓝、黑墨水书写，使用中文、拉丁丈，字迹清晰，处方内容不得涂改，必须修正者，应由医师签名，急症用药须在处缺一项或不符方右上角注明“急”字，自费药品、外购药品等应在处方中注明“自费”、“外购”等字样，无处方权的进修医师(士)及实习医师处方必须经上级医师签名。合要求一项即为不合格处方。3 数量、剂量符合规定：药品名称按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量及数量一律用阿拉伯字码并注明单位，剂型加以说明(如粉剂、胶囊、注射液或软膏等)，药品用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用、口服、每次剂量及每日用药次数。一项不符合要求或缺一项为不合格处方。4 处方期限：一
50、般处方取3 天药量，慢性药可以取7天药量或适当增加到2 周药量，麻醉药应用麻醉专用处方，并由有麻醉处方权的医师签名，成瘾药不得连用 7 天以上。一项不符合要求或缺一项为不合格处方。文件名放射科工作管理制度电子文件编码YYZL-01-008 页码13-1 一、目的规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。二、适用范围全体放射科工作人员。三、职责1.放射科主任职责(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。(4)定期主持集体阅片，审